CHECKLIST PENILAIAN

KETRAMPILAN KOMUNIKASI

Nama : ................................ Nama Penguji : .........................................

Mahasiswa .......
NIM : ................................ Tandatangan : .........................................
.......

No Aspek Ketrampilan yang Dinilai Skor Bobo Jumlah

0 1 2 t
Nilai
MEMBUKA WAWANCARA
1 Menyapa pasien 1
2 Memperkenalkan diri pada pasien 1
3 Menunjukkan sikap hormat dan respek pada pasien 1
4 Memberikan situasi yang nyaman pada pasien 1
5 Mengidentifikasi dan mengkonfirmasi 1
permasalahan pasien
6 Menegosiasikan agenda konsultasi 1
MEMBANGUN SAMBUNG RASA
7 Menjaga kontak mata dengan pasien 2
8 Menunjukkan tingkah laku (nonverbal) yang sesuai 2
9 Bila melakukan kegiatan lain (misal melihat 2
catatan atau menulis) tidak sampai mengganggu
proses wawancara dengan pasien
10 Tidak menghakimi 1
11 Bisa menjaga emosi 1
12 Memberi empati dan dukungan pada pasien 1
13 Menjaga harga diri dan rahasia pasien 1
14 Tidak tampak terburu-buru 2
15 Tampak percaya diri (expert) 2
MENGGALI INFORMASI TENTANG RIWAYAT PASIEN
16 Menanyakan identitas pasien 1
17 Menanyakan keluhan utama 1
18 Menanyakan lokasi sakit 1
19 Menanyakan onset dan kronologis 1
20 Menanyakan kualitas keluhan 1
21 Penggunaan bahasa yang mudah dipahami pasien 1
22 Menggunakan pertanyaan terbuka secara tepat 1
23 Menggunakan pertanyaan tertutup secara tepat 1
MENSTRUKTUR WAWANCARA
24 Menggunakan screening, negosiasi, agenda 3
setting, signposting dengan tepat
25 Menjalankan wawancara dengan urutan yang logis/ 2
tepat
26 Mengatur alokasi waktu 1
MENUTUP WAWANCARA
27 Menanyakan pada pasien apakah ada yang 1
terlewat
28 Menutup wawancara dengan membuat suatu 1
ringkasan (end summary)
29 Membuat kesepakatan dengan pasien 1
PENILAIAN ASPEK PROFESIONALISME 0 1 2 3 4
JUMLAH SKOR

Penjelasan :
0 tidak dilakukan mahasiswa
1 dilakukan, tapi belum sempurna
2 dilakukan dengan sempurna, atau bila aspek tersebut tidak dilakukan mahasiswa
karena situasi yang tidak memungkinkan (tidak diperlukan dalam skenario yang
sedang dilaksanakan)

Nilai Mahasiswa : Skor Total x 100% = ...........................

78

Penilaian kemampuan umum menyeluruh selama mendemonstrasikan

tindakan
 (beri tanda pada kolom yang tersedia)
BORDERLINE (ragu-
TIDAK LULUS LULUS
ragu)

CHECKLIST PENILAIAN
KETERAMPILAN PEMERIKSAAN TANDA VITAL

Nama : Nama Penguji : .

Mahasiswa

NIM : Tandatangan : .

.

SKOR
No Aspek Keterampilan yang Dinilai
0 1 2
1 Menjelaskan tujuan dan prosedur pemeriksaan pada pasien
2 Mencuci tangan sebelum melakukan pemeriksaan
MENGUKUR TEKANAN DARAH
3 Menyiapkan pasien dalam posisi duduk atau tidur telentang,
pemeriksa berada di samping kanan pasien
4 Mempersiapkan tensimeter dan memasang manset pada lengan
atas pasien
5 Meraba nadi arteri brachialis dan memompa tensimeter sampai
tidak teraba denyutan
6 Menaikkan tekanan tensimeter 30 mmHg di atasnya, dan
melonggarkan cuff sampai teraba denyutan arteri brachialis
(tekanan sistolik palpatoir)
7 Mengosongkan udara pada manset sampai tekanan 0
8 Memasang membran stetoskop pada fossa cubiti dan memompa
bladder sampai tekanan sistolik palpatoir ditambah 30 mmHg
9 Melonggarkan kunci pompa perlahan-lahan dan menentukan
tekanan sistolik dan diastolik
10 Melepas manset dan memberitahukan hasil pemeriksaan tekanan
darah pada penderita
PEMERIKSAAN NADI
11 Meraba arteri radialis dengan cara meletakkan 2 jari (jari telunjuk
dan jari tengah) atau 3 jari ((jari telunjuk, jari tengah dan jari
manis) pada pulsasi radial dan sedikit ditekan
12 Menilai frekuensi, irama dan pengisian arteri/nadi pada kedua
pergelangan tangan kanan dan kiri
PEMERIKSAAN FREKUENSI PERNAFASAN
13 Menyiapkan pasien dalam posisi duduk atau tidur telentang
14 Melakukan pemeriksaan pernafasan dengan inspeksi dinding dada
atau palpasi atau auskultasi
15 Menilai frekuensi pernafasan per menit dan irama pernafasan
PEMERIKSAAN SUHU
16 Mempersiapkan termometer dan mengecek apakah air raksa
menunjukkan angka dibawah 350C
17 Memasang termometer pada aksila, rektal atau oral (sesuai
skenario)
18 Memasang termometer pada tempat tersebut selama kurang lebih
3-5 menit
19 Membaca hasil, interpretasi dan memberitahukan hasil
pemeriksaan suhu pada penderita
20 Mencuci tangan setelah pemeriksaan selesai
PENILAIAN ASPEK PROFESIONALISME 0 1 2 3 4
SKOR TOTAL
Penjelasan :
0 Tidak dilakukan mahasiswa
1 Dilakukan, tapi belum sempurna
2 Dilakukan dengan sempurna, atau bila aspek tersebut tidak dilakukan mahasiswa
karena situasi yang tidak memungkinkan (tidak diperlukan dalam skenario yang
sedang dilaksanakan).

Nilai Mahasiswa : Skor Total x 100% =

44
Penilaian kemampuan umum menyeluruh selama mendemonstrasikan
tindakan
(beri tanda pada kolom yang tersedia) :
BORDERLINE
TIDAK LULUS LULUS
(Ragu-ragu)
CHECKLIST PENILAIAN KETERAMPILAN
DASAR-DASAR PEMERIKSAAN FISIK (Thoraks)

Nama : Nama Penguji : .

Mahasiswa

NIM : Tandatangan : .

.

Skor
No Aspek keterampilan yang dinilai
0 1 2
Persiapan
1 Melakukan wawancara untuk menenangkan pasien
secara psikologis
2 Menerangkan kepada pasien pemeriksaan yang
akan dilakukan
3 Mencuci tangan sebelum pemeriksaan
General Survey dan Inspeksi Sistem
4 Menilai kesan umum (status kesadaran, tanda
distress, ekspresi wajah)
5 Menilai status gizi
6 Menilai suara dan cara berbicara pasien
7 Interpretasi data yang didapat saat berjabat tangan
8 Menilai status mental dan cara merawat diri
9 Menilai habitus (bangunan tubuh)
10 Menilai postur tubuh/ sikap tubuh
11 Menilai gerak tubuh/ body movement
12 Menilai cara berjalan (gait)
13 Menilai abnormalitas warna permukaan tubuh yang
terlihat
14 Menilai abnormalitas bau (badan, nafas, mulut) yang
tercium
15 Melakukan inspeksi sistem (terkait keluhan)
Palpasi
16 Melakukan palpasi dangkal
17 Melakukan palpasi untuk menilai fremitus
18 Melakukan palpasi untuk menilai iktus kordis
Perkusi
19 Mengidentifikasi suara sonor
20 Mengidentifikasi suara redup
Auskultasi
21 Mengidentifikasi suara nafas vesikuler
22 Mengidentifikasi suara nafas bronkhial
23 Mengidentifikasi suara dasar jantung
24 Mencuci tangan setelah pemeriksaan selesai
Penilaian Aspek Profesionalisme 0 1 2 3 4
Jumlah Skor

Penjelasan :
0 Tidak dilakukan mahasiswa
1 Dilakukan, tapi belum sempurna
2 Dilakukan dengan sempurna, atau bila aspek tersebut tidak dilakukan mahasiswa
karena situasi yang tidak memungkinkan (tidak diperlukan dalam skenario yang
sedang dilaksanakan).

Nilai Mahasiswa : Skor Total x 100% =

52
Penilaian kemampuan umum menyeluruh selama mendemonstrasikan tindakan
(beri tanda pada kolom yang tersedia) :

BORDERLINE
TIDAK LULUS LULUS
(Ragu-ragu)

CHECKLIST PENILAIAN KETERAMPILAN

DASAR-DASAR PEMERIKSAAN FISIK (ABDOMEN)

Nama : Nama Penguji : .

Mahasiswa

NIM : Tandatangan : .

.

Skor
No Aspek keterampilan yang dinilai
0 1 2
Persiapan
1 Melakukan wawancara untuk menenangkan pasien
secara psikologis
2 Menerangkan kepada pasien pemeriksaan yang
akan dilakukan
3 Mencuci tangan sebelum pemeriksaan
General Survey dan Inspeksi Sistem
4 Menilai kesan umum (status kesadaran, tanda
distress, ekspresi wajah)
5 Menilai status gizi
6 Menilai suara dan cara berbicara pasien
7 Interpretasi data yang didapat saat berjabat tangan
8 Menilai status mental dan cara merawat diri
9 Menilai habitus (bangunan tubuh)
10 Menilai postur tubuh/ sikap tubuh
11 Menilai gerak tubuh/ body movement
12 Menilai cara berjalan (gait)
13 Menilai abnormalitas warna permukaan tubuh yang
terlihat
14 Menilai abnormalitas bau (badan, nafas, mulut) yang
tercium
15 Melakukan inspeksi sistem (terkait keluhan)
Palpasi
16 Melakukan palpasi dangkal dengan benar
17 Melakukan deep slipping palpation dengan benar
18 Melakukan palpasi bimanual secara benar
19 Melakukan deep press palpation secara benar
Perkusi
20 Mengidentifikasi suara redup
21 Mengidentifikasi suara pekak
22 Mengidentifikasi suara timpani
Auskultasi
23 Mengidentifikasi suara bising usus
24 Mencuci tangan setelah pemeriksaan selesai
Penilaian Aspek Profesionalisme 0 1 2 3 4
Jumlah Skor

Penjelasan :
0 Tidak dilakukan mahasiswa
1 Dilakukan, tapi belum sempurna
2 Dilakukan dengan sempurna, atau bila aspek tersebut tidak dilakukan mahasiswa
karena situasi yang tidak memungkinkan (tidak diperlukan dalam skenario yang
sedang dilaksanakan).
 Nilai Mahasiswa : Skor Total x 100% =
52

Penilaian kemampuan umum menyeluruh selama mendemonstrasikan tindakan

(beri tanda pada kolom yang tersedia) :

BORDERLINE
TIDAK LULUS LULUS
(Ragu-ragu)

CHECKLIST PENILAIAN
KETERAMPILAN PEMERIKSAAN ANTROPOMETRI
(Pengukuran Berat Badan dan Tinggi Badan Orang Dewasa)

Nama : Nama Penguji : .

Mahasiswa

NIM : Tandatangan : .

.

N Skor
Aspek Keterampilan yang Dinilai
o 0 1 2
1 Membangun sambung rasa
2 Menyebutkan tujuan pengukuran
3 Mempersiapkan instrumen dengan benar
4 Menyiapkan dan mengisi form antropometri
PENGUKURAN BERAT BADAN
5 Mempersiapkan probandus dengan benar (pakaian minimal/
khusus, melepas alas kaki, mengeluarkan isi kantong, posisi
berdiri atau telentang sesuai tujuan)
6 Membaca skala pada posisi yang benar
7 Mengulangi pengukuran sebanyak 3x
8 Mencatat hasil pengukuran
9 Menghitung rata-rata pengukuran
PENGUKURAN TINGGI BADAN
10 Menunjukkan posisi vertex dengan benar
11 Melakukan pengukuran tinggi badan dengan benar
12 Membaca skala pada posisi yang benar
13 Mengulangi pengukuran sebanyak 3x
14 Mencatat hasil pengukuran
15 Menghitung rata-rata pengukuran
ANALISIS INDEKS MASSA TUBUH
16 Menghitung rata-rata pengukuran
17 Melaporkan hasil penghitungan
18 Menyebutkan hasil analisis Indeks Massa Tubuh dengan benar
PENILAIAN ASPEK PROFESIONALISME 0 1 2 3 4
JUMLAH SKOR
Penjelasan :
0 Tidak dilakukan mahasiswa
1 Dilakukan, tapi belum sempurna
2 Dilakukan dengan sempurna, atau bila aspek tersebut tidak dilakukan
mahasiswa karena situasi yang tidak memungkinkan (misal tidak diperlukan
dalam skenario yang sedang dilaksanakan).
 Nilai Mahasiswa : Skor Total x 100% =
40

Penilaian kemampuan umum menyeluruh selama mendemonstrasikan

tindakan
(beri tanda pada kolom yang tersedia) :

BORDERLINE
TIDAK LULUS LULUS
(Ragu-ragu)

CHECKLIST PENILAIAN
KETERAMPILAN PENGUKURAN LINGKAR LENGAN ATAS

Nama : Nama Penguji : .

Mahasiswa

NIM : Tandatangan : .

.

Skor
No Aspek Keterampilan yang Dinilai
0 1 2
1 Melakukan sambung rasa
2 Menyebutkan tujuan pengukuran
3 Mempersiapkan instrumen dengan benar
4 Menyiapkan dan mengisi form antropometri
5 Mempersiapkan probandus dengan benar (pakaian
minimal/ khusus, posisi antropometri)
6 Menunjukkan letak acromion dan radiale dengan benar
7 Melakukan pengukuran panjang acromion-radiale dengan
benar
8 Menunjukkan/ menandai titik tengah acromion-radiale
9 Melakukan pengukuran lingkar lengan atas dengan benar
(tarikan pita ketat, tapi tidak menekan, lurus)
10 Membaca skala pada posisi yang benar
11 Mengulangi pengukuran sebanyak 3x
12 Mencatat hasil pengukuran
13 Menyimpulkan status gizi berdasar LLA menggunakan
baku rujukan dengan benar
PENILAIAN ASPEK PROFESIONALISME 0 1 2 3 4
JUMLAH SKOR

Penjelasan :
0 Tidak dilakukan mahasiswa
1 Dilakukan, tapi belum sempurna
2 Dilakukan dengan sempurna, atau bila aspek tersebut tidak dilakukan mahasiswa
karena situasi yang tidak memungkinkan (misal tidak diperlukan dalam skenario
yang sedang dilaksanakan).

Nilai Mahasiswa : Skor Total x 100% =

30

Penilaian kemampuan umum menyeluruh selama mendemonstrasikan

tindakan
(beri tanda pada kolom yang tersedia) :
 BORDERLINE
TIDAK LULUS LULUS
(Ragu-ragu)

CHECKLIST PENILAIAN
KETERAMPILAN PENGUKURAN BERAT DAN PANJANG BADAN
BAYI

Nama : Nama Penguji : .

Mahasiswa

NIM : Tandatangan : .

.

N Skor
Aspek Keterampilan yang Dinilai
o 0 1 2
1 Membangun sambung rasa
2 Menyebutkan tujuan pengukuran
3 Mempersiapkan instrumen dengan benar
4 Menyiapkan dan mengisi form antropometri
5 Mengarahkan asisten untuk membantu pengukuran
dengan benar
6 Mempersiapkan pasien dengan benar (pakaian minimal/
telanjang, melepas alas kaki)
PENGUKURAN BERAT BADAN BAYI
7 Meletakkan timbangan bayi di atas meja atau alas yang
keras dan datar
8 Melakukan kalibrasi timbangan bayi
9 Meletakkan bayi di atas alas timbangan bayi bagian
tengah
10 Melakukan pengukuran saat bayi dalam keadaan paling
tenang
11 Membaca hasil pengukuran sampai ketelitian 0.1 kg
12 Mengulangi pengukuran sebanyak 3x
13 Mencatat hasil pengukuran
14 Menghitung rata-rata pengukuran
PENGUKURAN PANJANG BADAN BAYI
15 Melakukan pengukuran panjang badan dengan benar
16 Membaca skala pada posisi yang benar
17 Mengulangi pengukuran sebanyak 3x
18 Mencatat hasil pengukuran
19 Menghitung rata-rata pengukuran
20 Menyimpulkan hasil berdasar baku rujukan dengan benar
PENILAIAN ASPEK PROFESIONALISME 0 1 2 3 4
JUMLAH SKOR

Penjelasan :
0 Tidak dilakukan mahasiswa
1 Dilakukan, tapi belum sempurna
2 Dilakukan dengan sempurna, atau bila aspek tersebut tidak dilakukan mahasiswa
 karena situasi yang tidak memungkinkan (misal tidak diperlukan dalam skenario
yang sedang dilaksanakan).

Nilai Mahasiswa : Skor Total x 100% =

44

Penilaian kemampuan umum menyeluruh selama mendemonstrasikan

tindakan
(beri tanda pada kolom yang tersedia) :

BORDERLINE
TIDAK LULUS LULUS
(Ragu-ragu)

CHECKLIST PENILAIAN
KETERAMPILAN PENGUKURAN LINGKAR PINGGANG dan
PANGGUL

Nama : Nama Penguji : .

Mahasiswa

NIM : Tandatangan : .

.

N Skor
Aspek Keterampilan yang Dinilai
o 0 1 2
1 Melakukan sambung rasa
2 Menyebutkan tujuan pengukuran
3 Mempersiapkan instrumen dengan benar
4 Menyiapkan dan mengisi form antropometri
5 Mempersiapkan probandus dengan benar (pakaian
minimal/ khusus, posisi antropometri)
PENGUKURAN LINGKAR PINGGANG
6 Menunjukkan letak bagian paling kecil antara crista iliaca
dan tulang rusuk dengan benar
7 Melakukan pengukuran lingkar pinggang dengan benar
(tarikan pita ketat, tidak menekan kulit, lurus)
8 Membaca skala pada posisi yang benar
9 Mengulangi pengukuran sebanyak 3x
10 Menghitung rata-rata pengukuran
PENGUKURAN LINGKAR PANGGUL
11 Menunjukkan letak bagian atas siphisis pubis dan bagian
maksimum pantat dengan benar
12 Melakukan pengukuran lingkar panggul dengan benar
(tarikan pita ketat, tidak menekan kulit, lurus)
13 Membaca skala pada posisi yang benar
14 Mengulangi pengukuran sebanyak 3x
15 Menghitung rata-rata pengukuran
MENGHITUNG RASIO LINGKAR PINGGANG:PANGGUL
16 Menghitung hasil pengukuran
17 Menyimpulkan hasil penghitungan (tipe ginekoid atau
android) berdasar baku rujukan dengan benar
PENILAIAN ASPEK PROFESIONALISME 0 1 2 3 4
JUMLAH SKOR

Penjelasan :
0 Tidak dilakukan mahasiswa
1 Dilakukan, tapi belum sempurna
2 Dilakukan dengan sempurna, atau bila aspek tersebut tidak dilakukan mahasiswa
karena situasi yang tidak memungkinkan (misal tidak diperlukan dalam skenario
yang sedang dilaksanakan).

Nilai Mahasiswa : Skor Total x 100% = ..

38

Penilaian kemampuan umum menyeluruh selama mendemonstrasikan

tindakan
(beri tanda pada kolom yang tersedia) :

BORDERLINE
TIDAK LULUS LULUS
(Ragu-ragu)

CHECKLIST PENILAIAN
REKAM MEDIS
Nama : Nama Penguji : .
Mahasiswa

NIM : Tandatangan : .

.
N Bobo Skor
Aspek Keterampilan yang Dinilai
o t 0 1 2
1 Mengisi RM sesuai dengan tata cara penulisan 1
a. Mengisi no RM (enam digit angka)
b. Ada nama, waktu dan ttd dokter
c. Tidak boleh diganti/dihapus
d. Keliru dicoret, dibenarkan dan diberi paraf
2 Mengisi data dasar pasien 1
a. Nama lengkap (minimal 2 suku kata, diakhir ditambah
Ny/Nn)
b. Alamat lengkap (Rt, Rw)
c. Tempat, tanggal lahir/umur
d. Status Perkawinan
e. Agama
f. Pekerjaan
g. Golongan Darah
3 Mengisi Gaya Hidup 1
a. Diet : jumlah dan jenis (TKTP/4 sehat 5 sempurna)
b. Olahraga : frekuensi dan jenis
c. Rokok : jumlah dan lama
d. Alkohol : jumlah dan lama
4 Mengisi Screening 1
a. Tensi
b. BMI
5 Mengisi riwayat keluarga (DM, Hipertensi, Asma) 1
a. Ayah
b. Ibu
6 Mengisi riwayat alergi 1
a. Obat
b. Makanan
7 Keluhan utama 1
8 Riwayat Penyakit Dahulu : 1
a. Riwayat mondok : nama penyakit dan tahun
b. Trauma atau operasi
c. DM
d. Hipertensi
9 Mengisi SOAP : 3
 a. Subjektif : lokasi, onset dan kronologis, kualitas
b. Objektif (lengkap dengan satuan) :
- Tanda Vital
- Pengukuran antropometri
c. Assesment
d. Planning
JUMLAH SKOR
Penjelasan :
0 Tidak dilakukan mahasiswa
1 Dilakukan, tapi belum sempurna
2 Dilakukan dengan sempurna, atau bila aspek tersebut tidak dilakukan mahasiswa
karena situasi yang tidak memungkinkan (misal tidak diperlukan dalam skenario
yang sedang dilaksanakan).
Nilai Mahasiswa : Skor Total x 100% = ..
22
Penilaian kemampuan umum menyeluruh selama mendemonstrasikan
tindakan
(beri tanda pada kolom yang tersedia) :
TIDAK LULUS BORDERLINE LULUS
(Ragu-ragu)
(Untuk ditempel di meja penguji)

PENJELASAN PENILAIAN ASPEK PROFESIONALISME

(untuk topik Dasar Pemeriksaan Fisik, Vital Sign dan Antropometri)

Penilaian
Aspek
0 1 2 3 4
Profesionalis
me
- Ada critical step / - Banyak prosedur - Ada prosedur - Semua prosedur - Skor 3 ditambah,
prosedur tindakan tidak dilakukan tindakan yang tidak dilakukan dengan
sangat penting yang dengan benar, tidak dilakukan atau lengkap dan benar. - Tampak percaya diri
tidak dilakukan urut atau tidak dilakukan tapi tidak dan memahami betul
sistematis sempurna atau - Memperhitungkan waktu, apa yang sedang
- Sebagian besar dilakukan secara tidak terburu-buru atau dilakukan
prosedur tidak - Terlihat terburu-buru tidak urut (terbalik- terlalu lambat. (keterampilan dan
dilakukan dengan atau sebaliknya balik). penalaran klinis baik).
benar, tidak urut atau (terlalu lambat) - Seluruh prosedur
tidak sistematis - Terlihat kurang dilakukan dengan urut
- Melakukan tindakan sistematis dalam dan sistematis.
- Terlihat bingung (tidak yang membuat melakukan
tahu apa yang harus pasien tidak nyaman tindakan. - Tidak melakukan
dikerjakan). (kasar, terburu-buru, tindakan yang akan
kurang empati) - Terkadang terlihat membahayakan pasien /
- Melakukan tindakan bingung/ blocking membuat pasien tidak
yang membahayakan dalam melakukan nyaman.
pasien. tindakan.
- Belum cukup percaya
diri, terkadang belum
memahami apa yang
sedang dilakukan
(penalaran klinis masih
kurang).