RUMAH SAKIT KURNIA

SERANG
PERATURAN DIREKTUR
RS KURNIA SERANG

NOMOR SK/RSKS/PMKP/I/2017
TENTANG
KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT KURNIA SERANG

Menimbang :

a. Bahwa Rumah Sakit mempunyai kewajiban memberi pelayanan kesehatan

yang aman, bermutu, antidiskriminasi, dan efektif dengan mengutamakan
kepentingan pasien sesuai dengan standar pelayanan Rumah Sakit;
b. Bahwa Rumah membuat, melaksanakan, dan menjaga standar mutu pelayanan
kesehatan di Rumah Sakit sebagai acuan dalam melayani pasien;
c. Bahwa Setiap Rumah Sakit wajib menerapkan standar keselamatan pasien.
d. Bahwa dalam Upaya peningkatan mutu dan keselamatan Pasien Rumah Sakit
Kurnia Serang dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya Kebijakan Direktur
Rumah Sakit Kurnia Serang sebagai landasan bagi penyelenggaraan pelayanan
kesahatan yang bermutu tinggi dalam rangka keselamatan pasien di rumah sakit
e. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b, c dan d
perlu ditetapkan dengan Peraturan Direktur Rumah Sakit Kurnia Serang
Mengingat :

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit

2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 23 tahun 1992 tentang pokok-pokok
Kesehatan.
3. Peraturan Menteri Kesehatan 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RS
4. Keputusan menteri kesehatan No. 129/Menkes/SK II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 /Menkes/Per/III/2008 tentang Keselamatan
dan Kesehatan Kerja
6. Keputusan MENKES RI No: HK. 03.05/I/513/2011 Tentang Penetapan kelas Rumah
Sakit Kurnia Serang

RS KURNIA SERANG | Jln. Raya Cilegon Km.8 Kramatwatu Serang -

Banten 42161
Telp. 0254-232648 Fax. 0254-8235050
E-mail : info2@rskurnia.co.id
 RUMAH SAKIT KURNIA
SERANG
7. SK Dirjen Yannmed Depkes RI Nomor: YM.02.3.5.846 tentang Ijin Penyelenggaraan
Rumah Sakit Kurnia Serang

8. Surat Keputusan direktur Rumah Sakit Kurnia Serang No.

1045/MENKES/PER/XI/2016 tentang Struktur Organisasi Rumah Sakit Kurnia
Serang.

MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
Pertama : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT TENTANG KEBIJAKAN
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
KURNIA SERANG
Kedua : Kebijakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit
Kurnia Serang sebagaimana tercantum dalam Lampiran Peraturan ini.
Ketiga : Direktur Rumah sakit berpartisipasi dalam perencanaan,monitoring,dan
pengawasan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Keempat : Pemilik Rumah sakit Bertanggung jawab penuh terhadap mutu dan
keselamatan pasien

Ke lima : Pelaksanaan Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Rumah Sakit Kurnia Serang dilaksanakan oleh Komite Mutu dan
Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit Kurnia Serang.

Keenam : Keputusan ini berlaku selam dua tahun sejak tanggal ditetapkannya, di
evaluasi setiap tahun dan apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya

Ditetapkan di Serang

RS KURNIA SERANG | Jln. Raya Cilegon Km.8 Kramatwatu Serang -

Banten 42161
Telp. 0254-232648 Fax. 0254-8235050
E-mail : info2@rskurnia.co.id
 RUMAH SAKIT KURNIA
SERANG
Pada tanggal 25 Januari 2017
Direktur
Rumah Sakit Kurnia Serang

dr.Wahyu,Hapsari,MARS

lampiran

RS KURNIA SERANG | Jln. Raya Cilegon Km.8 Kramatwatu Serang -

Banten 42161
Telp. 0254-232648 Fax. 0254-8235050
E-mail : info2@rskurnia.co.id
 RUMAH SAKIT KURNIA
SERANG
1. peraturan direktur no RS Kurnia Serang no /2016 tentang
kebijakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah sakit Kurnia
Serang

KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT KURNIA SERANG

Kebijakan Umum

1. Program mutu dan keselamatan pasien wajib di jalankan di seluruh unit

Rumah sakit
2. Pelaksanaan indicator mutu dan pelaporan insiden wajib dilaporkan
,dianalisis ,ditidak lanjuti dan evaluasi bersama unit terkait di rumah sakit
3. Unit rumah sakit wajib menjalankan pencegahan terjadinya insiden di rumah
sakit melalui pelaporan insiden ,tindak lanjut dan solusi guna pembelajaran
supaya tidak terulang kembali
4. Unit rumah sakit wajib melaksanakan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien

Kebijakan Khusus
1. Prioiritas Pelaksanaan Peningkatan mutu dan keselamatan pasien meliputi
lima area yaitu rawat jalan,rawat inap. Instalasi gawat darurat, kamar bedah dan
Sasaran keselamatan pasien

2. Jenis indicator mutu yang dilaksanakan di rumah sakit yaitu jenis indicator mutu
pelayanan terdiri atas : Indikator Area Klinis, Indikator ,Area manajerial , Indikator
Area Sasaran Keselamatan pasien, Indikator Area Sasaran dan Indikator JCI
library of measure
3. Pelaksanan Indikator mutu meliputi : penyusunan, Jenis indikator , Kamus
Profil Indikator., Sosialisasi indikator, Trial indikator, Implementasi indikator mutu,
Validasi., Pencatatan dan pelaporan Analisis data., Rapat pimpinan,

RS KURNIA SERANG | Jln. Raya Cilegon Km.8 Kramatwatu Serang -

Banten 42161
Telp. 0254-232648 Fax. 0254-8235050
E-mail : info2@rskurnia.co.id
 RUMAH SAKIT KURNIA
SERANG
Benchmarking ,Publikasi data, Evaluasi dan tindak lanjut (monitoring dan evaluasi)
indikator mutu. Dan Pelaporan ke direksi dan komisaris
4. Manajemen tata Kelola Mutu dan keselamatan pasien di laksanakan oleh
komite mutu dan komite keselamatan pasien berdasarkan pedoman,penduan,kebi
jakan dan SPO mutu dan keselamatan dalam menjalankan n program mutu
dan keselamatan pasien Rumah sakit
5. Komisaris menyetujui rencana mutu dan keselamatan pasien dan secara
regular menerima dan menindaklanjutu laporan tentang pelaksanaan program
perbaikan mutu dan keselamatan pasien

6. Hasil pelaksanaan target indicator ,Apabila dalam upaya pencapaian target dari
suatu proses, program / sistem tidak sesuai yang diharapkan, rumah sakit
membuat rancangan baru dan melakukan modifikasi dari sistem dan proses
sesuai prinsip peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Rancangan proses
yang baik adalah :
a. Konsisten dengan misi dan organisasi
b. Memenuhi kebutuhan pasien, masyarakat dan staf lainnya
c. Menggunakan pedoman praktek terkini, standart pelayaan medic,
kepustakaan ilmiah, dan informasi lain berdasarkan rancangan praktek
klinik
d. Sesuai dengan peaktek bisnis yang sehat
e. Relevan dengan informasi dari manajemen resiko
f. Berdasar pengetahuan dan keterampilan yang ada di RS
g. Berdasar praktek klinik yang baik/ lebih baik/ sangat baik dari RS
h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan mutu terkait
i. Mengintegrasikan dan menggabungkan berbagai proses dan system
7. Dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit, pedoman praktek
klinik dan clinical pathway dan atau protokol klinis digunakan untuk pedoman dalam
memberikan asuhan klinik.

RS KURNIA SERANG | Jln. Raya Cilegon Km.8 Kramatwatu Serang -

Banten 42161
Telp. 0254-232648 Fax. 0254-8235050
E-mail : info2@rskurnia.co.id
 RUMAH SAKIT KURNIA
SERANG
8. Komite mutu dan keselamatan pasien RS berkolaborasi dengan petugas yang
berpengalaman, pengetahuan dan keterampilan cukup dalam mengumpulkan dan
menganalisa data-data mutu dan keselamatan pasien secara sistematik.
9. Pimpinan memberikan bantuan teknologi, sarana prasarana dan dukungan lainnya
untuk mendukung program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
10. Rumah sakit menetapkan kebijakan pelaporan insiden dari unit ke komite
keselamatan pasien Rumah Sakit Kurnia Serang dalam upaya peningkatan mutu
dan keselamatan pasien RS.
11. Rumah sakit wajib melaksanakan managemen resiko di rumah sakit
12. Rumah sakit menjalankan kegiatan 7 langkah keselamatan pasien
13. Rumah sakit melaksanakan 6 sasaran keselamatan pasien
14. Rumah sakit menjalankan estndar keselamatan pasien
15. Rumah sakit wajib seluruh tenaga yang menjalan kan pelayanan bekerja
berdasarka estndar yang yang berlaku
16. Rumah sakit membuat report incidence meliputi kejadian insiden
,KPC,KNC,KTD,KTC DAN , sentinel event dalam waktu maksimal 2x24 jam.
17. Rumah sakit bersama komite keselamatan pasien RS mengupayakan
terlaksananya Root Cause Analysis (RCA) dan Failure Mode Effect Analysis
(FMEA)
18. Rumah sakit melaksanakan monitoring dan evaluasi pelaksanan kegiatan
peningkatan mutu dan kesalamatan pasien
19. Model dari mempertahankan Peningkatan Mutu dab keselamatan pasien us
diagram 5 SIKLUS : DESIGN, MEASURE, ASSESS, IMPROVE, AND REDESIGN
20. Dukungan sistem informasi mutu dan keselamatan pasien bersifat
Confidentiality (data rekam medis sangat rahasia, harus memiliki wewenang
dengan baik) dan dalam bidang Pengumpulan data
21. Rumah sakit melaksanakan Program alokasi sumberdaya bnerupa sumberdaya
manusia dan alat teknologi support.
22. . Review dokumen tahuan /(PLAN-ANNUAL REVIEW dalam perencanaan di
review dan diperbaiki setiap tahun nya.
23. .Approval berupa peran Direktur dan governance/pemilik menyetujui dan
menandatangani panduan mutu.
24. Penyampaian informasi PMKP kepada staf disampaikan melalui media komunikasi
melalui media elektronik, IT online, koordinasi, sosialisasi secara tertulis,
pamflet/madding/banner, dll

RS KURNIA SERANG | Jln. Raya Cilegon Km.8 Kramatwatu Serang -

Banten 42161
Telp. 0254-232648 Fax. 0254-8235050
E-mail : info2@rskurnia.co.id
 RUMAH SAKIT KURNIA
SERANG
25. Monitoring dan evaluasi peningkatan mutu dan keselamatan dengan metodologi
PDSA ( plan, Do,Study dan Action )
26. Surat keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal diterbitkan dan
akan dilakukan evaluasi minimal 1 (satu) tahun sekali.
27. Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perubahan dan perbaikan, maka
akan dilakukan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di Serang
Pada tanggal 25 Januari 2017
Direktur
Rumah Sakit Kurnia Serang

dr. Wahyu Hapsari, MARS

RS KURNIA SERANG | Jln. Raya Cilegon Km.8 Kramatwatu Serang -

Banten 42161
Telp. 0254-232648 Fax. 0254-8235050
E-mail : info2@rskurnia.co.id