MAKALAH TEKNOLOGI OBAT DAN KOSMETIK

PENENTUAN SEDIAAN OBAT DAN EKSIPIEN DENGAN BAHAN AKTIF GEN

VASCULAR ENDOTHELIAL GROWTH FACTOR (VEGF) - 121 UNTUK TERAPI
ANGIOGENESIS PEMBULUH DARAH JANTUNG

Dosen: Dr. M. Sahlan M. Eng dan Dewi Tristantini, Ph.D

oleh:
Tigor Pantoro

(1106006511)

Yusra Yuliana

(1106139935)

Lucia Purwanti

(1206212496)

Maria Oktaviani

(1206212312)

Nur Hayati

(1206246616)

Zhofran Bintang K.

(1206250166)

DEPARTEMEN TEKNIK KIMIA FAKULTAS TEKNIK

UNIVERSITAS INDONESIA
DEPOK
2015

i
DAFTAR ISI
DAFTAR
ISI ...............................................................................
................................................................ ii
DAFTAR
GAMBAR ............................................................................
....................................................... iii
BAB
I..................................................................................
........................................................................... 1
PENDAHULUAN .......................................................................
................................................................... 1
1.1. Latar
Belakang ..........................................................................
......................................................... 1
1.2 Tujuan dan
Manfaat ...........................................................................
................................................. 2
BAB
II.................................................................................
........................................................................... 3
TINJAUAN
PUSTAKA ...........................................................................
....................................................... 3
2.1.

Penyakit Pembuluh Darah

Jantung ...........................................................................
................... 3

2.2.

Gen VEGF
121 ...............................................................................
........................................... 4

2.3.

Sediaan
Injeksi ...........................................................................
.................................................. 5

2.4.

Metode Kateterisasi
Jantung ...........................................................................
............................. 7

2.4.1.

Angiografi.........................................................................
......................................................... 7

2.4.1.

Intervensi Koronaria /
Angioplasti .......................................................................
...................... 7
2.4.2.

Stents ............................................................................
............................................................ 8

2.4.3.

Arterektomi
Berotasi ..........................................................................
....................................... 9

2.5.

Nanomedicine ......................................................................
......................................................... 9

BAB
III................................................................................
......................................................................... 11
PEMBAHASAN ........................................................................
................................................................... 11
3.1

Alasan Pemilihan
Nanomedicine ......................................................................
.......................... 11

3.1.1

Disolusi Obat
Nano ..............................................................................
....................................... 11

3.1.2

Farmakokinetika dari
Nanomedicine ......................................................................
.................... 11

3.2

Penghantaran VEGF 121 dengan

Liposom ...........................................................................
.... 11

3.2.1

Alasan pemilihan
Liposom ...........................................................................
............................... 11

3.2.2

Liposom ber-PEG dengan Muatan Positif untuk Terapi Gen VEGF

121 ................................... 12

3.2.3

Mekanisme Transfeksi VEGF 121 dengan bantuan

Liposom .................................................... 12

3.3

Pemilihan Eksipien untuk Parenteral

Liposom ...........................................................................
13

3.4

Penyimpanan Sediaan
Obat...............................................................................
........................ 13

3.5

Pemilihan Kateter untuk Menghantarkan Kompleks Liposom-DNA VEGF

121 ......................... 14

3.6

Regulasi Terapi Gen VEGF

121 ...............................................................................
.................. 15

3.6.1

Sertifikat Halal MUI (Majelis Ulama

Indonesia) ........................................................................
.. 15

3.6.2

Tarif Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional Rawat

Inap .......................................................... 15

3.6.3

SNI persyaratan umum untuk keteter intravaskuler sekali pakai,

steril...................................... 16

3.6.4

Regulasi Pemasaran Obat Baru di

Indonesia .........................................................................
... 16

DAFTAR
PUSTAKA ...........................................................................
.......................................................... 1

ii
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1. 1 skema aterosklerosis pada pembuluh
darah .......................................................................... 4
Gambar 1. 2 Skema varian VEGF-
A .................................................................................
........................... 4
Gambar 2. 1 diagram alir stage kerusakan pembuluh darah
jantung .......................................................... 3
Gambar 2. 2: Pemilihan Eksipien untuk BSO
Injeksi ...........................................................................
........ 6
Gambar 2. 3 Penyempitan Pembuluh Darah, sebelum dan setelah dilakukan
terapi ................................. 8
Gambar 2. 4 Penggunakan Angioplasti Balon ber-
stent .............................................................................
. 8
Gambar 2. 5 Arterektomi
berotasi ..........................................................................
...................................... 9
Gambar 2. 6 Contoh Aplikasi Nano
Teknologi .........................................................................
.................... 9
Gambar 3. 1 Liposom ber-
PEG ...............................................................................
................................... 12
Gambar 3. 2 Mekanisme Transfeksi dengan Bantuan
Liposom ................................................................ 12
Gambar 3. 3. Struktur Kalsium
Klorida ...........................................................................
............................ 13
Gambar 3. 4: Botol Obat
VEGF ..............................................................................
................................... 14
Gambar 3. 5. Pelepasan Obat dari
Stent .............................................................................
...................... 14
Gambar 3. 6. Profil pelepasan DNA dari lapisan
PLGA .............................................................................
15

DAFTAR TABEL
Tabel 1. 1 Tipe VEGF dan
peranannya ........................................................................
................................ 5

iii
BAB I
PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Ischemic Heart Disease atau yang biasa disebut penyakit jantung iskemik merupakan
penyakitpenyakit jantung yang disebabkan oleh menyempitnya arteri pada jantung
sehingga akibatnya suplai darah
ke jantung menurun. Penelitian yang dilakukan Kementerian Kesehatan (2007)
menyatakan bahwa
penyakit jantung (termasuk penyakit jantung iskemik) merupakan penyebab kematian
tertinggi di Indonesia
dengan jumlah kematian lebih dari 220.000 jiwa per tahun. Data statistik
menunjukkan bahwa pada tahun
1992 persentase penderita penyakit jantung iskemik di Indonesia adalah 16,5 % dan
pada tahun 2000
melonjak menjadi 26,4 % (Delmi, 2010). Jumlah ini terus meningkat dari tahun ke
tahun. Penyakit yang
tergolong ischemic heart disease antara lain angina yaitu nyeri pada dada yang
diakibatkan oleh kurangnya
asupan oksigen yang masuk ke otot jantung. Angina dapat terjadi karena arteri
jantung mengalami
penyempitan yang disebabkan oleh lemak yang mengumpul pada bagian dalam arteri
koroner. Kemudian
ada pula penyakit yang disebut aterosklerosis yang merupakan penyakit pada pembuluh
darah yang
ditandai dengan menebalnya arteri atau menjadi kaku. Pembuluh arteri ini menjadi
tebal dan kaku akibat
menumpuknya deposit lemak dalam pembuluh darah tersebut. Penyakit terakhir yang
tergolong ischemic
heart disease adalah penyakit arteri koroner atau yang biasa disebut penyakit
jantung koroner. Penyakit
jantung koroner ini merupakan penyakit yang diakibatkan oleh menyempitnya arteri
pada jantung akibat
adanya timbunan lemak pada pembuluh darah tersebut.
Pengobatan yang dilakukan untuk mengatasi penyakit-penyakit yang tergolong Ischemic
Heart
Disease ini sudah banyak dilakukan salah satunya adalah metode pengobatan kelainan
arteri koroner atau
Coronary Artery Disease (CAD). Metode pengobatan kelainan arteri koroner
aterosklerosis atau Coronary
Artery Disease (CAD) yang sudah ada adalah dengan metode percutaneous transluminal
coronary
angioplasty dan Coronary Artery Bypass Grafting (CABG). Percutaneous transluminal
coronary angioplasty
merupakan tindakan pelebaran bagian pembuluh darah jantung yang menyempit atau
tersumbat dengan
menggunakan alat-alat tertentu atau ditiup sedangkan Coronary Artery Bypass
Grafting (CABG)
merupakan operasi jantung terbuka untuk memasang pembuluh darah baru untuk
menggantikan pembuluh
darah jantung yang tersumbat (Rasidin, 2010). Kedua metode ini mempunyai kelemahan
yaitu hasil yang
diperoleh terbatas pada pasien dengan penyakit parah atau difus dan tidak cukup
menjawab masalah
restenosis. Oleh karena itu, terapi angiogenesis dapat menjadi tambahan yang
berharga untuk pengobatan
CAD karena dapat menjawab permasalahan-permasalahan diatas.
Salah satu pendekatan terapi angiogenesis adalah terapi gen, strategi drug delivery
dengan bahan
aktif urutan kode gen yang sesuai untuk angiogenesis tertentu dapat dilakukan untuk
mengaktifkan sel-sel
yang membentuk jaringan untuk memproduksi dan mensintesis angiogen spesifik
tertentu seperti VEGF.
Transfer gen merupakan salah satu pendekatan untuk mengirimkan angiogen ke jantung.
Selama ini telah
dilakukan transfer gen VEGF dengan bantuan virus, namun hasilnya belum cukup
memuaskan. Replikasi
yang tidak sempurna dari vektor transfer gen adenovirus (Ad) ditunjukkan pada hewan
uji, meskipun
terdapat keuntungan tertentu yaitu pengiriman angiogens seperti VEGF dengan vektor
Ad ini memberikan
efisiensi transfeksi yang tinggi. Vektor Ad tersebut menyediakan penempatan
ekspresi tingkat tinggi dari
angiogen selama kurang lebih 1 sampai 2 minggu, durasi ini sesuai untuk menghambat
atau meringankan
iskemia tetapi tidak cukup lama untuk menghasilkan pembentukan pembuluh darah baru
pada
angiogenesis hingga keadaan menjadi normal. Penelitian saat ini mengevaluasi tata
cara dari Ad GVVEGF121.10, suatu vektor ekspresi Ad E1- E3- yaitu asam amino VEGF
dari manusia, diterapkan kepada
pasien yang mengidap CAD. Hasil yang diperoleh menunjukkan pada awal 30 hari
pertama, terapi ini dapat
ditoleransi dengan baik oleh pasien. Penelitian ini dilakukan selama 6 bulan dan
dilaporkan pada sebuah
jurnal yang ditulis oleh Todd K. Rosengart, MD beserta rekan-rekannya di New York.
Namun oleh karena
kelemahan-kelemahan yang ditunjukkan transfer gen VEGF dengan bantuan virus, maka
pada makalah
ini akan dibahas mengenai transfer gen VEGF dengan metode keteter.

1
1.2 Tujuan dan Manfaat
1.2.1 Tujuan
Tujuan dari pembuatan makalah ini diantaranya adalah :
1. Mengetahui mengenai gen VEGF 121, mekanisme, reseptor dan fungsinya di dalam
tubuh
2. Mengetahui penyakit-penyakit yang tergolong ischemic heart disease dan
penyebabnya
3. Mengetahui cara kerja terapi awal dan pendiagnosaannya dengan nanomedicine
4. Mengetahui cara kerja pengobatan melalui transfer gen VEGF 121 dengan metode
keteter
jantung
5. Mengetahui regulasi yang terkait dengan pengobatan ischemic heart disease
melalui transfer
gen VEGF 121 dengan metode kateter jantung
1.2.2 Manfaat
Pembuatan makalah ini diharapkan dapat memberikan gambaran dan informasi kepada
masyarakat mengenai penyakit ischemic heart disease, terapi awal dan
pendiagnosaannya
dengan nanomedicine serta pengobatannya melalui transfer gen VEGF 121 dengan metode
kateter. Informasi tersebut diharapkan dapat membantu masyarakat dalam mengambil
langkah
pertama untuk pengobatan ischemic heart disease. Selain itu informasi ini dapat
digunakan oleh
pihak medis sebagai salah satu bahan literatur dalam memberikan informasi mengenai
penanganan penyakit ischemic heart disease.
1.2.3 Perumusan Masalah
1. Apakah gen VEGF 121 dapat digunakan sebagai bahan aktif obat untuk penyakit
ischemic
heart disease ?
2. Bagaimana langkah terapi awal dan pendiagnosaan ischemic heart disease dengan
nanomedicine ?
3. Bagaimana cara kerja pengobatan ischemic heart disease melalui transfer gen VEGF
121
dengan metode kateter jantung ?
4. Bagaimana regulasi yang terkait dengan pengobatan ischemic heart disease melalui
transfer
gen VEGF 121 dengan metode kateter jantung ?

2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Penyakit Pembuluh Darah Jantung
Jantung merupakan organ kompleks yang berperan dalam sistem pemompaan darah ke
seluruh
tubuh. Jantung merupakan organ yang vital, apabila fungsi jantung terganggu, maka
akan menyebabkan
gangguan pada sistem tubuh yang lain. Salah satu penyakit pada jantung yang
merupakan sumber dari
penyakit lain adalah penyumbatan pembuluh darah pada jantung. Penyumbatan yang
dibiarkan lama
kelamaan akan menyebabkan nekrosis jaringan.

Kolesterol

Plak pada arteri

koroner

Penyempitan
pembuluh darah
jantung

Suplai nutrisi dan

oksigen berkurang

Memicu
terbentuknya
bekuan darah

Lumen menyempit
dan kasar *

Terbentuk jaringan
parut

Nekrosis
endotelium

Terbentuk trombus
yang menyumbat
pembuluh darah

Penurunan aliran
darah

Kekurangan oksigen

Metabolisme
anaerobik

peripheral occlusive
heart disease

nekrosis
myokardium

penurunan aliran
darah
asidosis

Gambar 2. 1 diagram alir stage kerusakan pembuluh darah jantung

Kerusakan pembuluh darah berawal dari adanya timbunan kolesterol yang menempel pada
dinding
pembuluh darah. Kolesterol ini menempel dengan kuat membentuk plak. Akibatnya,
pembuluh darah akan
menyempit. Penyempitan pembuluh darah oleh lemak ini disebut sebagai
aterosklerosis.
Ketika aterosklerosis terjadi, pembuluh darah tersebut akan menjadi kaku, menebal
dan kehilangan
elastisitasnya. Penyempitan pembuluh darah ini akan mengakibatkan suplai nutrisi
dan oksigen ke sel dan
pembuluh darah selanjutnya akan terhambat. Akibatnya, endotelium akan mengalami
nekrosis dan luka
pada pembuluh darah. Setelah luka ini, maka dalam pembuluh darah akan terbentuk
jaringan parut.
Akibatnya, lumen (bagian dalam) pembuluh darah akan menyempit dan kasar sehingga
memicu
terbentuknya bekuan darah. Bekuan darah ini juga dapat menyumbat pembuluh darah
yang berakibat pada
penurunan aliran darah dan kurangnya oksigen dalam sel.
Ketika sel kekurangan oksigen, maka sel akan melakukan metabolisme anaerobik.
Akibatnya kaan
terbentuk laktat dan ion h+ terakumulasi dalam darah. Hal ini menyebabkan asidosis
pada darah,
penurunan aliran darah dan berujung pada nekrosis myokardiu. Apabila terus
dibiarkan, maka dapat terjadi
penyumbatan aliran darah di lokasi alat gerak, seperti kai atau lengan dan
timbulnya gangren. Selain itu,
aterosklerosis yang awalnya hanya menyebabkan penyempitan pembuluh darah saja, lama
kelamaan
dapat menyumbat pembuluh darah sehingga berakibat pada pecahnya pembuluh darah
jantung. Hal ini
sangat fatal dan dapa mengakibatkan gagal jantung.

3
Gambar 1. 1 skema aterosklerosis pada pembuluh darah (New Medical Information and
Health Information, 2010)

Pembuluh darah sebenarnya dapat memperbaiki jaringannya yang rusak melalui suatu
proses yang
disebut sebagai agiogenesis. Angiogensis merupakan proses pertumbuhan pembuluh
darah yang baru
dalam jaringan. angiogenesis dipicu oleh adanya jaringan yang kekurangan oksigen
(hypoxic tissue).
Ketika hal ini terjadi, hypoxia inducible factor (HIF) akan aktif. HIF ini memicu
disalurkannya gen vascular
endothelial growth factor. Gen yang berperan utama adalah VEGF-A, dimana termasuk
di dalamnya VEGF121.
2.2. Gen VEGF 121
Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) atau faktor pertumbuhan pembuluh darah
adalah
protein yang merangsang pertumbuhan, daya tahan dan penggandaan sel pembuluh darah.
VEGF
membantu proses angiogenesis yaitu proses pembentukan pembuluh darah baru. VEGF
juga
meningkatkan pemeliharaan pembuluh darah sehingga bisa memastikan sel darah yang
prematur dapat
bertahan hidup. VEGF berperan dalam perpindahan sel untuk mencegah proses kematian
sel secara
normal (apoptosis).
VEGF adalah sebuah basa, 34-46 kDa homodimeric, hepari-binding glycoprotein, dengan
gennya
berada pada kromosom 6p12. VEGF memiliki enam isoform, antara lain: VEGF-A yang
biasanya hanya
disebut sebagai VEGF, VEGF-B, VEGF-C, VEGF-D, VEGF-E, dan Placental Growth Factor
(PIGF). Pada
manusia, splicing alternatif gen VEGF menghasilkan empat asam amino isoform, yakni
VEGF-a121, VEGFa 165, VEGF-a 189, dan VEGF-a 206 serta varian-varian lain yang
lebih jarang. Perbedaan tiap varian
didasarkan pada keberadaan ikatan molekul tersebut dengan heparin, yang mana
terjadi di ekson 6 sampai
8 (Gambar 1).

Gambar 1. 2 Skema varian VEGF-A

(Sumber. F.S. Grnewald et al., 2010)

VEGF121 merupakan salah satu isoform Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF)
dengan
asam amino 121. VEGF121 berbeda dengan jenis VEGF lainnya karena VEGF121 merupakan
satusatunya jenis VEGF yang yang tidak dapat mengikat heparin. VEGF121 akan
berikatan pada VEGF
reseptor, namun keberadaan heparin akan menghambat terjadinya ikatan VEGF121 dengan
VEGF
4
reseptor pada sel melanoma. VEGF121 berperan dalam sintesis faktor pertumbuhan
pembuluh darah
(vascular endothelia).
2.2.1.

Reseptor dan Fungsi VEGF

Anggota VEGF akan bekerja lewat pengikatannya pada reseptor dengan aktivitas
torosin kinase.
Reseptor VEGF tergolong pada reseptor tirosin kinase terdiri dari, VEGFR-1/Flt-1,
VEFDR-2/Flk-1, dan
VEGFR-3/Flt4. VEGFR-1 terdapat di endotel vaskuler, haematopoietic stemcells,
makrofag, dan monosit.
Selain bentuk terikat VEGFR-1 juga mempunyai bentuk yang terlarut dalam serum
disebut solube fms-like
tyrosinekinase-1 (sFlt-1). VEGFR-2 terdapat di endotel vaskuler dan limfatik,
sedangkan VEGFR-3
terutama terdapat di sel-sel endotel limfatik. Ligan-ligan dari VEGFR-1 yaitu:
VEGF-A, VEGF-B, dan PIGF.
Ligan-ligan untuk VEGFR-2 yaitu: VEGF-A, VEGF-C, VEGF-D, dan VEGF-E. Sedangkan
ligan-ligan untuk
VEGF-3 yaitu: VEGF-C dan VEGF-D
Masing-masing isoform VEGF memiliki peranan berbeda-beda. VEGF-A merupakan faktor
permeabilitas vascular kuat dan dominan pada proses angiogenesis (pembentukan
pembuluh darah baru).
VEGF-A dan VEGF-B memicu diferensiasi sel progenitor endotel masa awal embrional,
merangsang
pertumbuhan sel endotel, pembentukan formasi tubular, dan migrasi sel. PIGF
diekspresikan tinggi di
plasenta dan terikat hanya pada VEGFR-1. Derajat eskpresi VEGF-C dan VEGF-D pada
VEGFR-3 yang
tinggi memungkinkan metastasis tumor melalui pembuluh limfe pada binatang
percobaan. VEGF-E memicu
adanya angiogenesis pada kulit secara lokal dan sementara. Bebrapa fungsi dari
setiap isoform VEGF
dapat dilihat pada Tabel 1.1
Tabel 1. 1 Tipe VEGF dan peranannya

Tipe
VEGF-A

VEGF-B
VEGF-C dan VEGF-D
PIGF

Fungsi

Angiogenesis
o Meningkatkan migrasi dan mitosis sel endotel
o Meningkatkan aktivitas methane monooxygenase dan v3
Kemotaksis makrofag dan glanulosit
Vasolidatasi
Angiogenesis embrionik
Proses limfangiogenesis
Dihasilkan plasenta dan penting untuk angiogenesis keadaan iskemik,
peradangan, penyembuhan luka dan kanker

2.2.2.
Aktivitas VEGF dalam Mekanisme Angiogenesis
Paparan kondisi hipoksia akan menginduksi ekspresi VEGF dengan cepat. Sebaliknya,
dalam
kondisi kadar oksigen normal (normoksia), ekspresi VEGF menurun dan megalami
stabilisasi. Ketika
sebuah sel mengalami defisiensi oksigen, maka akan menghasilkan HIF (hypoxia-
inducible factor) yang
merupakan sebuah faktor transkripsi. Selanjutnya HIF merangsang pelepasan VEGF.
VEGF yang beredar
kemudian mengikat VEGF Reseptor pada sel endotel, yang memicu Tyrosine Kinase
Pathway dan
menyebabkan angiogenesis.Tingkat ekspresi VEGF juga bergantung pada jumlah sitokin
inflamatori dan
hormon pertumbuhan, termasuk di antaranya Epidermal Growth Factor (EGF),
Interleukin-1 (IL-1),
platelet derived growth factor (PDGF), tumor necrosis factor- (TNF-), dan
transforming growth factor- 1
(TGF- 1) (Goren HG. et al., 2002).
Tepat setelah VEGF menempel pada VEGFR, terjadi peristiwa dimerisasi atau perubahan
konformasi pada VEGF reseptor. Lalu terjadi autofosforilasi atau transfosforilasi.
Proses autofosforilasi ini
terjadi pada tirosin kinase reseptor yang berada di sitosol. Tirosin yang
terfosforilasi (phosphotyrosine)
akan bertindak sebagai tempat ikatan bagi protein lain, yaitu protein yang
mengandung SH2 domain. SH2
domain (Src homology region 2) merupakan suatu jenis kelompok protein yang dapat
mengenal tirosin
yang terfosforilasi. Setelah itu terikat dengan SOS. SOS adalah suatu guanyl
nucleotiderelease protein
(GNRP). Jika teraktivasi akan menyebabkan pertukaran GDP dengan GTP pada suatu
protein G (Ras).
Ras merupakan protein penting dalam signaling RTK berfungsi mengantarkan signal
dari reseptor tirosin
kinase ke dalam nukleus. Ras yang teraktivasi akan mengaktifkan kinase seluler
yaitu Raf-1. Kemudian
Raf-1 kinase akan memfosforilasi cellular kinase yang lain yaitu MEK sehingga MEK
menjadi aktif. MEK
aktif ini akan diubah menjadi ErK di dalam nukleus sel. Salah satu target akhir
kinase cascade adalah faktor
transkripsi. Fosforilasi faktor transkripsi akan menjadi aktif dan mengikat DNA
lalu akan mempengaruhi
perubahan transkripsi gen, kemudian tumbuh dan membentuk pembuluh darah baru.
2.3. Sediaan Injeksi
Sediaan steril berupa larutan, suspensi, atau serbuk yang dilarutkan atau
disuspensikan lebih
dahulu sebelum digunakan secara parenteral.
Sifat :
5
 Cocok untuk penderita dalam keadaan tidak kooperatif, tidak sadar, atau keadaan
darurat.
Obat bekerja dengan cepat
Cocok untuk obat yang dirusak oleh asam lambung
Untuk bentuk kristal steril biasanya obat tidak tahan lama atau tidak stabil
dalam larutan
Harga obat relatif lebih mahal
Pemberian obat memerlukan spuit injeksi.
Penyimpanan :
Sediaan cair : Disimpan ditempat kering, pada suhu kamar dan terlindung dari
cahaya matahari
Sediaan kering : Disimpan ditempat kering, pada suhu kamar dan terlindung dari
cahaya matahari
(belum dicairkan ) , disimpan dialmari es ( setelah dicairkan )
Injeksi Dalam Bentuk Larutan
Adalah campuran dari 2 atau lebih komponen yang membentuk fase tunggal yang homogen
sampai
ke tingkat molekuler. "Air untuk injeksi" adalah pelarut yang paling banyak
digunakan
Injeksi dalam bentuk Suspensi
Injeksi yang terdiri dari partikel padat tidak larut yang terdispersi dalam medium
cair , dengan 0,5-30
% partikel tersuspensi.
Eksipien Untuk Bahan Sediaan Injeksi
Pemilihan eksipien untuk BSO injeksi harus sesuai dengan spesifikasi syringe pada
umumnya. Obat
juga harus stabil, ekonomis, dan berkerja secara optimal. Komponen eksipiennya
adalah:

Gambar 2. 2: Pemilihan Eksipien untuk BSO Injeksi (sumber: Korey DJ and Schwartz JB
(1989). Effects of

excipients on the crystallization of pharmaceutical compounds during

lyophilization. J Parenter Sci
Technol, 43: 80-83,)
1. Co-solvent
Obat-obatan yang memiliki gugus yang tidak dapat dengan mudah membentuk ikatan
hidrogen dengan
air biasanya dengan menggunakan cosolvents water-miscible yang dapat mudah
berinteraksi dengan air.
Interaksi ini terjadi karena efek hidrofobik dari daerah nonpolar milik co-solvent
dengan gugus nonpolar
zat terlarut . Contoh dari co-solvents adalah : ethanol, propylene glycol,
polyethylene glycol,
tetrahydrofurfuryl alcohol, polyethyleneglycol ether, dan glycerin.
2. Buffer
Pengendalian pH sangat penting untuk menghindari degradasi obat selama proses
pengolahan,
penyimpanan dan pemulihan dari obat, sehingga penambahan agen penyangga dalam
formulasi obat
injeksi sangat diharuskan. Pilihan buffer tergantung pada profil stabilitas pH dari
bahan aktif karena obat
perlu untuk disimpan untuk beberapa waktu sebelum bisa diberikan kepada pasien.
Pemilihan jenis buffer dan konsentrasinya sangat penting bagi molekul sensitif.
Misalnya dalam
aspartam, kehadiran 0,1 M fosfat buffer menyebabkan waktu paruh bahan untuk menurun
dari 921 hari
menjadi 98 hari; peningkatan konsentrasi buffer selanjutbya menyebabkan penurunan
menjadi 77 hari.
Agen penyangga harus memiliki collapse temperature yang tinggi, bersifat non-
volatile dan glass transition
6
temperature (Tg) yang tinggi. Collapse Temperature yang tinggi akan mempercepat
pengeringan primer,
dan sifat non-volatile akan mencegah pH berubah, yang akan merugikan stabilitas
produk. Selain itu, glass
transition temperature yang tinggi (Tg) akan menjamin stabilitas selama
penyimpanan.
3. Agen Tonisitas
Formulasi injeksi biasanya isotonik dengan plasma manusia sehingga untuk
menghindari kerusakan
pada jaringan . Namun, ada beberapa obat yang tidak dianjurkan isotonik dengan
darah, sehingga
membutuhkan agen penambahan tonisitas dalam formulasi . Zat yang paling umum
digunakan sebagai
agen tonisitas adalah dekstrosa , sementara zat yang lain , seperti gliserol dan
natrium klorida kurang
umum digunakan . penambahan pengubah tonisitas liofilisasi yang campuran ,
bagaimanapun, dapat
mempersulit pengembangan formulasi , karena mereka dapat menurunkan suhu runtuhnya
seluruh yang
formulasi karena selang col sangat rendah suhu , sehingga meningkatkan primer waktu
pengeringan
secara signifikan .
4. Agen Anti-Mikrobial
Agen antimikroba yang ditambahkan ke multi- dosis formulasi untuk mencegah
pertumbuhan mikroba
selama waktu simpannya . Benzil alkohol dan campuran etil- dan metil paraben adalah
anti-mikrobial yang
cukup sering digunakan.
5. Bulking Agent
Bulking agent memberikan bentuk dan tekstur kepada injeksi dan memberikan Struktur
yang cocok.
Bulking agent umumnya digunakan dengan dosis rendah kepada obat yang tidak memiliki
isi yang cukup
untuk mendukung struktur mereka sendiri .
6. Biodegradable Polymer
Polimer biodegradable mewakili kelas yang unik eksipien yang dapat digunakan untuk
memberikan
rilis berkelanjutan disuntikkan terapi , sehingga mengurangi frekuensi suntikan .
Gliadel1 yang berbasis
polyanhydride adalah produk obat terlepas terkendali pertama yang disetujui FDA
pada tahun 1996.
Produk ini menggunakan kopolimer sebacic anhydride dan carboxyphenoxypropane.
Tingkat degradasi
biodegradable polimer bervariasi, tergantung dari ikatan dan monomer yang digunakan
; namun demikian,
secara umum , ikatan anhidrida adalah yang paling labil , sedangkan ikatan amida
adalah yang paling stabil
.
2.4. Metode Kateterisasi Jantung
Metode Kateterisasi Jantung (Angiogram) adalah sebuah uji kesehatan menggunakan
selang (kateter)
untuk menggambar jantung dan pembuluh darah dari sinar X. Fungsinya utamanya yakni
untuk
mendiagnosis penyakit jantung karena pembuluh arteri yang tersumbat, kerusakan
katup dan otot jantung.
Prinsip kerja kateter jantung
Kateter dimasukkan ke pembuluh darah arteri pada daerah pangkal paha menuju
jantung. Peristiwa
pergerakan ini tidak menimbulkan rasa sakit karena ukuran kateter yang disesuaikan
dengan ukuran
pembuluh darah. Pada saat menusukkan ke dalam pembuluh digunakan material kawat
metalik khusus
yang dibungkus dengan katup karet sehingga kateter bisa masuk ke dalam pembuluh
darah. Sebuah
kamera sinar X digunakan untuk memandu jalannya kateter sampai ke jantung. Ketika
ia telah mencapai
tujuan, selanjutnya dilakukan injeksi zat obat melalui kateter yang terus dipantau
melalui monitor. Kateter
yang digunakan juga dapat mengukur tekanan pada bilik yang berbeda di jantung.
Prosedur ini digunakan
untuk mengidentifikasi arteri yang tersumbat, kerusakan katup atau otot jantung.
2.4.1. Angiografi
Angiografi adalah gambar hasil rekaman yang dibaca oleh angiogram lewat perantara
sinar X-ray.
Ketika ujung penginjeksi yang berisi contrast agent dan sorotan sinar X melewati
jantung, maka yang
terlihat di monitor adalah siluet hitam dengan background putih. Efek yang
dirasakan oleh pasien adalah
berupa sakit kepala selama proses penginjeksian sinar X ini. Prosedur pelaksaan
kateterisasi ini kira-kira
memakan waktu sekitar 15 sampai 45 menit.
Pelepasan kateter dilakukan dengan menariknya kembali. Segera setelah ia terlepas
dari pembulu
darah, diberikan tekanan dengan nilai tertentu supaya tidak terjadi pendarahan
selama 20 menit. Kemudian
dilakuakan penutupan dari luar menggunakan kantung pasir seberat 10 pon di atas
pembuluh yang
dimasukkan kateter tadi. Pasien diharuskan berdada dalam posisi berbaring selama 2-
6 jam setelah selang
dilepas. Pada beberapa kasus juga diberikan kolagen atau enzim lain untuk
mempercepat penutupan
lubang,
2.4.1. Intervensi Koronaria / Angioplasti
Intervensi koronaria adalah metode prosedural untuk membuka blokade pada pembuluh
darah koronaria.
Sedangkan angioplasti adalah salah satu tipe intervensi koronaria menggunakan
kateter dengan balon
yang dimodifikasi.
Alasan dilakukannya angioplasti adalah untuk mengobati sakit dada, mengurangi
kemungkinan serangan
jantung di kemudian hari dan memberhentikan serangan jantung bila terjadi secara
cepat. Angioplasti dan
7
prosedur yang melingkupinya adalah cara satu-satunya yang secara nyata mengurangi
sumbatan pada
arteri dan menyembuhkannya.
Prinsip kerja angioplasti
Secara umum angioplasti mirip dengan kateterisasi jantung namun memerlukan
pembiusan lokal saat
memasukkan alat supaya tidak terasa sakit. Di dalam kateter pemandu, alat
angioplasti yang biasa
dikenal dengan balon kateter dimasukkan. Ketika dimasukkan balon ini berada dalam
kondisi
mengempis, sedangkan saat kateter digunakan maka ia akan menggelembung dan membuka
sumbatan
pada arteri.

Gambar 2. 3 Penyempitan Pembuluh Darah, sebelum dan setelah dilakukan terapi

Sumber: Patients Guide about Cardiac Catheterization and Coronary Intervension

2.4.2. Stents
Stents adalah helaian silindris bahan metal yang kecil untuk meningkatkan hasil
angioplasti dan
menambah kekuatan untuk menghancurkan sumbatan kolesterol. Stents digunakan karena
terdapat
beberapa tipe sumbatan kompleks yang tidak bisa dihancurkan menggunakan angioplasti
balon. Beberapa
kondisi yang mendukung digunakannya metode stents ini yaitu:
1. Stents adalah alat pertama yang dimasukkan ke dalam kateter balon angioplasti
dengan
mengekerutkan dalam tekanan tertentu melawan tekanan material balon plastik.
2. Unit stent angioplasti balon dapat dimasukkan ke dalam arteri koronaria
menggunakan teknik
standar angioplasti.
3. Struktur metal stent memiliki kemampuan untuk menahan bentuk kateter balon yang
sedang
terekspansi.
4. Banyak terjadi dimana sumbatan berhasil dibuka menggunakan angioplasti balon
untuk
menyediakan ruang bagi kateter yang ber-stent untuk melewati segmen tersebut.

Gambar 2. 4 Penggunakan Angioplasti Balon ber-stent

Sumber: Patients Guide about Cardiac Catheterization and Coronary Intervension

8
2.4.3. Arterektomi Berotasi
Arterektomi berotasi tersusun dengan sebuah rotablator, kateter dengan bahan metal
yang panjang
dengan ujung berbentuk duri. Alat ini berguna untuk menghancurkan sumbatan yang
sangat keras dengan
simpanan kalsium atau zat lain yang tahan terhadap tekanan kateter balon.
Rotablator dapat digunakan
untuk memindahkan jaringan parut yang ditinggalkan stent. Berikut adalah gambar
metode arterektomi
berotasi.

Gambar 2. 5 Arterektomi berotasi

Sumber: Patients Guide about Cardiac Catheterization and Coronary Intervension

2.5. Nanomedicine
Nanoteknologi dapat didefinisikan sebagai aplikasi nanosains dalam berbagai bidang
kehidupan.
Nanoteknologi didefinisikan sebagai rekayasa dalam pembuatan material, fungsional,
maupun piranti
dalam skala nanometer.

Gambar 2. 6 Contoh Aplikasi Nano Teknologi, a) protein sintesis b) partikel virus

sintesis c) partikel sintesis d) carbon
nanotube

Pada Desember 2002,Institusi Kesehatan Nasional Amerika Serikat, mengumumkan

program 4
tahun untuk penelitian nanosains dan nanoteknologi. Penelitian yang berkembang
pesat, meningkatkan
minat dalam aplikasi medis dari nanoteknologi telah menyebabkan munculnya bidang
baru yang disebut
Nanomedicine. Dalam ilmu kedokteran Nano, proses mendiagnosa, mengobati, dan
mencegah penyakit
dan cedera traumatik, bertujuan untuk melepaskan nyeri, dan meningkatkan kualitas
kesehatan manusia,
menggunakan alat molekuler dan pengetahuan molekul didalam tubuh manusia.
Nanomedicine, pertama
kali dirilis pada akhir 2003
Macam-macam Nanomedicine:
Nanopores (Pori-pori Nano Berlubang)
Salah satu Nanomaterials medis yang paling sederhana adalah permukaan berlubang
Pada Tahun
1997, Dua Ilmuwan Amerika Desai dan Ferrari , menciptakan salah satu penemuan yang
paling
berpengaruh dalam Ilmu Kedokteran Nano, Pengobatan dengan Pori Berlubang ini
disebut sebagai Terapi
nanomedical, Menggunakan mesin-mesin mikro secara massal untuk membuat sel yang
mengandung kecil
ruang dalam kristal tunggal silikon. Kinerja Bilik antarmuka dengan lingkungan
biologis sekitarnya bekerja
melalui membran penyaring silikon polikristal, untuk menyajikan kepadatan tinggi
seragam. Ukuran
Nanopores adalah 20 nanometer. Secara ilmu kedokteran, pori-pori ini cukup besar
untuk memungkinkan
molekul kecil seperti oksigen, glukosa, dan insulin untuk dapat masuk dan bekerja
didalam tubuh, tetapi
juga kecil untuk menghambat lewatnya sistem kekebalan seperti imunoglobulin.
9
Sel-sel ini dapat menerima nutrisi dan tetap hidup, juga dapat mensekresi insulin
kembali melalui
pori-pori. Sementara sistem kekebalan tubuh tetap menstimulasi sel asing yang
biasanya akan menyerang.
Dalam proses ini juga ada kapsul mikro, Kapsul Mikro ini bisa mengembalikan glukosa
tubuh halus, yang
dapat mengontrol umpan balik. Pori Nano dikemas sel-sel baru untuk Tubuh juga bisa
menjadi cara yang
berharga untuk mengobati penyakit lain atau penyakit kekurangan hormon, sel neuron
ditanamkan di otak
dan kemudian elektrik dirangsang untuk melepaskan neurotransmiter, dan memungkinkan
sebagai bagian
dari pengobatan masa depan untuk Alzheimer atau Parkinson penyakit.
Imprinting Molecular
Penelitian lain lagi yang bergerak dibidang nanomedicine adalah Imprinting Molekul.
Adalah proses
untuk mempelajari bagaimana secara biologis reseptor molekul bekerja, dan kemudian
membuat desain
untuk mengikat situs secara dibuat-to-order untuk mencapai hasil spesifik.
Molecular imprinting adalah
Teknik di mana koktail difungsikan monomer berinteraksi reversibel dengan molekul
target menggunakan
senyawa kompleks. Ikatan Non-kovalen kemudian melakukan persilangan (cross-linked)
dan
dipolimerisasi. Dalam prosedur , meninggalkan polimer dengan situs senyawa kompleks
melengkapi target
molekul baik bentuk maupun fungsinnya .Tiap Senyawa merupakan suatu molekul
"memori," yang
diinduksi dan mampu secara selektif, mengikat target species. Dalam Suatu percobaan
melibatkan target
turunan asam amino.
Kristal Nano (Nano Crystals)
Selama sepuluh tahun terakhir ada kemajuan besar dalam perkembangan material
biomedis
termasuk berbagai material keramik untuk perbaikan kerangka dan rekonstruksinya.
Material dalam
golongan ini pada implan pengobatan sering disebut sebagai biokeramik (Dorozkhin,
2009). Salah satu
material tersebut adalah material berbasis kalsium ortofosfat yang merupakan bahan
inorganik yang paling
penting pada jaringan keras (kalsifikasi) makhuk hidup. Kalsium ortofosfat yang ada
pada tulang dan gigi,
memberikan kestabilan organ, kekerasan, dan fungsi tertentu. Namun demikian,
kerusakan pada jaringan
kalsifikasi dapat terjadi karena berbagai macam faktor seperti usia, kecelakaan,
dan bakteri. Biokeramik
kalsium ortofosfat telah digunakan pada ilmu kedokteran gigi, ortopedik, dan ilmu
bedah selama lebih 30
tahun. Faktor pendorong penggunaan kalsium ortofosfat seperti Hydroxyapatite (HA)
sebagai bahan
pengganti tulang adalah kemiripan kimianya dengan komponen bahan tulang dan gigi
manusia sehingga
bersifat tidak beracun, biokompatibel, tidak dianggap sebagai bahan asing oleh
tubuh, dan bersifat bioaktif
serta terpadu dalam jaringan hidup dengan proses aktif yang sama seperti dalam
tulang sehat (Dorozkhin
dkk., 2010).
Ada banyak aplikasi HA seperti katalis, industri pupuk dan produk farmasi, proses
pengolahan air
dan perbaikan tulang dan gigi namun aplikasinya sangat terbatas karena
kerapuhannya. Sehingga banyak
usaha yang telah dilakukan untuk memodifikasi HA dengan polimer karena tulang yang
asli merupakan
komposit yang berukuran nano dan serabut kolagen. Aplikasi dan prospek penggunaan
HA berukuran nano
untuk perbaikan tulang dan gigi rusak memiliki potensi yang sangat menjanjikan
(Darozkhin, 2010).
Material nano mempunyai luas permukaan yang lebih besar daripada dengan material
konvensional ukuran
mikrometer.
Nanokristal HA dapat digunakan dalam semen tulang dengan sinterabilitas,
densifikasi dan
biokativitas yang lebih baik dibandingkan kristal ukuran besar. Dengan demikian, HA
berukuran nano
berpotensi untuk merevolusi teknik implan jaringan keras, yaitu perbaikan tulang
dan gigi, serta untuk
sistem penghantaran obat. Partikel HA berkuran nano dapat disintesis dengan
berbagai macam teknik
yaitu metode presipitasi, hidrotermal, proses sol gel, teknik emulsi, metode
mechano-chemical, metode
elektrokimia deposisi dan flame spray. Metode elektrokimia menawarkan metode yang
mudah dan murah,
serta memiliki kemungkinan pengembangan proses untuk transformasi dikalsium
ortofosfat menjadi HA.
Reaksi pembentukan monetite (CaHPO4) dari ion fosfat (PO4 3- ) merupakan reaksi
oksidasi-reduksi, yaitu
reaksi reduksi PO4 3- menjadi HPO4 2- . Kondisi demikian akan mudah dilakukan
secara elektrokimia.
Dan masih banyak lagi jenis-jenis obat nano yang lainnya.

10
BAB III
PEMBAHASAN
3.1 Alasan Pemilihan Nanomedicine
3.1.1 Disolusi Obat Nano
Proses melarutnya suatu obat disebut disolusi. Uji disolusi yaitu uji pelarutan in
vitro yaitu mengukur
laju dan jumlah pelarutan obat dalam suatu media aqueous dengan adanya satu atau
lebih bahan
tambahan yang terkandung dalam produk obat. Pelarutan obat merupakan bagian penting
sebelum kondisi
sitemik (Shargel dan Yu, 1988). Disolusi juga didefinisikan sebagai proses suatu
zat padat masuk ke dalam
pelarut yang menghasilkan suatu larutan. Disolusi merupakan salah satu kontrol
kualitas yang dapat
digunakan untuk memprediksi bioavailabilitas, dan dalam beberapa kasus dapat
sebagai pengganti uji
klinik untuk menilai bioekivalen (bioequivalence). Hubungan kecepatan disolusi in
vitro dan
bioavailabilitasnya dirumuskan dalam bentuk IVIVC (in vitro in vivo corelation).
Kinetika uji disolusi in vitro
memberi informasi yang sangat penting untuk meramalkan availabilitas obat dan efek
terapeutiknya secara
in vivo.
3.1.2 Farmakokinetika dari Nanomedicine
Secara umum Nanomedicine beserta beberapa jenisnya sangat cepat dan sangat efektif
diserap
setelah pemberian peroral dengan bioavailabilitas lebih besar dari 85%. Puncak
konsentrasi plasma terjadi
antara 0,5 sampai 3 jam (Sinatra, et al., 1992). Obat dengan ukuran Nano
dieliminasi terutama melalui
metabolisme secara luas di hati menjadi hidroksil atau konjugasi karboksil dan
kurang dari 1% obat
ditemukan dalam urin dan keadaan tidak dimetabolisme. Juga memiliki volume
distribusi yang relatif rendah
(0,1 sampai 0,12 L/kg). Waktu paruh eliminasinya berkisar antara 2 hingga 4 jam
(Sinatra, et al., 1992;
Stoelting and Hillier, 2006).
Mekanisme kerja Obat Nano melalui inhibisi sintesis prostaglandin dengan menghambat
Cyclooxygenase I (COX I) dan Cyclooxygenase II (COX II). Namun tidak seperti
aspirin, hambatan yang
diakibatkan olehnya bersifat reversibel. Pengobatan dengan Obat Nano menyebabkan
penurunan
pelepasan mediator dari granulosit, basofil, dan sel mast. Penurunan kepekaan
terhadap bradikinin dan
histamin mempengaruhi produksi limfokin dari limfosit T, melawan vasodilatasi dan
menghambat agregasi
platelet (Sinatra, et al., 1992; Moore, 2007).
3.2 Penghantaran VEGF 121 dengan Liposom
Di antara bidang aplikasi lain nanopartikel, pemberian obat adalah salah satu yang
paling maju. Hal
ini sebagian besar disebabkan oleh keberhasilan dan polimer berbasis liposome drug
delivery systems.
Liposom adalah vesikel sederhana dimana suatu volume cairan di dalamnya diselubungi
oleh fosfolipid.
Ketika lipid didispersikan ke dalam air, akan terbentuk vesikel vesikel dengan
ukuran nanometer hinga
puluhan mikron. Vesikel inilah yang disebut sebagai liposom. Liposom kemudian
dimanfaatkan untuk
menghantarkan obat.
Terdapat dua macam bentuk liposom, yaitu unilamellar dan multilamellar. Liposom
unilamellar
merupakan liposom dengan satu membran fosfolipid bilayer yang menyelubungi cairan
dalam liposom.
Liposom multilamellar mmeiliki beberapa lapis fosfolipid bilayer yang menyelubungi
cairan di dalamnya
dengan arah konsentris.
Masuknya obat ke dalam liposome harus terukur dengan alat ukur. Bila pemasukan obat
kurang maka
rasio obat per lipid juga kurang. Hal ini akan berkaitan dengan pencapaian tingkat
terapetik obat atau akan
memerlukan sejumlah besar lipid untuk mecapai tingkat tersebut. Bila cara pemasukan
obat tidak efisien
maka akan kehilangan zat aktif selama proses tersebut sehingga penggunaan liposom
sebagai penghantar
obat menjadi tidak efisien dan tidak ekonomis (Barenholz,2003).
Klasifikasi obat yang dapat dimasukan dalam liposom dilakukan berdasarkan koefisien
partisi
minyak/dapar dan oktanol /dapar yaitu :
1) Senyawa hidrofilik (larut air) dengan harga Kp rendah untuk minyak/dapar dan
oktanol/dapar.
2) Senyawa ampifatik, yaitu Kp rendah untuk minyak/dapar dan Kp medium sampai
tinggi untuk Kp
oktanol/dapar.
3) Senyawa lipofilik mempunyai Kp tinggi untuk minyak/dapar.
3.2.1 Alasan pemilihan Liposom
Liposom terbuat dari bahan bahan alami sehingga struktur membran fosfolipid
bilayer liposom mirip
dengan struktur membran sel hidup. Dengan demikian, liposom dapat dengan mudah
menghantarkan obat
melalui sistem endositosis. Selain itu, liposom yang telah menyelesaikan tugasnya,
yaitu menghantarkan
obat ke dalam sel melalui endositosis ataupun melepas obat dalam area
ekstraseluler, akan dengan mudah
terdegradasi dengan sistem fagositosis. Dengan demikian, liposom tidak akan
membahayakan jaringan
serta tidak menyebabkan sampah berukuran nano dalam sistem seluler.
11
3.2.2 Liposom ber-PEG dengan Muatan Positif untuk Terapi Gen VEGF 121
Pada liposom konvensional, liposom akan terancam difagositosis ketika memasuki
sistem seluler
tubuh. Fagosit merupakan sel yang bertugas untuk memakan sel atau vesikel yang
dianggap berbahaya
atau tidak berguna yang memasuki sistem aliran darah. Ketika liposom didegradasi
oleh fagosit, obat
bawaan di dalamnya dapat mengalami dua hal, terlepas dalam sistem aliran darah dan
dapat bekerja
dengan baik, atau terdegradasi oleh enzim sehingga tidak sampai ke tujuan.
Untuk mencegah hal kedua ini maka liposom harus diberi tambahan desain pada
permukaannya untuk
mengelabui fagosit. Maka dari itu, liposom harus mengalami proses yang disebut
PEGlasi. Dalam proses
PEGlasi, polietilen glikol (PEG) ditempelkan ke permukaan liposom. PEG dipilih
karena bersifat non-toksik
dan memiliki afinitas tinggi terhadap molekul air. molekul PEG yang panjang,
ramping dan sangat fleksibel
ini menempel pada permukaan liposom menyerupai spageti. PEG yang memiliki afinitas
tinggi terhadap
molekul air ini akan sangat terhidrasi. Hal ini akan membuat fagosit menyangka
bahwa molekul ini erupakan
gumpalan air, bukan merupakan vesikel yang harus didegradasi. Dengan demikian,
fagosit akan
membiarkan liposom ber-PEG dan liposom ini akan dengan aman menuju sel target.
Liposom berPEG
akan meningkatkan bioavailibilitas dari obat, meningkatkan waktu paruh,
meningkatkan stabilitas dan
solubilitas.
Liposom ber-PEG untuk terapi gen juga dimodifikasi dengan muatan positif (kation)
pada permukaan.
Muatan positif ini berada pada interior ataupun eksterior liposom dan berperan
dalam meningkatkan
efisiensi loading, yaitu DNA yang berada pada inti cairan liposom. Maka, untuk
terapi gen dengan VEGf
121 ini, dipilih liposom kationik yang juga telah dimodifikasi dengan PEG pada
permukaannya.
Berikut adalah struktur liposom ber-PEG

Gambar 3. 1 Liposom ber-PEG (Current Trend in the Use of Liposomes for Tumor
Targeting, Nanomedicine,
2013;8(9) : 1509 1528)

3.2.3 Mekanisme Transfeksi VEGF 121 dengan bantuan Liposom

Dalam menghantarkan gen VEGF 121 ke dalam sel pembuluh darah jantung, telah
dijelaskan bahwa
gen VEGF 121 dimasukkan ke dalam liposom yang telah dimodifikais dengan PEG dan ion
positif pada
permukaannya. Mekanisme kompleks liposom-gen VEGf 121 memasuki sel target adalah
sebagai berikut:

Gambar 3. 2 Mekanisme Transfeksi dengan Bantuan Liposom (How Cationic Lipid

Mediated Transfection Works,
www.lifetechnologies.com/cationic-lipid-transfection , diakses pada 4 Maret 2015 pk
19.00)

Permukaan positif dari liposom membantu interaksi antara asam nukleat dengan
membran sel, sehingga
terjadi fusi antara kompleks liposom-asam nukleat dengan membran sel yang bermuatan
negatif. Setelah
12
penempelan ini, asam nukleat akan masuk ke dalam sel secara endositosis sedangkan
liposom akan
terdegradasi.
3.3 Pemilihan Eksipien untuk Parenteral Liposom
Sasaran dari pembuatan sediaan obat ini adalah agar obat dapat bekerja secara cepat
dan
langsung pada sasarannya. Pertimbangan dalam pemilihan bentuk sediaan parenteral
didasarkan pada
beberapa keuntungan yang dimilikinya, yakni:
Memberikan efek yang cepat
Tidak melalui First Pass Effect
Cocok dengan karakteristik bahan aktif (beserta vektornya)
Hal utama yang perlu diperhatikan dalam penggunaan jenis sediaan obat ini adalah
sediaan tergolong ke
dalam sediaan steril, dimana sediaan obat haruslah bebas dari kontaminasi mikroba
dan komponen toksis
serta memiliki tingkat kemurnian yang tinggi.
Eksipen Sediaan Parenteral untuk Liposome
Kalsium Klorida
Kalsium klorida merupakan senyawa ionik gabungan dari ion kalsium dan ion klorida.
Dalam suhu
ruangan, senyawa ini berbentuk garam padat namun sangat larut dalam air. Kalsium
klorida memiliki
bebrapa sifat yang penting, yakni bersifat higroskopik sehingga dapat menyerap air,
kalsium klorida juga
bersifat eksotermik atau melepaskan panas ketika meleleh. Selain itu, senyawa ini
akan larut saat
menyerap air dari kelembapan udara. Sifat lainnya adalah kalisum klorida dapat
meleleh pada suhu yang
jauh lebih rendah daripada garam. Struktur kalsium klorida dapat dilihat pada
gambar dibawah ini.

Gambar 3. 3. Struktur Kalsium Klorida

(Sumber: Nelfidayani, 2008)

Di dalam tubuh, kalsium (Ca2+) bersama dengan Natrium (Na+) berperan dalam
transmisi saraf,
pengaturan enzim, dan kontraksi otot. Eksipien ini berperan sebagai bahan pembawa
(pelarut). Bentuk cair
kalsium klorida dapat digunakan dalam transformasi genetik oleh sel dengan
meningkakan permeabilitas
membran, menginduksi kemampuan dalam pengambilan DNA (memungkinkan fragmen DNA
memasuki
sel lebih cepat).
3.4 Penyimpanan Sediaan Obat
3.4.1 Storage
Selain menambahkan eksipien, ada cara untuk menjaga obat kami dari degradasi. Cara
yang dilakukan
adalah Liofilisasi (Lyophilization) yang biasa juga disebut sebagai freeze-drying.
Liofilisasi menghilangkan
kelembapan dari obat tanpa merusak struktur dari obat seperti pengeringan biasa.
Obat yang sudah di
Liofilisasi bisa di kembalikan lagi ke bentuk awal (direkonstruksi) dengan cara
membiarkannya beberapa
saat pada suhu ruang dan memberikan agen Buffer agar stabil.
Obat disimpan dalam botol kecil yang tertutup rapat dan berwarna agar terhalang
dari sinar matahari.
Botol Obat harus disimpan dalam lemari es antara 2 C sampai 8 C (36 F hingga
46 F). Obat dapat
disimpan pada suhu kamar dikendalikan dari 20 C hingga 25 C (68 F hingga 77
F) selama 30 hari
jika botol masih di disegel dan utuh (belum dibuka. Botol tidak boleh didinginkan
kembali. Untuk
kenyamanan apoteker rumah sakit, setiap botol diberi label untuk mencatat tanggal
ketika botol telah
diambil dari pendingin.
Obat tidak boleh dibekukan dengan freezer biasa atau terkena suhu tinggi (lebih
dari 40 C atau 104
F) untuk waktu yang lama. Obat tidak boleh digunakan ketika sudah terkena suhu
yang tidak diinginkan
dengan jangka waktu yang lama

13
Gambar 3. 4: Botol Obat VEGF (sumber:
http://www.mybiosource.com/images/tds/others/product/vegf-
erecombinant.protein.mybiosource.png)

3.4.2

Handling

Botol dari obat harus diputar balik untuk meratakan penyebaran zat dalam obat.
Botol harus diperiksa secara visual sebelum digunakan.
Jangan memanaskan sebelum digunakan.
Obat dapat diberikan secara murni atau diencerkan hingga 0,89 mg / mL (yaitu
01:14 pengenceran
berdasarkan volume) dengan (0,9%) garam steril untuk injeksi atau larutan laktat
Ringer.
3.5 Pemilihan Kateter untuk Menghantarkan Kompleks Liposom-DNA VEGF 121
Dalam perancangan obat untuk jantung ini, kami memilih stent sebagai media injeksi
kompleks
liposom-VEGf 121 ke dalampembuluh darah jantung. Tinjauan pustaka di bab 2 telah
menerangkan secara
umum mengenai bentuk dan fungsi stent yang merupakan salah satu kateter untuk
arteri jantung. Ia
memiliki kekuatan yang mampu menurunkan risiko penyumbatan arteri dan menjaga agar
arteri sasaran
akan terus terbuka. Alasan lain karena baru-baru ini penggunaan stent koronaria
untuk memudahkan
pengontrolan penghantaran obat lokal dan salah satu metode untuk mempercepat
restenosis. Hal ini
karena banyak obat yang potensial untuk menyembuhkan luka di arteri (restenosis).
Metode stent ini melepaskan obat secara perlahan ke dinding arteri koronaria. Obat
tersebut
ditargetkan untuk memberhentikan jaringan otot lunak pada dinding pembuluh
darah.Pemilihan teknologi
yang cocok untuk pengontrolan obat bergantung pada banyak faktor. Salah satunya
adalah sifat fisikokimia
dari obat, durasi pelepasan dan profil pelepasan. Sifat fisikokimia menentukan laju
absorpsi obat ke
jaringan sekitar. Mekanisme pelepasan terkontrol dapat diklasifikasikan menjadi
mekanisme fisika dan
kimia. Mekanisme fisika lebih merujuk pada difusi, laju pelepasan, degradasi
polimer dan tekanan osmotis
obat. Keuntungan menggunakan mekanisme fisika adalah kinetika pelepasan obat yang
dopat dikontrol
dimulai saat obat mulai memasuki sistem. Sedangkan mekanisme kimia lebih kepada
pelepasan ikatan
kovalen obat dengan zat/agen pembawa. Keuntungan yang diperoleh bila menggunakan
metode ini yaitu
dapat memodifikasi agen pembawa supaya sesuai dengan yang diharapkan. Berikut
adalah ilustrasi
pelepasan obat dari stent.

Gambar 3. 5. Pelepasan Obat dari Stent

Sumber: Mechanisme of Controlled drug release from drug-eluting stents (DES)

Penerimaan obat dari stent yang berdasarkan mekanisme degradasi polimer hidrofobik
dengan
hidrolisis. Pelepasan plasmid DNA dari liposom (bahan pembawanya) secara in vitro
dapat dilihat di
gambar 3.3. Lebih dari 50% DNA terlarut dalam inkubasi satu jam pertama, akan
tetapi ikatan DNA juga
dapat dengan mudah terganti menjadi ion negatif.

14
Gambar 3. 6. Profil pelepasan DNA dari lapisan PLGA
Sumber: Mechanisme of Controlled drug release from drug-eluting stents (DES)

Terdapat beberapa hal yang dipertimbangan untuk menggunakan metode DES:

1. Optimasi dosis obat yang tepat dan kinetika pelepasan obat menjadi sangat
penting untuk diawasi
karena sangat berpengaruh pada proses re-endotelialisasi.
2. Konsenterasi obat yang diberikan pada jaringan tertentu berbeda-beda bergantung
dengan
densitas jaringan yang sangat penting.
3.6 Regulasi Terapi Gen VEGF 121
3.6.1 Sertifikat Halal MUI (Majelis Ulama Indonesia)
Sertifikat Halal MUI adalah suatu fatwa tertulis dari Majelis Ulama Indonesia (MUI)
yang
menyatakan kehalalan suatu produk sesuai dengan syariat Islam. Sertifikat Halal
ini merupakan syarat
untuk mendapatkan ijin pencantuman LABEL HALAL pada kemasan produk dari instansi
pemerintah yang
berwenang. Tujuan pengadaan Sertifikasi Halal pada produk pangan, obat-obat,
kosmetika dan produk
lainnya adalah untuk memberikan kepastian status kehalalan suatu produk, sehingga
dapat menentramkan
batin konsumen muslim. Namun ketidaktahuan seringkali membuat minimnya perusahaan
memiliki
kesadaran untuk mendaftarkan diri guna memperoleh sertifikat halal. Masa berlaku
Sertifikat Halal adalah
2 tahun. Hal tersebut untuk menjaga konsistensi produksi produsen selama berlakunya
sertifikat.
Gen VEGF 121 merupakan gen yang berasal dari manusia. Terkait dengan penggunaan
bahan aktif
yang berasal dari gen/bagian tubuh manusia, MUI mengeluarkan fatwa haram sebagai
berikut :
Fatwa Musyawarah Nasional VI Majelis Ulama Indonesia Nomor: 2/MUNAS VI/MUI/2000
tentang
Penggunaan Organ Tubuh, AriAri, Dan Air Seni Manusia Bagi Kepentingan Obat-Obatan
Dan Kosmetika.
Penggunaan gen/bagian tubuh manusia yang haram sebagi contoh adalah keratin rambut
manusia untuk pembentukan sistein. Maupun placenta manusia untuk obat-obatan,
seperti obat luka bakar
dan yang lainnya. Beberapa metode kedokteran bahkan menggunakan ari-ari atau
placenta untuk obat
leukemia, kanker, kelainan darah, stroke, liver hingga diabetes dan jantung. Hal
ini tidak diperbolehkan
dikarenakan Placenta itu adalah ari-ari, yang sangat berguna pada bayi saat berada
di dalam rahim ibu.
Pasalnya, melalui organ ini janin memperoleh zat makanan dan kebutuhan hidup yang
lainnya. Oleh
karenanya, para ulama telah menegaskan bahwa semua bahan yang diolah dari anggota
tubuh manusia
haram digunakan, apalagi dikonsumsi.
Namun, penggunaan obat berbahan aktif yang diolah dari anggota tubuh manusia yang
dinyatakan
haram dapat digunakan apabila telah memenuhi syarat sebagai berikut :
1)
Digunakan pada kondisi keterpaksaan (darurat), yaitu kondisi keterpaksaan yang
apabila tidak
dilakukan dapat mengancam jiwa manusia, atau kondisi keterdesakan yang setara
dengan kondisi darurat,
yaitu kondisi keterdesakan yang apabila tidak dilakukan, maka akan dapat mengancam
eksistensi jiwa
manusia di kemudian hari.
2). Belum ditemukan bahan yang halal dan suci.
3) Adanya rekomendasi paramedik kompeten atau terpercaya bahwa tidak ada obat yang
halal.
3.6.2 Tarif Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional Rawat Inap
Perbedaan tarif rumah sakit umum rujukan nasional untuk rawat inap antara
pengobatan dengan
pembedahan bypass pembuluh koroner tanpa kateterisasi jantung berat dan pengobatan
dengan
kateterisasi jantung berat adalah sebagai berikut :
1. Pembedahan bypass pembuluh koroner tanpa kateterisasi jantung berat
a. Kelas 1 = Rp 111.497.948,b. Kelas 2 = Rp 95.569.669,15
c. Kelas 3 = Rp 79.641.391,2. Kateterisasi jantung berat
a. Kelas 1 = Rp 44.280.020,b. Kelas 2 = Rp 37.954.303,c. Kelas 3 = Rp
31.628.586,Dari perbandingan tarif rumah sakit umum rujukan nasional untuk rawat
inap antara pengobatan dengan
pembedahan bypass pembuluh koroner tanpa kateterisasi jantung berat dan pengobatan
dengan
kateterisasi jantung berat ini maka dapat dilihat bahwa pengobatan dengan
kateterisasi jantung berat cukup
mahal dibandingkan pengobatan menggunakan obat-obatan seperti aspirin dosis rendah
75-325 mg/hari
dan clopidogrel namun jauh lebih murah dibandingkan pengobatan dengan pembedahan
bypass pembuluh
koroner tanpa kateterisasi jantung berat walaupun efek penyembuhan yang diberikan
pengobatan dengan
kateterisasi jantung berat lebih baik karena hasil yang diperoleh tidak terbatas
pada pasien dengan
penyakit parah atau difus dan cukup menjawab masalah restenosis.
3.6.3 SNI persyaratan umum untuk keteter intravaskuler sekali pakai, steril
Nomor SNI : SNI 16-6355.1-2000
Penjelasan : Standar ini menetapkan persyaratan umum kateter intravaskular sekali
pakai, steril
diantaranya biokompatibilitas (bebas dari bahaya biologi), permukaan (uji melalui
penglihatan normal
pembesaran 2,5 kali, permukaan luar panjang efektif kateter harus bebas bahan
asing), ketahanan korosi
(direndam dalam larutan NaCl dan air destilasi mendidih: bagian logam kateter bebas
korosi secara visual),
kekuatan putus untuk tegangan pengenal 20 mm/menit /mm (bagian berbentuk pipa,
percabangan antara
hub atau penghubung dan pipa, dan tiap percabangan antar bagian berbentuk pipa : 10
mm200
mm/menit, 20 mm400 mm/menit, 25-500 mm/menit bebas kebocoran menggunakan tekanan
hidraulik
dihubungkan dengan alat suntik), hub betina untuk kateter yang dilengkapi dengan
hub menyatu atau
terpisah. Ukuran nominal kateter antara lain diameter luar <2 mm pembulatan ke atas
0,05 mm atau >= 2
mm mendekati 0,1 mm, panjang efektif <99 dalam mm sedangkan >=99 dalam mm atau cm,
serta informasi
yang harus diberikan pabrik.
Acuan normatif non-SNI
1 . ISO 594-1, Conical fittings with a 6% (luer) taper for syringes, needles and
certain other medical
equipment - Part 1: General requirements
2 . ISO 594-1:1991, Conical fittings with a 6% (luer) taper for syringes. needles
and certain other
medical equipment - Part 2: Lock fittings
3 . ISO 7886-1:1993, Sterile hypodermic syringes for single use - Part 1: Syringes
for manual use
3.6.4 Regulasi Pemasaran Obat Baru di Indonesia
Pada permasalahan kali ini, salah satu perusahaan farmasi tertarik untuk
mengembangkan obat ini dengan
sediaan berbahan aktif gen. Obat ini tergolong kandidat obat baru, di mana
pengertian dari obat baru sendiri
adalah obat dengan zat aktif baru, zat tambahan baru, bentuk sediaan atau rute
pemberian baru, atau
kombinasi baru yang belum pernah disetujui di Indonesia. Agar obat baru ini dapat
beredar atau dipasarkan
di wilayah Indonesia maka diwajibkan memiliki izin edar (bentuk persetujuan
registrasi obat untuk dapat
diedarkan di wilayah Indonesia). Untuk memperoleh izin edar, maka harus dilakukan
registrasi obat yang
diajukan kepada Kepala Badan (Kepala Badan yang bertanggung jawab di bidang
Pengawasan Obat dan
Makanan) oleh Pendaftar (industri farmasi yang telah mendapat izin industri farmasi
sesuai ketentuan
perundang undangan). Registrasi obat ini disebut dengan registrasi baru,
registrasi obat yang belum
mendapat izin edar di Indonesia. Registrasi baru ini masuk ke dalam kategori 1. Ada
beberapa kriteria yang
harus dipenuhi agar obat tersebut memiliki izin edar, yaitu :
Khasiat yang meyakinkan dan keamanan yang memadai dibuktikan melalui uji non
klinik dan uji
klinik atau buktibukti lain sesuai dengan status perkembangan ilmu pengetahuan
yang
bersangkutan.
Mutu yang memenuhi syarat yang dinilai dari proses produksi sesuai Cara Pembuatan
Obat yang
Baik (CPOB), spesifikasi dan metode analisis terhadap semua bahan yang digunakan
serta produk
jadi dengan bukti yang shahih.
Penandaan dan informasi produk berisi informasi lengkap, obyektif, dan tidak
menyesatkan yang
dapat menjamin penggunaan obat secara tepat, rasional, dan aman.
Sesuai dengan kebutuhan nyata masyarakat.
Khusus untuk psikotropika baru harus memiliki keunggulan dibandingkan dengan obat
yang telah
disetujui beredar di Indonesia, dan untuk kontrasepsi atau obat lain yang digunakan
dalam program
nasional dapat dipersyaratkan uji klinik di Indonesia.
1. Persyaratan Registrasi
Ada beberapa langkah yang harus dicapai dalam persyaratan registrasi, yaitu :
1.1.Nama Obat
16
esia atau sesuai International Non proprietary Names (INN)
yang ditetapkan Badan Kesehatan Dunia (WHO).

Pemberian nama dagang berdasarkan kajian mandiri (self assessment ) dan menjadi
tanggung jawab
Pendaftar.
Kajian mandiri (self assessment ) paling sedikit harus memperhatikan ketentuan
sebagai berikut : nama
dagang harus objektif dan tidak menyesatkan, satu nama dagang hanya dapat digunakan
oleh satu industri
farmasi pemilik izin edar untuk obat dengan zat aktif, indikasi, dan golongan yang
sama, nama dagang
yang berbeda dapat digunakan untuk obat yang diproduksi atas dasar lisensi atau
obat yang didaftarkan
berdasarkan bentuk perjanjian lainnya, nama dagang tidak boleh menggunakan
seluruhnya atau potongan
nama generik sesuai Farmakope Indonesia atau sesuai INN dari zat aktif yang tidak
dikandung, dan nama
dagang tidak boleh sama atau sangat mirip dalam hal bunyi atau penulisan dengan
nama dagang obat
yang tercantum dalam data nama obat jadi dengan zat aktif yang berbeda.
Nama dagang obat bebas dan obat bebas terbatas yang mengandung paling sedikit satu
zat aktif yang
sama dan atau kelas terapi yang sama dapat menggunakan nama dagang yang sama
sebagai nama
payung.
Apabila di kemudian hari, ada pihak lain yang lebih berhak atas anam obat yang
tercantum dalam izin
edar sesuai ketentuan peraturan perundang undangan, maka pendaftar bersedia
mengganti nama obat.
Registrasi
Registrasi obat dilakukan oleh Pendaftar dengan menyerahkan dokumen registrasi.
Obat yang diregistrasi dapat berupa : obat produksi dalam negeri atau obat impor.
berdasarkan kontak.
Obat Produksi Dalam Negeri dapat diedarkan di dalam negeri dan atau untuk keperluan
ekspor.
Obat Impor dapat berupa obat impor berbentuk ruahan dan obat impor dalam bentuk
produk jadi.
ntuk keperluan ekspor.
2. Tata Laksana Registrasi Obat
Registrasi obat dilakukan setelah tahap pra registrasi.
Kepala Badan
dilampiri dnegan dokumen pra registrasi atau dokumen registrasi.
Dokumen registrasi disusun sesuai dengan Format ASEAN Common Technical Dossier.
Permohonan diajukan dengan mengisi formulir.
begara bukan
pajak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan.
Permohonan pra registrasi dan registrasi dapat diajukan secara elektronik.
Masa Berlaku Izin Edar
Izin edar obat berlaku paling lama 5 tahun selama memenuhi ketentuan yang berlaku.
g telah habis masa berlaku izin edarnya dapat diperpanjang melalui mekanisme
Registrasi
Ulang.
sebagai obat yang
tidak memiliki izin edar.
, maka izin edar obat yang bersangkutan dinyatakan dibatalkan.
4.Pelaksanaan Izin Edar
Pendaftar wajib memproduksi atau mengimpor dan mengedarkan obat yang telah mendapat
izin edar
selambat
lambatnya 1 tahun setelah persetujuan dikeluarkan.
Pelaksanaan kewajiban memproduksi atau mengimpor, dan mengedarkan obat harus
dilaporkan dengan
menyerahkan kemasan siap edar kepada Kepala Badan.
Kemasan siap edar yang diserahkan berupa kemasan primer, kemasan sekunder, dan
Informasi Produk.
Penyerahan kemasan dilakukan selambatlambatnya 1 bulan sbeelum pelaksanaan
peredaran obat.
selama obat
diedarkan dan melaporkan hasilnya kepada Kepala Badan.
dan mutu obat selama obat diedarkan ditetapkan tersendiri.
Perbandingan reaksi yang ditimbulkan oleh pemakaian obat dengan bahan aktif VEGF
121,
pemakaian aspirin dosis kecil 75-325 mg/hr dan pemakaian clopidogrel.
17
Reaksi yang ditimbulkan oleh pemakaian obat dengan bahan aktif VEGF 121
Sampai saat ini reaksi yang paling buruk terkait dengan penggunaan VEGF 121 adalah
edema dengan
ekstrimitas rendah dan perdangan (inflamasi).
Reaksi yang ditimbulkan oleh pemakaian aspirin dosis kecil 75-325 mg/hr
Reaksi alergi terhadap aspirin, meskipun jarang, dapat mengancam nyawa. Manifestasi
klinis dapat muncul
dalam beberapa menit dari konsumsi dan mencakup vasomotor rhinitis, edema laring,
bronkokonstruksi,
dan kolaps kardiovaskular. Tidak dianjurkan untuk diminum oleh penderita yang
hipersensitif terhadap
aspirin.
Reaksi yang ditimbulkan oleh pemakaian clopidogrel
Reaksi alergi terhadap clopidogrel sangat jarang terjadi antara lain adalah alergi
kulit seperti rash atau
kemerahan, iritasi dan pruritus (gatal), angioneurotic edema, urtikaria (biduran),
dan reaksi anaphylactoid.

18
DAFTAR PUSTAKA

Azrin, Michael. (2001). Angiogenesis, protein and gene delivery. Br Med Bull, 59
(1), 211-225.
Bobek, Vladimir dkk. 2006. Gene Therapy of The Ischemic Lower Limb Therapeutic
Angiogenesis.
Vascular Pharmacology 44 (2006) 395 405.
Budget

Request,
AAAS
Report
XXVIII:
http://www.aaas.org/spp/rd/04pch25.htm.

Research

&

Development

FY

(2004);

F.S. Grnewald et al. (2010). Structurefunction analysis of VEGF receptor

activation and the role of
coreceptors in angiogenic signaling. Biochimica et Biophysica Acta, 1804, 567580
Godin, Biana et.al. 2010. Emerging Application of Nanomedicine for the diagnosis
and treatment of
cardiovascular disease. Trends in Pharmacological Sciences Vol. 31 No 5.
Goodman & Gilmans. Manual of Pharmacology and Therapeutics. McGraw Hill Medical.
Editor:
University of California, San Diego, La Jolla, California
Hidayati, Andita Dwi. 2009. Perbandingan Diameter Liposom EPC-TEL 2,5 yang Terpapar
Larutan CaCl2
dan NaCl 150 mOsmol pH 7 Secara Kuantitatif. Jakarta: Universitas Indonesia
Immordino, Maria Laura dkk. 2006. Stealth Liposomes : Review of The Basic Science,
Rationale and
Clinical Applications, Existing and Potential. International Journal
Nanomedicine.2006 Sep;1(3):297315.
M.C.Roco, National Nanotechnology Investment in the FY, 2004;
MD, David Brill. 2004. Everything You Need to Know About Cardiac Catheterization
and Coronary
Intervention. Kay-Mc Kenna Enterprises, Inc.
National
Nanotechnology
Initiative:
Research
and
Development
FY(2002);
http://www.nano.gov/2002budget.html.
Nelfidayani. 2008. Pengaruh Larutan CaCl2 150 mOsmol pH 7 terhadap Stabilitas
Liposom Tetraeter Lipid
(EPC-TEL 2,5) Hasil Sonikasi. Jakarta: Universitas Indonesia
Patel, Rajesh M. 2010. Parenteral Suspension : An Overview. International Journal
of Current
Pharmeceutical Research vol 2, issue 3, 2010.
R.A.Freitas, Jr., Nanomedicine, Volume I: Basic Capabilities, Landes Bioscience,
Georgetown, TX (1999);
http://www.nanomedicine.com/NMI.htm.
Schiener, Maximillian et.al. 2014. Nanomedicine-based strategies for treatment of
atherosclerosis. Trends
in Molecular Medicine, Vol. 20 No. 5..
Sedighiani, Fazilat dan Sigrid Nikol. 2011. Gene Therapy in Vascular Disease. The
Surgeon 9 (11)
326 335.
Siregar, C.J.P dan Wikarsa, S, 2010, Teknologi Farmasi Sediaan Tablet: Dasar-Dasar
Praktis, Jakarta,
EGC.
Ye, Lei dkk. 2008. Angiomyogensis Using Liposome Based Vascular Endothelial Growth
Factor-165
Transfection with sceletal Myoblast for Cardiac Repair. Biomaterials 29 (2008) 2125
2137.
Acharya, Ghanashyam. 2006. Mechanisms of Controlled Drug Release from drug-eluting
stents. Advanced
Drug
Delivery
Reviews
58
(387-401).
Tersedia
di
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0169409X06000275 Diakses pada 4
Maret 2015
Admin.
2012.
Pemeriksaan
MRI.
Diakses
di
http://bethesda.or.id/pelayanan/71/pemeriksaan_mri_(magnetic_resonance_imaging).htm
l
Anonim. Nanomedicine: Grounds for Optimism, and a Call for Papers,Lancet 362
(2003):673;
http://www.alphagalileo.org/nontextfiles/P_5258_14984_1.pdf.
Anonim. RB-162 Biomedical Applications of Nanoscale Devices, Business
Communications Company,
Inc., 25 Van Zant Street, Norwalk, CT06855 (2003);
http://www.bccresearch.com/editors/RB162.html.
Anonim. (n.d). Reseptor Tyrosine Kinase. Diambil dari website:
http://zulliesikawati.staff.ugm.ac.id/wpcontent/uploads/tyrosine-kinase-
receptor1.pdf
Heart Foundation. 2015. Angina. Auckland : New Zealand Heart Foundation. Diakses
dari
http://www.heartfoundation.org.nz/know-the-facts/conditions/angina pada 25 Oktober
2015 pk. 19.45.
Heart Foundation. 2015. Atrial Fibrillation. Auckland : New Zealand Heart
Foundation. Diakses dari
http://www.heartfoundation.org.nz/know-the-facts/conditions/atrial-fibrillation
pada 25 Oktober pk. 20.18
Heart Foundation. 2015. Cardiomiopathy. Auckland : New Zealand Heart Foundation.
Diakses dari
http://www.heartfoundation.org.nz/know-the-facts/conditions/cardiomyopathy pada 25
Oktober 2015 pk.
19.50.
Heart Foundation. 2015. Heart Rhythm Problem. Auckland : New Zealand Heart
Foundation. Diakses dari
http://www.heartfoundation.org.nz/know-the-facts/conditions/heart-rhythm-problems
pada 25 Oktober
2015 pk. 20.15.
Heart Foundation. 2015. Rheumatic Fever. Auckland : New Zealand Heart Foundation.
Diakses dari
http://www.heartfoundation.org.nz/know-the-facts/conditions/rheumatic-fever pada 25
Oktober 2015 pk.
19.55.
Heart Research Institute. 2010. Atherosclerosis. Australia: Heart Research Center.
Tersedia di
www.hri.org.au/atherosclerosis diakses pada 2 Maret 2015.
How Cationic Lipid Mediated Transfection Works. Diakses dari
www.lifetechnologies.com/id/home/references/gibco-cell-culture- basic/transfection-
basic pada 1
Maret 2015 pk 22.00
New Medical Information and Health Information. 2012. Atherosclerosis. NMIHI.
Tersedia dari
www.nmihi.com/a/atherosclerosis diakses pada 2 Maret 2015.
World Heart Federation. 2015. Different Heart Disease. Jenewa :World Heart
Federation. Diakses dari
http://www.world-heart-federation.org/cardiovascular-health/heart-
disease/different-heart-diseases/#c417
pada 25 Oktober 2015 pk. 20.00