PERITONITIS DAN ABDOMINAL SEPSIS

DEFINISI

Peritonitis : Peradangan pada membrane serosa yang melapisi ronga abdomen dan organ yang terdapat
di dalamnya.
Abdominal Sepsis : Peradangan pada peritoneum yang disebabkan oleh infeksi mikroorganisme dan
produknya.

ETIOLOGI

Klasifikasi Berdasarkan Etiologi dan Patogenitas :

Peritonitis Primer : Peritonitis yang terjadi dari penyebaran infeksi secara hematogen. Contoh :
Spontaneus Bacterial Peritonitis.
Peritonitis Sekunder : Peritonitis yang berhubungan dengan efek patologi yang terjadi pada organ
visceral seperti perforasi, trauma dan iatrogenic.
Peritonitis Tersier : Peritonitis yang terjadi akhibat infeksi (peritonitis) yang rekuren atau persisten walau
sudah dilakukan terapi yang adekuat. Contoh : Peritonitis Tuberculosa yang MDR.

Klasifikasi Berdasarkan Lokasi :

Peritonitis Generalisata (Umum) : Peritonitis yang terjadi secara menyebar dei seluruh lapisan
peritoneum.
Intra abdominal Abses : Peritonitis yang terjadi secara terlokalisir.

GEJALA

Hal yang perlu ditanyakan :

- Riwayat operasi sebelumnya

- Riwayat adanya tanda peritonitis sebelumnya
- Riwayat bepergian
- Riwayat penggunaan obat immunosupresan
- Keberadaan penyakit pendukung seperti : inflammatory bowel disease, diverticulitis,
appendicitis, peptic ulcer, ileus obstructive dan lain lain.

Gejala SBP :

- Demam dan Menggigil (80%)

- Nyeri Abdomen (80%)
- Ensepalopathy yang memburuk dan tidak dapat dijelaskan oleh sebab lain.
- Diare
- Asites yang tidak dapat membaik dengan penggunaan diuretic
- Terdapat tanda tanda Akut Kidney Injury baik baru maupun terdapat pemburukan
- Ileus
Gejala Peritonitis :

- Nyeri Abdomen
- Distensi Abdomen (kecuali pada pasien yang menggunakan kortikosteroid, nephropathy
diabeticum, setelah menjalani rawat inap, pada usia muda atau tua)
- Mual dan Muntah

Ciri ciri nyeri pada peritonitis :

- Nyeri bersifat akut atau tersembunyi

- Awalnya nyeri bersifat tumpul (peritoneum visceral) dan terkadang berkembang memberat,
tajam dan dapat dilokalisir (peritoneum parietal).
- Nyeri timbul dengan perubahan posisi, batuk dan menekuk paha (hip flexi)
- Nyeri memberat dengan menekan perut

TANDA

Kondisi Umum : Lemah

Tanda Vital :
Suhu >38oC, pada pasien dengan sepsis terkadang suhu bias hipotermi (T < 35 oC)
Tachycardia
Hipovolemi Intravascular (tekanan darah menurun) (5-14%)
Oliguria atau Anuria

Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Distended (kecuali pada pasien yang menggunakan kortikosteroid, nephropathy diabeticum,
setelah menjalani rawat inap, pada usia muda atau tua)
Auskultasi : Peristaltik menurun bahkan hilang
Perkusi : Hipertimpani, Tympani atau dullness jika terdapat asites atau masa omentum
Palpasi : Tenderness, Rebound Tenderness dengan nyeri maksimal, Defense Muscular.

Pemeriksaan Rectal Toucher : Nyeri bertambah dengan menekan dinding rectum, jika nyeri di kanan
mengindikasikan ada perforasi appendix, terdapat fluktuasi dan teraba penuh di dinding anterior rectum
(cul de sac abses).

Pemeriksaan dalam Vaginal (pada pasien wanita) : untuk meyakinkan adanya gangguan obstetric
gynecology.

Pemeriksaan Umum : untuk menyingkirkan diagnosis lain.

Catatan : Seluruh gejala dan tanda tersebut benjadi kabur bahkan sulit diamati pada pasien :
immunocompremize (diabetes berat dengan tanda HHS/KHOK, penggunaan steroid, pos transplantasi,
infeksi HIV), pada pasien dengan penurunan kesadaran (trauma kepala, enchepalopathy toxic, septic
shock, pemberian obat analgesic), pasien paraplegia dan pasien tua. Penegakan diagnosis dapat
dilakukan hanya dengan adanya tanda demam dan infeksi peritoneum yang dalam.
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium

Darah Lengkap : Leucocytosis (>11000sel/mcl), dengan pergeseran kearah sel immature. (kecuali pada
pasien sepsie berat, immunocompromise, dengan agen infeksi tertentu dan pasien SBP dengan
hipersplenisme). HCT meningkat jika terjadi dehidrasi.
PPT, APTT, INR
SGOT, SGPT
Amylase, Lypase jika curiga terjadi pancreatitis
Kultur Darah
Albumin Serum
Urinalysis (untuk menyingkirkan penyakit saluran kemih
Feses Rutin pada pasien diare
Diagnostic Peritoneal Lavage dan Analisis Cairan Peritoneum : Pada pasien SBP ditemukan leucocyte 500
sel/mcl (sensitifitas 86%, spesifisitas 98%), ambang batasnya 250 sel/mcl (sensitifitas 93%, Spesifisitas
94%), analisis glukosa, Protein, LDH, Hitung Sel, Pewarnaan Gram, Kultur Aerob dan Anaerob.

Radiology

BOF dan Left Lateral Decubitus : untuk melihat adanya udara bebas.
Ultrasonography : untuk melihat penyebab secara spesifik.

DIAGNOSIS BANDING

Abdominal Aneurismal
Angioedema
Appendicitis Akut
Mesentric Ischemia
Infeksi Saluran Kemih
Whipple Disease

TERAPI

TERAPI AWAL

Resusitasi Cairan bertujuan untuk mengataasi dehidrasi dan meningkatkan suplai darah ke organ
penting. Pemberian disesuaikan derajat dehidrasinya.
Koreksi elektrolit
Koreksi ganguan Koagulasi
Monitor Kondisi Umum, Tanda Vital, Urine Output, Blood Gas Analysis, Hemoglobin, Hemtocrite,
Electrolit dan Faal Ginjal.
Pemberian antibiotic segera jika terjadi sepsis dan jika kondisi baik maksimal pemberian dalam 2 jam
setelah terdiagnosis. Antibiotik yang diberikan dapat berupa antibiotic tunggal Broad Spectrum atau
Ganda, dengan prinsip dapat mengatasi infeksi bakteri gram positif, gram negative, aerob dan anaerob.
Pilihan yang dapat digunakan adalah Ceftriaxon dan Metronidazol. Pemberian anti biotik dapat
dihentikan jika sudah terbukti tidak ada infeksi. Jika didapatkan tanda recuren maka pemberian antibiotic
dapat diperpanjang 2-3 minggu.
TERAPI LANJUTAN (DEFINITIF)

Non Operatif (Percutaneus Drainase atau Percutaneus Endoscopic Stent)

Operatif (Tehnik operasi tergantung penyakit penyebab dan luas tidaknya peradangan dan infeksi).

Nutrisi

Preoperasi : Pasien dipuasakan dalam waktu tertentu.

Postoperasi : Segera berikan nutrisi enteral jika peristaltic sudah membaik, kecuali jika ada kondisi
tertentu yang diharuskan pasien untuk puasa. Kebutuhan kalori pasien 25-35kkal/kgBB/hari dengan
nutrisi tinggi protein dan isokalori.

Jika terjadi Shock Septic, lihat tatalaksana Shock Septic

PROFILAKSIS RAWAT JALAN

Hanya diberikan pada pasien SBP dengan syarat :

- Pasien dengan asites yang mengalami perdarahan gastrointestinal

- Pasien dengan level protein cairan asites < 1 g/dl
- Pasien dengan episode SBP sebelumnya.

Mendapat profilaksi berupa Norfloxacin 400mg/hari atau Ciprofloxacin 750mg/minggu atau

Cotrimoxazol 960mg/hari selama 5 hari.

Prinsip Menejemen Peritonitis

- Kontrol Sumber Infeksi

- Eleminasi Bakteri dan Toksinnya
- Pertahankan fungsi system organ
- Kontrol proses peradangan

Terapi Medikasi meliputi :

- Terapi antibiotic sistemik

- Perawatan intensif dengan dukungan hemodinamik, pulmonary dan renal yang sesuai
- Dukungan Nutrisi dan metabolism
- Dukungan dalam proses peradangan yang sedang berlangsung

PROGNOSIS

Kombinasi antibiotic yang adekuat, perawatan intensif dan penegakan diagnosis dan terapi yang cepat
dapat mengurangi mkorbiditas dan mortalitas.

Peritonitis Primer

Mortalitas SBP tidak lebih dari 5 %, jika terdiagnosis dan mendapat terapi dengan tepat, Namun pada
penderita yang dirawat di rumah sakit, rata-rata mortalitas dalam 1 tahun mencapai 50-70%. Hal
tersebut dapat terjadi akhibat komplikasi berupa perdarahan gastrointestinal, disfungsi renal dan
pemburukan sirosis itu sendiri. Mortalitas SBP bias mencapai 30% jika terlambat dalam diagnosis dan
terapinya, namun jika pasien mengkompensasi dengan baik mortalitas dapat turun mencapai 10%.
Pasien yang pernah di rawat inap dengan SBP memiliki risiko kekambuhan dalam 1 tahun dan
mortalitasnya berkisar 50%. Angka kekambuhan dapat berkurang hingga 20% jika pasien mendapatkan
antibiotic jangka panjang seperti Quinolone dan Cotrimoxazol.

Peritonitis Sekunder

Peritonitis Sekunder tanpa komplikasi mortalitasnya berkisar 5%. Jika komlikasinya berat seperti terdapat
infeksi berat mortalitasnya mencapai 30-50%, dengan sepsis, MODS mortalitasnya 70% bahkan jika
sudah terjadi Shock Septik Mortalitasnya menjadi 80%. Faktor prediksi yang independen menentukan
baik buruknya hasil terapi meliputi :

- Umur
- Status Gizi
- Keberadaan Kanker
- Skor APACHE II
- Keberadaan disfungsi organ preoperative
- Keberadaan abses yang kompleks
- Gagal membaik dalam waktu 24-72 jam paskaoperasi.

Peritonitis Tersier

Pasien dengan peritonitis tersier memiliki prognosis yang buruk. Pasien akan mengalami perawatan yang
lama di ICU, perawatan lama di rumah sakit, tingginya skor disfungsi organ. Dan mortalitasnya berkisar
50-70%.