FORMULIR KONSULTASI PRA ASESMEN

Nama Asesi : Tanggal :

Nama Asesor : Waktu :

Profesi : Tempat :

Asesor menjelaskan, mendiskusikan dan mengklarifikasi rencana asesmen yang meliputi tujuan
asesmen, bukti-bukti yang akan dikumpulkan, metode, perangkat yang terkait dengan
pelaksanaan asesmen.

Kesesuaian Bukti
Penilaian Lanjut
(Diisi oleh asesor
(Diisi oleh asesor
dengan chek list ()
Bukti Pendukung dengan chek list () Keterangan
sebagai tanda Valid,
sebagai tanda harus
Asli, Terkini,
dikengkapi)
Memadai)
STR

SIP/SIK

Ijazah Terbaru (Bila ada)

Kewenangan Klinis

Training Record

Log Book

Pelatihan :
(3 Tahun Terakhir)

Rekomendasi : Asesi
 Bukti-bukti pendukung telah sesuai dengan Nama
persyaratan sehingga dapat mengikuti tahap
pelaksanaan asesmen Tanda Tangan

Bukti-bukti pendukung belum sesuai dengan

persyaratan sehingga peserta diminta untuk Asesor
melengkapi sesuai persyaratan dan belum dapat
mengikuti tahap pelaksanaan asesmen. Nama

Tanda Tangan :

Catatan : Pelaksanaan asesmen akan dilaksanakan :

Tanggal : Jam : Tempat :

Metode :