SBBK PENERIMAAN PMT BUMIL KEK GAKIN

TAHUN : .......

D AN A : ........................

PUSKESMAS : WONOTORTO

NO JENIS PMT JUMLAH KETERANGAN TT

PENERIMA

Nama Bumil : .

Suami : .

Desa : .

Bidan : .

Mengetahui Pelaksana Gizi,

Kepala Puskesmas

Dr. SUHARDI HW SUDRAJAD H

NIP. 19580605 1987121 001 NIP. 19661217 198811 1 001
 SBBK ( PENERIMAAN PMT PEMULIHAN )

ANAK Gizi : .
TAHUN : 20 .
D AN A : .................................

NO JENIS PMT JUMLAH KETERANGAN T T PENERIMA

Nama anak : .

Ortu : .

Desa : .

Bidan : .

Mengetahui Pelaksana Gizi,

Kepala Puskesmas

Dr. SUHARDI HW SUDRAJAD H

NIP. 19580605 1987121 001 NIP. 19661217 198811 1001

SBBK ( PENERIMAAN PMT PEMULIHAN )

 ANAK : Gizi Buruk.
TH 201.
D AN A : .................................

NO JENIS PMT JUMLAH KETERANGAN T T PENERIMA

Nama anak : .

Ortu : .

Desa : .

Bidan : .

Mengetahui Pelaksana Gizi,

Kepala Puskesmas

Dr. SUHARDI HW SUDRAJAD H

NIP. 19580605 1987121 001 NIP. 19661217 198811 1001
 SBBK PENERIMAAN BUKU KADER
TH. 2013
PUSKESMAS KADEMANGAN

NO POLINDES / PUSTU JUMLAH JUMLAH TANDA

POSYANDU BUKU TANGAN
1 KADEMANGAN
2 REJOWINANGUN
3 PLOSOREJO
4 DARUNGAN
5 JIMBE
6 PLUMPUNGREJO
7 SUMBERJATI
8 DAWUHAN
9 MIDODAREN
10 SURUHWADANG
11 BENDOSARI
12 KEBONSARI
13 MARON
14 PAKISAJI
15 SUMBERJO
16 PANGGUNGDUWET

Mengetahui Pelaksana Gizi,

Kepala Puskesmas

Dr. SUHARDI HW SUDRAJAD H

NIP. 19580605 1987121 001 NIP. 19661217 198811 1 001
SBBK ( PENERIMAAN PAKET MODISCO )
UNTUK DEMO ( PENYULUHAN MAKANAN BERGIZI )
TH. 201

NO JENIS PMT JUMLAH KETERANGAN TT

PENERIMA

1 Susu Skim 1 Kg

2 Gula Pasir 1 kg

3 Margarine 200 gr 1 saset

 Desa : .

Bidan : .

Mengetahui Pelaksana Gizi,

Kepala Puskesmas

Dr. SUHARDI HW SUDRAJAD H

NIP. 19580605 1987121 001 NIP. 19661217 198811 1 001

SBBK ( PENERIMAAN PMT PEMULIHAN )

ANAK 6 24 BL GAKIN
TH 2013

NO JENIS PMT JUMLAH KETERANGAN TT

PENERIMA

1 Susu SGM 400 gr 5 ktk

2 Gula Pasir 1 kg

3 Margarine 200 gr 2 saset

4 Kacang hijau 2 Kg

5 Beras Merah 2 Kg

6 Susu SGM 150 gr 1 ktk

Nama anak : .

Ortu : .
 Desa : .

Bidan : .

Mengetahui Pelaksana Gizi,

Kepala Puskesmas

Dr. SUHARDI HW SUDRAJAD H

NIP. 19580605 1987121 001 NIP. 19661217 198811 1 001

SBBK ( PENERIMAAN PMT PEMULIHAN )

ANAK 6 24 BL GAKIN
TH 2013

NO JENIS PMT JUMLAH KETERANGAN TT

PENERIMA

1 Susu SGM 400 gr 5 ktk

2 Gula Pasir 1 kg

3 Margarine 200 gr 2 saset

4 Kacang hijau 2 Kg

5 Beras Merah 2 Kg

6 Susu SGM 150 gr 1 ktk

Nama anak : .

Ortu : .

Desa : .
 Bidan : .

Mengetahui Pelaksana Gizi,

Kepala Puskesmas

Dr. SUHARDI HW SUDRAJAD H

NIP. 19580605 1987121 001 NIP. 19661217 198811 1 001

SBBK PENERIMAAN PMT BUMIL KEK GAKIN

TH 2013

NO JENIS PMT JUMLAH KETERANGAN TT

PENERIMA

1 Susu Lactamil 400 10 ktk

gr

2 Gula Pasir 2 kg

3 Telur 3 Kg

4 Kacang hijau 4 Kg

5 Beras Merah 1 Kg

Nama Bumil : .

Ortu : .

Desa : .

Bidan : .
 Mengetahui Pelaksana Gizi,
Kepala Puskesmas

Dr. SUHARDI HW SUDRAJAD H

NIP. 19580605 1987121 001 NIP. 19661217 198811 1 001

SBBK ( PENERIMAAN PMT PEMULIHAN )

ANAK : Gizi Buruk.

TH 2013.

NO JENIS PMT JUMLAH KETERANGAN T T PENERIMA

1 Susu SGM 400 gr 36 Ktk

2 Kacang Hijau 3 Kg

3 Telur Ayam 3 Kg

4 Beras Merah 6 Kg

5 Margarine 200 gr 5 Saset

Nama anak : .

Ortu : .

Desa : .

Bidan : .
 Mengetahui Pelaksana Gizi,
Kepala Puskesmas

Dr. SUHARDI HW SUDRAJAD H

NIP. 19580605 1987121 001 NIP. 19661217 198811 1001

SBBK ( PENERIMAAN PMT PEMULIHAN )

ANAK : GIZI BURUK

TAHUN : 2015

PUSKESMAS KADEMANGAN

NO JENIS PMT JUMLAH KETERANGAN T T PENERIMA

1 ENTRAKIT 60 KT

Nama anak : M FATHIRUL

Ortu : KHABIB / MEYSIN

Desa : PLOSOREJO

Bidan : NINING S . AMd Keb

Kademangan, Tgl

Mengetahui Pelaksana Gizi,

Kepala Puskesmas Kademangan,

Dr. SUHARDI HW SUDRAJAD H

NIP. 19580605 1987121 001 NIP. 19661217 198811 1001

SBBK ( PENERIMAAN PMT PEMULIHAN )

ANAK : .

TAHUN : 201.

PUSKESMAS KADEMANGAN
NO JENIS PMT JUMLAH KETERANGAN T T PENERIMA

Nama anak : .

Ortu : .

Desa : .

Bidan : .

Kademangan, Tgl..

Mengetahui Pelaksana Gizi,

Kepala Puskesmas Kademangan,
 Dr. SUHARDI HW SUDRAJAD H
NIP. 19580605 1987121 001 NIP. 19661217 198811 1001

SBBK ( PENERIMAAN BUKU KADER )

ANAK : Gizi Buruk.

TH 201.

NO JENIS PMT JUMLAH KETERANGAN T T PENERIMA

5
Nama anak : .

Ortu : .

Desa : .

Bidan : .

Mengetahui Pelaksana Gizi,

Kepala Puskesmas

Dr. SUHARDI HW SUDRAJAD H

NIP. 19580605 1987121 001 NIP. 19661217 198811 1001
 SBBK ( PENERIMAAN PMT PEMULIHAN )

ANAK : Gizi Buruk.

TH 2013.

NO JENIS PMT JUMLAH KETERANGAN TT

PENERIMA

1 Susu SGM BBLR 16 Ktk

2 Kacang Hijau 3 Kg

3 Telur Ayam 3 Kg

4 Beras Merah 6 Kg

5 Margarine 200 gr 5 Saset

Nama anak : .

Ortu : .

Desa : .

Bidan : .

Mengetahui Pelaksana Gizi,

Kepala Puskesmas

Dr. SUHARDI HW SUDRAJAD H

NIP. 19580605 1987121 001 NIP. 19661217 198811 1001
 SBBK ( PENERIMAAN PMT PEMULIHAN )

BUML KEK : .
TH .

NO JENIS PMT JUMLAH KETERANGAN TT

PENERIMA

1 Susu Lactamil

2 Gula Pasir

3 Kacang Hijau

Nama Bumil : .

Desa : .

Bidan : .
 Mengetahui Pelaksana Gizi,
Kepala Puskesmas

Dr. SUHARDI HW SUDRAJAD H

NIP. 19580605 1987121 001 NIP. 19661217 198811 1001
 SBBK ( PENERIMAAN MP ASI / )
BAYI 6 12 BL GAKIN
TH. 2012

NO JENIS PMT JUMLAH KETERANGAN TT

PENERIMA

1 90

Nama anak : .

Ortu : .

Desa : .

Bidan : .

Mengetahui Pelaksana Gizi,

Kepala Puskesmas

Dr. SUHARDI HW SUDRAJAD H

NIP. 19580605 1987121 001 NIP. 19661217 198811 1 001
SBBK ( PENERIMAAN PMT PEMULIHAN ) BALITA BGM
NO JENIS PMT JUMLAH KETERANGAN TT
PENERIMA

1 Susu SGM 150 gr 4 ktk

2 Gula Pasir 1,5 kg

3 Margarine 200 gr 1 saset

4 Kacang hijau 1 Kg

5 Beras Merah 2 Kg

6. Susu Skim 1 Kg

Nama anak : .

Ortu : .

Alamat : .

Bidan : .

Tanggal, ..

Mengetahui Pelaksana Gizi,

Kepala Puskesmas

Dr. SUHARDI HW SUDRAJAD H

NIP. 19580605 1987121 001 NIP. 19661217 198811 1 001
SBBK ( PENERIMAAN PMT PEMULIHAN ) BALITA BGM

NO JENIS PMT JUMLAH KETERANGAN TT

PENERIMA

1 Susu SGM 300 gr 8 ktk

2 Gula Pasir 1,5 kg

3 Margarine 200 gr 1 saset

4 Kacang hijau 2 Kg

5 Beras Merah 1,5 Kg

Nama anak : .

Ortu : .

Desa : .

Bidan : .

Mengetahui Pelaksana Gizi,

Kepala Puskesmas

Dr. SUHARDI HW SUDRAJAD H

NIP. 19580605 1987121 001 NIP. 19661217 198811 1 001