Laporan Pendahuluan

Pneumonia

A. Definisi Penyakit
Pneumonia merupakan suatu peradangan alveoli atau pada parenchyma paru yang
terjadi pada anak (Suriadi, 2006). Pneumonia adalah inflamasi atau infeksi pada
parenkim paru (Betz, 2002). Pneumonia adalah suatu peradangan paru yang disebabkan
oleh bermacam- macam etiologi seperti bakteri, virus, jamur dan benda asing (Staf
FKUI, 2006). Pneumonia adalah bentuk infeksi pernapasan akut bawah. Bila seseorang
menderita pneumonia, nanah dan cairan mengisi alveoli dalam paru yang mengganggu
penyerapan oksigen, dan membuat sulit bernapas (WHO, 2006). Pneumonia adalah setiap
penyakit radang paru yang dapat disebabkan oleh bakteri, virus, atau jamur. Bahan kimia
atau agen lain bisa menyebabkan paru menjadi meradang. Suatu jenis pneumonia yang
terkait dengan influenza kadang-kadang berakibat fatal.
Pneumonia berpotensi fatal lainnya dapat dihasilkan dari makanan atau inhalasi
cair (pneumonia aspirasi). Hanya mempengaruhi beberapa pneumonia lobus paru
(pneumonia lobaris), namun ada juga yang menyebar lebih (bronkopneumonia). Nyeri
dada, sputum mukopurulen, dan meludah darah (hemoptisis) adalah tanda-tanda umum
dan gejala penyakit. Jika udara di paru digantikan oleh cairan dan puing-puing inflamasi,
jaringan paru kehilangan tekstur kenyal dan menjadi bengkak dan membesar
(konsolidasi). Konsolidasi berhubungan terutama dengan pneumonia bakteri, bukan
pneumonia virus.
Pneumocystis carinii pneumonia (PCP) adalah jenis pneumonia erat terkait dengan
AIDS. Bukti terbaru menunjukkan bahwa hal itu disebabkan oleh jamur yang berada di
dalam atau pada kebanyakan orang (flora normal), tetapi tidak menyebabkan kerugian
selama individu tetap sehat. Ketika sistem kekebalan tubuh mulai gagal, organisme ini
menjadi menular (oportunistik). Diagnosis bergantung pada pemeriksaan biopsi jaringan
paru-paru atau pencucian bronkial (lavage) (Gylys & Wedding, 2009). Pneumonia adalah
suatu proses peradangan di mana terdapat konsolidasi yang disebabkan pengisian rongga
alveoli oleh eksudat. Pertukaran gas tidak dapat berlangsung pada daerah yang
mengalami konsolidasi dan darah dialirkan ke sekitar alveoli yang tidak berfungsi.

B. Etiologi
 Etiologi pneumonia yaitu bakteri, virus, jamur dan benda asing. Berdasarkan
anatomis dari struktur paru yang terkena infeksi, pneumonia dibagi menjadi pneumonia
lobaris, pneumonia lobularis (bronkhopneumonia), dan pneumonia intersitialis
(bronkiolitis). Bronkhopneumonia merupakan penyakit radang paru yang biasanya
didahului dengan infeksi saluran pernafasan akut (ISPA) bagian atas dan disertai dengan
panas tinggi. Keadaan yang menyebabkan turunnya daya tahan tubuh, yaitu aspirasi,
penyakit menahun, gizi kurang/malnutrisi energi protein (MEP), faktor patrogenik seperti
trauma pada paru, anestesia, pengobatan dengan antibiotika yang tidak sempurna
merupakan faktor yang mempengaruhi terjadinya bronkhopneumonia. Menurut WHO
diberbagai negara berkembang Streptococus pneumonia dan Hemophylus influenza
merupakan bakteri yang selalu ditemukan pada dua pertiga dari hasil isolasi, yaitu 73,9%
aspirat paru dan 69,1% hasil isolasi dari spesimen darah (Depkes, 2009)
Dari seluruh etiologi pneumonia, Streptococcus pneumonia adalah merupakan
etiologi tersering dari pneumonia bakteri dan yang paling banyak diselidiki
patogenesisnya. Jenis keparahan penyakit ini di pengaruhi oleh beberapa faktor termasuk
umur, jenis kelamin, musim dalam tahun tersebut, dan kepadatan penduduk. Anak laki
laki lebih sering terkena pneumonia dari pada anak perempuan (Prober, 2009)
Sebenarnya pada diri manusia sudah ada kuman yang dapat menimbulkan pneumonia
sedang timbulnya setelah ada faktor- faktor prsesipitasi yang dapat menyebabkan
timbulnya.
Pneumonia bisa dikatakan sebagai komplikasi dari penyakit yang lain ataupun sebagai
penyakit yang terjadi karena etiologi di bawah ini :
1. Bakteri
Organisme gram positif yang menyebabkan pneumonia bakteri adalah steprokokus
pneumonia, streptococcus aureus dan streptococcus pyogenis.
2. Virus
Pneumonia virus merupakan tipe pneumonia yang paling umum ini disebabkan oleh
virus influenza yang menyebar melalui transmisi droplet. Cytomegalovirus yang
merupakan sebagai penyebab utama pneumonia virus.
3. Jamur
Infeksi yang disebabkan oleh jamur seperti histoplasmosis menyebar melalui
penghirupan udara yang mengandung spora dan biasanya ditemukan pada kotoran
burung.
4. Protozoa
Ini biasanya terjadi pada pasien yang mengalami imunosupresi seperti pada pasien
yang mengalami imunosupresi seperti pada penderita AIDS.
C. Patofisologi
Pneumonia yang dipicu oleh bakteri bisa menyerang siapa saja, dari bayi sampai
usia lanjut. Pecandu alcohol, pasien pasca operasi, orang-orang dengan gangguan
penyakit pernapasan, sedang terinfeksi virus atau menurun kekebalan tubuhnya, adalah
yang paling berisiko. Sebenarnya bakteri pneumonia itu ada dan hidup normal pada
tenggorokan yang sehat. Pada saat pertahanan tubuh menurun, misalnya karena penyakit,
usia lanjut, dan malnutrisi, bakteri pneumonia akan dengan cepat berkembang biak dan
merusak organ paru.
Kerusakan jaringan paru banyak disebabkan oleh reaksi imun dan peradangan yang
dilakukan oleh pejamu. Selain itu, toksin-toksin yang dikeluarkan oleh bakteri pada
pneumonia bakterialis dapat secara langsung merusak sel-sel sistem pernapasan bawah.
Pneumonia bakterialis menimbulkan respon imun dan peradangan yang paling mencolok.
Jika terjadi infeksi, sebagian jaringan dari lobus paru, ataupun seluruh lobus, bahkan
sebagian besar dari lima lobus paru (tiga di paru kanan, dan dua di paru kiri) menjadi
terisi cairan. Dari jaringan paru, infeksi dengan cepat menyebar ke seluruh tubuh melalui
peredaran darah. Pneumonia adalah bagian dari penyakit infeksi pneumokokus invasif
yang merupakan sekelompok penyakit karena bakteri streptococcus pneumoniae. Kuman
pneumokokus dapat menyerang paru selaput otak, atau masuk ke pembuluh darah hingga
mampu menginfiltrasi organ lainnya. infeksi pneumokokus invasif bias berdampak pada
kecacatan permanen berupa ketulian, gangguan mental, kemunduran intelegensi,
kelumpuhan, dan gangguan saraf, hingga kematian.

D. Tanda dan Gejala

1. Pneumonia bakteri
Gejala awal :
- Rinitis ringan
- Anoreksia
- Gelisah
Berlanjut sampai :
- Demam
- Malaise
- Nafas cepat dan dangkal ( 50 80 )
- Ekspirasi bebunyi
- Lebih dari 5 tahun, sakit kepala dan kedinginan
 - Kurang dari 2 tahun vomitus dan diare ringan
- Leukositosis
- Foto thorak pneumonia lobar
2. Pneumonia virus
Gejala awal :
- Batuk
- Rinitis
Berkembang sampai
- Demam ringan, batuk ringan, dan malaise sampai demam tinggi, batuk hebat
dan lesu
- Emfisema obstruktif
- Ronkhi basah
- Penurunan leukosit
3. Pneumonia mikoplasma
Gejala awal :
- Demam
- Mengigil
- Sakit kepala
- Anoreksia
- Mialgia
Berkembang menjadi :
- Rinitis
- Sakit tenggorokan
- Batuk kering berdarah
- Area konsolidasi pada pemeriksaan thorak
.

4. WOC (terlampir)

5. Data Fokus
1. Wawancara
a. Klien
Dilakukan dengan menanyakan identitas klien yaitu nama, tanggal lahir, usia,
berat badan, tinggi badan. Serta dengan menanyakan riwayat kesehatan
 dahulu, riwayat kesehatan sekarang, riwayat tumbuh kembang serta riwayat
sosial klien
b. Orang tua
mencakup nama, umur, alamat, pekerjaaan, riwayat kehamilan serta riwayat
kesehatan keluarga
c. Anamnese
Klien biasanya mengalami demam tinggi, batuk, gelisah, rewel, dan sesak
nafas. Pada bayi, gejalanya tidak khas, sering sekali tanpa demam dan batuk.
Anak kadang mengeluh sakit kepala, nyeri abdomen disertai muntah.

2. Pemeriksaan Fisik
Manifestasi klinis yang terjadi akan berbeda- beda berdasarkan kelompok
umur tertentu. Pada neonatus sering dijumpai takipneu, reaksi dinding dada,
grunting, dan sianosis. Pada bayi-bayi yang lebih tua jarang ditemukan grunting.
Gejala yang sering terlihat adalah tapikneu, retraksi, sianosis, batuk, panas, dan
iritabel.
Pada pra-sekolah, gejala yang sering terjadi adalah demam, batuk (non
produktif / produktif), tapikneu, dan dispneu yang ditandai reaksi dinding dada. Pada
kelompok anak sekolah dan remaja, dapat dijumpai panas, batuk (non produktif /
produktif), nyeri dada, nyeri kepala, dehidrasi dan letargi. Pada semua kelompok
umur, akan dijumpai adanya napas cuping hidung. Pada auskultasi, dapat terdengar
pernapasan menurun. Fine crackles (ronkhi basah halus) yang khas pada anak besar,
bisa juga ditemukan pada bayi. Gejala lain pada anak besar adalah dull (redup) pada
perkusi, vokal fremitus menurun, suara nafas menurun, dan terdengar fine crackles
(ronkhi basah halus) didaerah yang terkena. Iritasi pleura akan mengakibatkan nyeri
dada, bila berat dada menurun waktu inspirasi, anak berbaring kearah yang sakit
dengan kaki fleksi. Rasa sakit dapat menjalar ke leher, bahu dan perut.
Pemeriksaan berfokus pada bagian thorak yang mana dilakukan dengan
inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi dan didapatkan hasil sebagai berikut :
a. Inspeksi: Perlu diperhatikan adanya tahipne, dispne, sianosis sirkumoral,
pernapasan cuping hidung, distensis abdomen, batuk semula nonproduktif
menjadi produktif, serta nyeri dada saat menarik napas. Batasan takipnea pada
anak usia 2 bulan -12 bulan adalah 50 kali / menit atau lebih, sementara untuk
anak berusia 12 bulan 5 tahun adalah 40 kali / menit atau lebih. Perlu
diperhatikan adanya tarikan dinding dada kedalam pada fase inspirasi. Pada
pneumonia berat, tarikan dinding dada akan tampak jelas.
 b. Palpasi: Suara redup pada sisi yang sakit, hati mungkin membeasar,
fremitus raba mungkin meningkat pada sisi yang sakit, dan nadi mungkin
mengalami peningkatan (tachichardia)
c. Perkusi: Suara redup pada sisi yang sakit
d. Auskultasi: Auskultasi sederhana dapat dilakukan dengan cara
mendekatkan telinga ke hidung / mulut bayi. Pada anak yang pneumonia akan
terdengar stridor. Sementara dengan stetoskop, akan terdengar suara nafas
berkurang, ronkhi halus pada sisi yang sakit, dan ronkhi basah pada masa
resolusi. Pernapasan bronkial, egotomi, bronkofoni, kadang-kadang terdengar
bising gesek pleura.

3. Pemeriksaan Penunjang
Foto rontgen thoraks proyeksi posterior - anterior merupakan dasar diagnosis utama
pneumonia. Foto lateral dibuat bila diperlukan informasi tambahan, misalnya efusi
pleura. Pada bayi dan anak yang kecil gambaran radiologi sering kali tidak sesuai
dengan gambaran klinis. Tidak jarang secara klinis tidak ditemukan apa apa tetapi
gambaran foto thoraks menunjukkan pneumonia berat. Foto thoraks tidak dapat
membedakan antara pneumonia bakteri dari pneumonia virus. Gambaran radiologis
yang klasik dapat dibedalan menjadi tiga macam yaitu ; konsolidasi lobar atau
segmental disertai adanya air bronchogram, biasanya disebabkan infeksi akibat
pneumococcus atau bakteri lain. Pneumonia intersitisial biasanya karena virus atau
Mycoplasma, gambaran berupa corakan bronchovaskular bertambah, peribronchal
cuffing dan overaeriation; bila berat terjadi pachyconsolidation karena atelektasis.
Gambaran pneumonia karena S aureus dan bakteri lain biasanya menunjukkan
gambaran bilateral yang diffus, corakan peribronchial yang bertambah, dan tampak
infiltrat halus sampai ke perifer.
 Staphylococcus pneumonia juga sering dihubungkan dengan pneumatocelle dan
efusi pleural (empiema), sedangkan Mycoplasma akan memberi gambaran berupa
infiltrat retikular atau retikulonodular yang terlokalisir di satu lobus. Ketepatan
perkiraan etiologi dari gambaran foto thoraks masih dipertanyakan namun para ahli
sepakat adanya infiltrat alveolar menunjukan penyebab bakteri sehingga pasien perlu
diberi antibiotika. Hasil pemeriksaan leukosit > 15.000/l dengan dominasi netrofil
sering didapatkan pada pneumonia bakteri, dapat pula karena penyebab non bakteri.
Laju endap darah (LED) dan C reaktif protein juga menunjukkan gambaran tidak
khas. Trombositopeni bisa didapatkan pada 90% penderita pneumonia dengan
empiema (Kittredge, 2000). Pemeriksaan sputum kurang berguna. Biakan darah
jarang positif pada 3 11% saja, tetapi untuk Pneumococcus dan H. Influienzae
kemungkinan positif 25 95%. Rapid test untuk deteksi antigen bakteri mempunyai
spesifitas dan sensitifitas rendah.

G. Analisa Data

No. Data Patofisiologi Diagnosa keperawatan

1. Data Subyektif : Infeksi oleh mikroorganisme Bersihan jalan napas
- Keluarga mengatakan patogen tidak efektif
klien sulit bernapas
- Klien mengatakan Respon antigen-antibody
napasnya sesak
Data Obyektif: Pengaktifan kaskade
- Anak rewel, sering komplemen
menangis
- Napas sesak Kemotaksis Netrofil dan
- Bunyi napas ronki Magrofah
- Anak menggunakan otot
bantu napas Aktifasi proses fagositosis
- Ada pernapasan cuping oleh netrofil dan magrofah
hidung
- batuk Penumpukan sekret eksudat
- rr: > 27x/i
Bersihan jalan napas tidak
efektif
2. Data Subyektif : Infeksi oleh mikroorganisme Pola napas tidak efektif
- Keluarga mengatakan patogen
klien sulit bernapas
- Klien mengatakan Respon antigen-antibody
napasnya sesak
Data Obyektif: Pengaktifan kaskade
- Anak rewel, sering komplemen
menangis
- Napas sesak Kemotaksis Netrofil dan
- Bunyi napas abnormal Magrofah
ronki
 - Anak menggunakan otot Aktifasi proses fagositosis
bantu napas oleh netrofil dan magrofah
- Ada pernapasan cuping
hidung Konsolidasi lekosit dan fibrin
- batuk dalam paru
- rr 0-2 bulan : >50 x/i
- rr 2-12 bulan : >40 x/i Konsolidasi jaringan paru
- rr 1-5 tahun : >30 x/i
- rr > 5 tahun : >25 x/i Komplience kemampuan
- pengembangan paru turun

Pola napas tidak efektif
3. Data Subyektif : Infeksi oleh mikroorganisme Hipertermia b.d Proses
- Keluarga mengatakan patogen Infeksi
anaknya demam beberapa
hari yang lalu Respon antigen-antibody
- Keluarga mengatakan
anakknya mengigil Pengaktifan kaskade
Data Obyektif: komplemen
- Anak rewel, sering
menangis Kemotaksis Netrofil dan
- Suhu tubuh > 38oC Magrofah
- Anak menggigil
- Anak susah tidur Pelepasan pirogen endogen
- T: 110/70
- N: 116x/i Merangsang saraf vagus
- rr: 24x/i
Penghantar sinyal sampai SSP

Pembentukan prostaglandin
otak

Masuk ke hipotalamus
meningkatkan titik patokan
suhu (set point)

Hiperpireksia
4. Data Subyektif : Infeksi oleh mikroorganisme Nyei Akut b.d proses
- Keluarga mengatakan patogen Penyakit
anaknya rewel sejak
beberapa hari yang lalu Produk toksik
- Keluarga mengatakan
anakknya menangis terus Kerusakan sel dan jaringan
dan susah ditenangkan
Data Obyektif: Pelepasan mediator nyeri
- Anak rewel, sering (histamin, bradikinin,
menangis prostaglandin, serotonin, ion
- Skala nyeri > 5 kalium, dll)
- Anak susah tidur
- T: 110/70 Merangsang nosiseptor
- N: 116x/i (reseptor nyeri)
- rr: 24x/i
Penghantar sinyal ke medulla
spinalis

 Persepsi nyeri

Nyeri

H. Diagnosa keperawatan .
Penyusunan diagnosa keperawatan dilakukan setelah data
didapatkan, kemudian dikelompokkan dan difokuskan sesuai dengan
masalah yang timbul sebagai contoh diagnosa keperawatan yang
mungkin muncul pada kasus Pneumonia diantaranya :
a. Bersihan jalan napas tidak efektif.
NOC : Status pernapasan: Ventilasi
NIC :
1) Penghisapan jalan napas
2) Fisioterapi dada
b. Pola napas tidak efektif
NOC : Status Pernapasan : Kepatenan Jalan Napas
NIC :
1) Managemen Jalan Napas
2) Terapi Oksigen
c. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi.
NOC : Termoregulasi
NIC :
1) Regulasi Temperatur
2) Pengobatan Deman
3) Managemen Cairan
d. Nyeri Akut berhubungan dengan proses penyakit
NOC : kontrol nyeri
NIC :
1) Managemen nyeri
2) Pemberian Analgetik
3) Monitor TTV
Diagnosa Keperawatan NANDA, Kriteria Hasil NOC dan Intervensi Keperawatan NIC

No Diagnosa Keperawatan Kriteria Hsil Intervensi Keperawatan

. NANDA NOC NIC
1. BERSIHAN JALAN NAPAS a. Status Pernapasan : Ventilasi a. Pengisapan Jalan Napas
TIDAK EFEKTIF Frekuensi napas IER* Aktivitas :
Definisi : Ketidakmampuan Irama napas IER Tentukan kebutuhan untuk suction
membersihkan sekresi atau sumbatan Kedalaman inspirasi mulut dan/atau trakea.
dari saluran pernapasan untuk Auskultasi nafas sebelum dan sesudah
Pengembangan dada simetris
mempertahankan kebersihan jalan pengisapan.
Kenyamanan bernapas
napas Memberitahukan kepada pasien dan
Keluaran sputum dari jalan napas keluarga tentang pengisapan.
Batasan karakteristik : Vokal adekuat Aspirasi nasoparing dengan tabung
Batuk tidak ada Pengeluaran udara syringe atau bulb atau alat yang sesuai.
Bunyi napas Penggunaan otot aksesoris/tambahan Sediakan pemberian obat yang sesuai.
tambahan tidak ada Gunakan tindakan pencegahan universal
Perubahan Suara napas tambahan tidak ada : sarung tangan, pelindung mata, dan
dalam frekuensi napas Penarikan dada tidak ada masker yang sesuai.
Perubahan Pengerutan bibir pada saat bernapas Masukkan nasal airway untuk
dalam irama pernapasan tidak ada memudahkan penyerapan nasotrakea.
Sianosis Dispnea saat istirahat tidak ada Ajarkan pasien untuk mengambil nafas
Kesulitan Dispnea dengan pengerahan tenaga dalam sebelum pengisapan nasotrakea
bersuara tidak ada/hilang dan menggunakan oksigen sebagai
Orthopnea tdak ada/hilang pelengkap, yang sesuai.
Penurunan
Napas pendek tidak ada/hilang Hiperoksigen dengan 100% oksigen,
bunyi napas
Fremitus tidak ada/hilang menggunakan ventilator atau ventilator
Dyspnea
Suara perkusi tidak ada/hilang manual.
Sputum terlalu Menghirup udara kira-kira 1 sampai 1,5
banyak Auskultasi suara napas, IER
kali volume tidal menggunakan
Batuk tidak Auskultasi vokalisasi, IER
ventilator mekanik, jika dibutuhkan.
efektif Bronchopony IER
Gunakan peralatan yang steril untuk
Orthopnea Egophony IER setiap prosedur suction trakea.
Suara berbisik di dada, IER
 Kegelisahan Volume tidal IER Pilih kateter suction yang diameternya
Mata terbelalak Kapasitas vital IER 1,5 dari tuba endotrakea, tuba
( melihat) Hasil X ray dada IER trakeostomi, atau jalan nafas pasien.
Tes fungsi IER Ajarkan pasien secara pelan-pelan,
Faktor yang berhubungan : Lainnya) ambil nafas dalam selama memasukkan
1. Lingkungan kateter suction melalui rute nasotrakea.
Perokok pasif Biarkan pasien terhubung dengan
Menghirup asap rokok ventilator selama suction, jika suction
Merokok dekat trakea
Adanya tahanan / Gunakan tekanan terendah dari suction
hambatan dinding untuk mengeluarkan sekresi
( antara 8 sampai 100 mm Hg untuk
Sekresi dalam bronkus
dewasa).
2. Hambatan Jalan Napas
Amati status oksigenasi pasien ( tingakt
Spasme jalan napas
SaO2 dan SvO2) dan status
Mukus terlalu banyak hemodinamik (tingkat MAP dan irama
Eksudat dalam alveoli jantung) segera sebelum, selama, dan
Benda asing dalam jalan sesudah suction.
napas Batasi waktu masing-masing suction
Adanya jalan napas buatan trakea selama kebutuhan untuk
3. Fisiologi mengeluarkan sekresi dan perhatikan
Alergi pada jalan napas respon pasien terhadap suction.
Asma Berikan kesempatan bernafas dan
Penyakit obstruksi paru oksigen yang berlebih antara sebelum
kronik dan dan sesudah akhir suction.
Hiperplasia dinding Suction oropharing setelah trakea
bronkus selesai, jika dibutuhkan.
Infeksi Hentikan suction dan berikan suplai
Disfungsi neuromuskular oksigen jika pasien mengalami
bradikardia, penambahan pada etcopy
ventricular, dan/atau desaturasi.
Ubah teknik suction, sesuai respon
 klinis pasien.
catatan Jenis dan jumlah volume sekresi.
Gunakan sekresi untuk kultur dan
sensitivitas tes,
Ajarkan pasien dan/ atau keluarga
bagaimana menghisap jalan nafas,
dengan tepat

b. Batuk Efektif
Aktivitas :
Monitor hasil tes fungsi paru, kapasitas
vital, kekuatan maksimal dari inspirasi
dan ekspirasi
Kaji pasien untuk duduk dengan posisi
kepala sedikit fleksi, bahu dalam
kondisi rileks, dan lutu fleksi
Dorong pasien untuk bernafas dalam
beberapa kali
Dorong pasien nafas dalam, tahan
beberapa detik dan batukan dua sampai
tiga kali
Ajarkan pasien untuk menghirup dalam,
tekukan kedepan dan ucapkan huff
sebanyak 2-3 kali
Ajarkan pasien menghirup dalam
beberapa waktu, lalu keluarkan pelan-
pelan lalu di akhiri dengan batuk
Tingkatkan hidrasi sistemik.
2. KETIDAKEFEKTIFAN POLA Status Pernapasan: Kepatenan Jalan Napas a. Managemen Jalan Napas
NAPAS Demam tidak ada Aktivitas :
Definisi : inspirasi dan atau ekspirasi Ansietas tidak ada Buka jalan nafas dengan teknik
yang tidak menyediakan ventilasi Sesak tidak ada mengangkat dagu atau dengan
yang adekuat. Frekuensi napas IER* mendorong rahang sesuai keadaan
Irama napas IER
Batasan Karakteristik Posisikan pasien untuk memaksimalkan
Keluaran sputum dari jalan napas
- Napas dalam ventilasi yang potensial
Tidak ada suara napas tambahan
- Perubahan gerakan dada Identifikasi masukan jalan nafas baik
- Mengambil posisi tiga titik Lainnya
- Bradipneu yang aktual ataupun potensial
- Penurunan tekanan ekspirasi Masukkan jalan nafas/ nasofaringeal
- Penurunan tekanan inspirasi sesuai kebutuhan
- Penurunan ventilasi semenit Keluarkan sekret dengan batuk atau
- Penurunan kapasitas vital
- Dispneu suction/pengisapan
- Peningkatan diameter Dorong nafas dalam, pelan dan batuk
anterior-posterior Ajarkan bagaimana cara batuk efektif
- Napas cuping hidung Kaji keinsetifan spirometer
- Ortopneu
- Fase ekspirasi yang lama Auskultasi bunyi nafas, catat adanya
- Pernapasan pursed-lip ventilasi yang turun atau yang hilang
- Takipneu dan catat adanya bunyi tambahan
- Penggunaan otot-otot bantu Lakukan pengisapan endotrakeal atau
untuk bernapas
nasotrakeal
Faktor yang berhubungan Beri bronkodilator jika diperlukan
- Ansietas Ajarkan pasien tentang cara
- Posisi tubuh penggunaan inhaler
- Deformitas tulang
Beri aerosol, pelembab/oksigen,
- Deformitas dinding dada
- Kerusakan kognitif ultrasonic humidifier jika diperlukan
- Kelelahan
- Hiperventilasi\
- Sindrom hipoventilasi
- Kerusakan muskuloskeletal
- Imaturitas neurologis
- Disfungsi neuromuskular
- Obesitas
- Nyeri
- Kerusakan persepsi
- Kelelahan otot-otot respirasi
- Cedera tulang belakang
Atur intake cairan untuk
mengoptimalkan keseimbangan cairan
Posisikan pasien untuk mengurangi
dispnu
Monitor pernafasan dan status oksigen
b. Terapi Oksigen
Aktifitas:
Bersihkan mulut, hidung dan trakea dari
sekret
Pertahankan kepatenan jalan napas
Atur peralatan oksigenasi
Atur posisi pasien untuk
mengoptimalkan pernapasan
Berikan oksigen sesuai order, jika
diperlukan
Monitor kepatenan aliran oksigen
Observasi adanya tanda-tanda
terjadinya hipoventilasi
Monitor terjadinya tanda-tanda
keracunan oksigen
Monitor adanya kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
Monitor saturasi oksigen
Monitor pola napas pasien
Pantau tanda=tanda vital sebelum dan
sesudah pemberian terapi oksigen
 Amati adanya sianosis jaringan

3. HIPERTERMIA b. termoregulasi a. pengobatan demam

Definisi :suhu tubuh meningkat Temperatur kulit IER* aktivitas :
melebihi batas normal Temperatur tubuh WNL* Pantau suhu berkali-kali jika diperlukan
Tidak adanya sakit kepala Pantau kehilangan cairan yang tidak
Batasan karakteristik: sadar
Tidak adanya ngilu pada otot
- konvulsi Adakan pemantauan suhu secara
Tidak adanya iritabilitas
- kulit memerah berkelanjutan, jika diperlukan
- peningkatan suhu tubuh diatas Tidak adanya perasaan mengantuk
Tidak adanya perubahan warna kulit Pantau warna kulit dan suhu
normal Pantau tekanan darah, nadi dan
- kejang Tidak adanya kejang pada otot
pernafasan, jika diperlukan
- takikardi Adanya tonjolan buli roma ketika
dingin Pantau untuk penurunan tingkat
- takipnea kesadaran
- diraba hangat Berkeringat ketika panas
Pantau aktivitas berlebihan
Menggigil ketika dingin
Pantau kadar WBC, Hgb dan Hct
Faktor yang berhubungan : Angka denyutan IER
Pantau intake dan output
- anestesi Angka pernapasan IER
- penurunan keringat Pantau adanya abnormalitas elektrolit
Kecukupan hidrasi
- dehidrasi Oantau ketidakseimbangan asam basa
Melaporkan kenyamanan tingkat
- terpapar lingkungan yang panas Pantau adanay irama jantung
panas Lainnya ____________(tetapkan) Atur pengobatan dengan anti piretik,
- pakaian yang tidak layak jika diperlukan
- peningkatan metabolisme Tutup pasien dengan selimut, jika hanya
- penyakit diperlukan
- pengobatan Atur spon mandi suam-suam, jika
- trauma diperlukan
- aktivitas yang berlebihan Anjurkan peningkatkan asupan cairan
oral, jika diperlukan
Atur cairan IV, jika diperlukan
 Gunakan kantong es yang ditutup
dengan handuk pada lipatan paha dan
ketiak
Tingkatkan sirkulasi udara dengan
menggunakan kipas angin
Anjurkan atau atur kebersihan oral, jika
diperlukan
Berikan pengobatan yang tepat untuk
mencegah atau mengontrol gemetaran
Atur oksigen, jika diperlukan
Tempatkan pasien pada bagian
hipotermia, jika diperlukan
Pantau selalu suhu untuk mencegah
indikasi hipotermia

b. Regulasi Temperatur
Aktivitas :
Monitor temperatur tiap 2 hari
Monitr temperatur BBL hingga stabil
Selalu sediakan alat untuk memonitr
suhu inti
Monitor tekanan darah, nadi dan
respirasi
Monitor warna kulit dan temperatur
Monitor dan laporkan tanda dan gejala
hipotermia dan hipertermia
Pantau asupan nutrisi dan cairan yang
adekuat
Bedung BBl langsung estela lahir untuk
mencegah kehilangna panas
Jaga kehangatan suhu tubuh BBL
 Pakaikan stockinette cap untuk
emncegah kehilangan panas BBL
Ajarkan pasien cara ntuk mencegah
kelebihan dan strok panas
Tempatkan BBL dalam ruangan isolasi
atau dibawah penghangat bila perlu
Diskusikan pentingnya termoregulasi
dan kemungkinan efek negatif dari
dingin yang berlebihan
Ajarkan pasien, terutama pasien lansia,
cara mencegah hypotermi jira
terexpose udara ddingin
Ajarkan indikasi dari keletihan dan
penatalaksanaan emergency yang tepat
Ajarkan indikasi dari hypotermia dan
penatalaksanaan emergency yang tepat
Guakan matras panas dan kantong
hangat untuk mengatur perubahan
suhu tubuh
Atur temperatur lingkungan sesuai
kebutuhan pasien
Beri obat yang tepat untuk mencegah
atu kontrol menggigil
Atur pemberian obat anti piretik
Gunakan matras dingin dan mandi air
hangat untuk mengatur perubahan
temperatur.

4. NYERI AKUT a. Kontrol Nyeri a. Managemen Nyeri

Defenisi:
Pengalaman emosional dan sensori
yang tidak menyenangkan yang
muncul dari kerusakan jaringan
secara aktual dan potensial atau
menunjukkan adanya kerusakan
(Assosiation for Study of Pain) :
serangan mendadak atau perlahan dari
intensitas ringan sampai berat yang
diantisipasi atau diprediksi durasi
nyeri kurang dari 6 bulan.
Batasan Karakteristik:
Melaporkan nyeri secara
verbal dan nonverbal
Menunjukkan kerusakan
Posisi untuk mengurangi nyeri
Gerakan untuk melindungi
Tingkah laku berhati-hati
Muka topeng
Gangguan tidur (mata sayu,
tampak capek, sulit atau
gerakan kacau, menyeringai)
Fokus pada diri sendiri
Fokus menyempit (penurunan
persepsi waktu, kerusakan
proses berfikir, penurunan
interaksi dengan orang dan
lingkungan )
Tingkah laku distraksi (jalan-
jalan, menemui orang lain,
Menilai factor penyebab
Recognize lamanya Nyeri
Gunakan ukuran pencegahan
Penggunaan mengurangi nyeri dengan
non analgesic
Penggunaan analgesic yang tepat
Gunakan tanda tanda vital memantau
perawatan
Laporkan tanda / gejala nyeri pada
tenaga kesehatan professional
Gunkan sumber yang tersedia
Menilai gejala dari nyeri
Gunakan catatan nyeri
Laporkan bila nyeri terkontrol
Aktivitas :
Lakukan penilaian nyeri secara
komprehensif dimulai dari lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas dan penyebab.
Kaji ketidaknyamanan secara nonverbal,
terutama untuk pasien yang tidak bisa
mengkomunikasikannya secara efektif
Pastikan pasien mendapatkan
perawatan dengan analgesic
Gunakan komunikasi yang terapeutik
agar pasien dapat menyatakan
pengalamannya terhadap nyeri serta
dukungan dalam merespon nyeri
Pertimbangkan pengaruh budaya
terhadap respon nyeri
Tentukan dampak nyeri terhadap
kehidupan sehari-hari (tidur, nafsu
makan, aktivitas, kesadaran, mood,
hubungan sosial, performance kerja dan
melakukan tanggung jawab sehari-hari)
Evaluasi pengalaman pasien atau
keluarga terhadap nyeri kronik atau
yang mengakibatkan cacat
Evaluasi bersama pasien dan tenaga
kesehatan lainnya dalam menilai
 aktifitas berulang) efektifitas pengontrolan nyeri yang
Respon otonom (diaporesis, pernah dilakukan
perubaha tekanan darah, Bantu pasien dan keluarga mencari dan
perubahan nafas, nadi dilatasi
pupil) menyediakan dukungan.
Perubahan otonom dalam Gunakan metoda penilaian yang
tonus otot (dalam rentang berkembang untuk memonitor
lemah ke kaku) perubahan nyeri serta mengidentifikasi
Tingkah laku ekspresif faktor aktual dan potensial dalam
(gelisah, merintih, menangis,
waspada, iritabel, nafas mempercepat penyembuhan
panjang, mengeluh) Pilihlah variasi dari ukuran pengobatan
Perubahan dalam nafsu makan (farmakologis, nonfarmakologis, dan
hubungan atar pribadi) untuk
Faktor yang berhubungan :
mengurangi nyeri
Agen cedera (biologi,
psikologi, kimia, fisika) Pertimbangkan tipe dan sumber nyeri
ketika memilih metoda mengurangi
nyeri
Menyediakan analgesic yang
dibutuhkan dalam mengatasi nyeri
Menggunakan Patient-Controlled
Analgesia (PCA)
Gunakan cara mengontrol nyeri
sebelum menjadi menyakitkan (puncak
nyeri)
Pengobatan sebelum beraktivitas untuk
meningkatkan partisipasi , tapi evaluasi
resiko pemberian obat penenang
 Pastikan pretreatmen strategi analgesi
dan/ non-farmakologi sebelum
prosedur nyeri hebat
Kaji tingkat ketidaknyamanan bersama
pasien, catat perubahan dalam catatan
medis dan informasikan kepada tenaga
kesehatan yang lain
Evaluasi efektifitas metoda yang
digunakan dalam mengontrol nyeri
secara berkelanjutan
Modifikasi metode kontrol nyeri sesuai
dengan respon pasien
Anjurkan untuk istirahat/tidur yang
adekuat untuk mengurangi nyeri

b. Pemberian Analgetik
Aktifitas:
Menentukan lokasi , karakteristik, mutu,
dan intensitas nyeri sebelum mengobati
pasien
Periksa order/pesanan medis untuk
obat, dosis, dan frekuensi yang
ditentukan analgesik
Cek riwayat alergi obat
Mengevaluasi kemampuan pasien
dalam pemilihan obat penghilang sakit,
 rute, dan dosis, serta melibatkan pasien
dalam pemilihan tersebut
Utamakan pemberian secara IV
dibanding IM sebagai lokasi
penyuntikan, jika mungkin
Monitor TTV sebelum dan sesudah
pemberian obat narkotik dengan dosis
pertama atau jika ada catatan luar
biasa.
Cek pemberian analgesik selama 24 jam
untuk mencegah terjadinya puncak
nyeri tanpa rasa sakit, terutama dengan
nyeri yang menjengkelkan
Menginformasikan individu yang
mendapatkan analgesik
narkotika,bahwa pasien akan merasa
mengantuk hingga 2 sampai 3 hari
kemudian kembali normal
Dokumentasikan respon pasien tentang
analgesik, catat efek yang merugikan
Mengevaluasi dan mendokumentasikan
tingkat pemberian obat penenang pada
pasien yang menerima opioids
Mengajari tentang penggunaan
analgesik, strategi ke menurunkan efek
samping, dan harapan untuk
keterlibatan dalam membuat keputusan
dalam manajemen nyeri.
 Daftar Pustaka

A.Gylys B, Wedding ME. (2009). Medical Terminology Systems A Body System Approach.
Philadelpia: F.A. Davis Company.
Behram, Kleigman, Alvin. (2000). Ilmu Kesehatan Anak Edisi 15. Jakarta : EGC
Betz, Sowden. (2002) Buku Saku Keperawatan Pediatri Edisi 3. Jakarta: EGC
Bukchech, Gloria, et al (2012). Nursing International Classification. Lowa : Mosby
Carpenito. (2008). Ilmu Keperawatan Anak Edisi 3. Jakarta :EGC
Depkes. (2009). Profil Kesehatan Indonesia 2008. Laporan. Jakarta: Departemen Kesehatan
Republik Indonesia Publishing.
Jhonson, Marion. (2012). Outcome project Nursing Clasification NOC. St Louis Missouri :
Mosby
Kittredge M.(2000) The Respiratory System. Philadelphia: Chelsea House Publishers.
Ngastiyah. (2005). Perawatan Anak Sakit: Edisi 2. Jakarta: EGC.
Riyadi S, Suharsono. (2010). Asuhan Keperawatan Pada Anak Sakit. Yogyakarta: Gosyen
Staf Pengajar FKUI. (2006) Ilmu Kesehatan Anak, Buku Kuliah 3. Jakarta: Infomedika
Suriadi, Rita. (2006). Asuhan Keperawatan Pada Anak Edisi 2. Jakarta : Penebar Swada
WHO, UNICEF (2006). Pneumonia: The forgotten killer of children. Geneva: WHO Press
Wiley, NANDA International. (2012). Nursing Diagnostig : Defenition and Clasification
2012-2014. Jakarta : ECG