KASUS RESUME

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA NY. J

DENGAN MASALAH UTAMA WAHAM DOSA
DI UNIT RAWAT JALAN RSJD Dr. AMINO GONDOHUTOMO
SEMARANG

I. IDENTITAS KLIEN
1. Inisial : Tn. J
2. Umur : 40 tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Pendidikan : SMP
5. Status kawin : Kawin
6. Pekerjaan : Tidak bekerja
7. Alamat : Junggring Semarang Barat
8. Informan : Klien, keluarga dan status rekam medik.
9. Tanggal pengkajian : 25 Juli Jam 10.30 WIB
10. RM No. : 038554
11. Genogram

Keterangan :

Laki laki :

Perempuan :

Menurut keterangan
Klien : keluarga klien, klien tinggal bersama kedua orang
tuanya , dua adik laki lakinya, suaminya dan 2 anaknya.

II. DATA FOKUS

 Klien dibawa ke RSJ oleh keluarga karena sudah 1 bulan diam, suka
melamun, kadang kadang menangis di kamar tidak mau keluar dan bertemu
dengan orang. Klien mengatakan merasa berdosa, merasa bersalah dan tidak
berguna. Klien pernah datang ke URJ 6 bulan yang lalu dengan keluhan yang
sama. Klien mempunyai riwayat benturan kepala dan kejang. Dalam
pemeriksaan status mental menunjukan orientasi tempat, orang, waktu tepat,
sikap kooperatif, pembicaraan sesuai topik, terdapat waham dosa, tidak
ditemui halusinasi, afek hipothim, terlihat lesu, kontak mata kurang.
Pemeriksaan tanda tanda vital tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 80 x/mnt,
pernapasan 20 x/mnt, TB 153 cm, BB 45 kg. Keluhan fisik tidak ada. Terapi
medis govotril 2 x 5 gr, Amitrippilin 2 x 25 gr dan Antane 2 x 2 gr.

III. ANALISA DATA

No DATA MASALAH
1 Subjektif : Resiko menciderai diri
Ayah klien mengatakan ada riwayat benturan
kepala.
Keluarga klien mengatakan klien suka
melamun kadang kadang menangis.
Klien mengatakan merasa berdosa, merasa
bersalah.
Objektif :
Klien tampak lesu
kontak mata kurang

2 Subjektif : Perubahan isi pikir :

Klien merasa berdosa, merasa bersalah waham Dosa
Objektif :
Klien tampak lesu
Kontak mata kurang

3 Subjektif : Gangguan konsep

Klien mengatakan tidak berguna. diri : harga diri rendah
Keluarga mengatakan suka dikamar, tidak
mau keluar, suka melamun, kadang kadang
menangis makan, minum, mandi semua harus
 diperintah
Objektif :
Klien membisu
Kontak mata kurang

IV. MASALAH KEPERAWATAN

1. Resiko menciderai diri
2. Perubahan proses pikir : waham dosa
3. Gangguan konsep diri : harga diri rendah

V. POHON MASALAH

Resiko menciderai diri

Perubahan proses pikir : Core problem

waham dosa

Gangguan konsep diri : HDR

VI. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko menciderai diri, orang lain, dan lingkungan berhubungan dengan
perubahan proses pikir : waham curiga.
2. Perubahan proses pikir : waham dosa berhubungan dengan harga diri
rendah.