Stroke Iskemik
Stroke Iskemik
STROKE ISKEMIK
Disusun Oleh:
NIM: 030.08.222
Pembimbing:
JAKARTA
2013
KATA PENGANTAR
Puji syukur kita panjatkan kepada Allah SWT atas Rahmat dan Inayah-Nya
sehingga saya dapat menyelesaikan pembuatan makalah presentasi kasus
dipersiapkan yang berjudul Stroke Iskemik ini.
Makalah ini disusun dalam rangka memenuhi tugas kepaniteraan klinik bagian
Neurologi Program Studi Pendidikan Dokter Universitas Trisakti di Rumah Sakit
Umum Pusat Fatmawati Jakarta.
Saya menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna, maka saya
mengharapkan kritik dan saran yang membangun untuk memperbaiki makalah ini dan
untuk melatih kemampuan menulis makalahuntuk berikutnya.
Penyusun
BAB I
PENDAHULUAN
Stroke atau serangan otak, suatu istilah klinis dari gangguan fungsi otak yang
mendadak, terjadi bila terhenti atau gagalnya pasokan darah ke otak (stroke iskemik)
atau dapat pula sebagai akibat pecahnya pembuluh darah di otak (stroke hemoragik).
Dalam waktu hitungan detik ke menit, sel otak akan segera mati melalui berbagai
proses patologis yang saat ini sudah dapat banyak diketahui. Itu sebabnya mengapa
serangan otak merupakan merupakan salah satu kegawatdaruratan medis yang
penting yang menunjukkan sangat pentingnya penanganan emergensi khusu pada
awal munculnya manifestasi klinis gangguan fungsi otak. Antisipasi medis yang
cepat, tepat, serta cermat telah terbukti dapat menyelamtkan penderita dari kematian
serta dapat mengurangi angka kecacatan. (PERDOSSI, 2006)
Sekitar 80-85% stroke adalah stroke iskemik; stroke iskemi dapat disebabkan
oleh trombosis dan emboli. Duapuluh persen sisanya adalah stroke hemoragik yang
dapat disebabkan oleh perdarahan intraserebrum hipertensif, perdarahan subarachnoid
akibat pecahnya aneurisma ataupun rupturnya malformasi arteriovena (MAV). Faktor
resiko dari stroke ialah penyakit jantung aterosklerotik, diabetes melitus,
dislipidemia, merokok, obesitas dan hipertensi kronik. Usia lanjut, etnis dan riwayat
dalam keluarga juga berpengaruh.(Price, 1995)
I. IDENTITAS
Nama : Ny.W
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 35 Tahun
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Status Pernikahan : Menikah
Alamat : Kp.Mampangan, Depok
C. Saraf-saraf Kranialis
N. I : Normosmia
N.II Kanan Kiri
Acies Visus : > 2/60 > 2/60
Visus Campus : Baik Baik
Melihat Warna : Baik Baik
Funduskopi : Tidak dilakukan
N. V Kanan Kiri
Cabang Motorik : Baik Baik
Cabang Sensorik
Opthalmik : Baik Baik
Maxilla : Baik Baik
Mandibularis : Baik Baik
N. VII Kanan Kiri
Motorik Orbitofrontal : Baik Terganggu
Motorik Orbicularis : Baik Terganggu
Pengecap Lidah : tidak dilakukan
N. VIII
Vestibular
Vertigo : (-)
Nistagmus : (-)
Cochlear
Tuli Konduktif : tidak dilakukan
Tuli Perspeptif : tidak dilakukan
N. IX, X
Motorik : Uvula letak tengah, arcus faring simetris
N. XI Kanan Kiri
Mengangkat bahu : Baik Baik
Menoleh : Baik Baik
N. XII
Pergerakan Lidah :
Istirahat : deviasi ke kanan
Dijulurkan : deviasi ke kiri
Atrofi : (-)
Fasikulasi : (-)
Tremor : (-)
D. Sistem Motorik
Ekstremitas Atas Proksimal Distal : Kesan hemiparesis sinistra
Ekstremitas Bawah Proksimal Distal : Kesan hemiparesis sinistra
5555 3333
5555 4444
E. Gerakan Involunter
Tremor : (-)
Chorea : (-)
Atetose : (-)
Mioklonik : (-)
F. Trofik : Normotrofik
G. Tonus : Normotonus
H. Sistem Sensorik
Proprioseptif : Baik
Eksteroseptif : Baik
J. Fungsi Luhur
Astereognosia : (-)
Apraksia : (-)
Afasia : (-)
K. Fungsi Otonom
Miksi : Baik
Defekasi : Memakai pampers
Sekresi Keringat : Baik
N. Keadaan Psikis
Intelegensia : Baik
Tanda regresi : (-)
Demensia : (-)
V. RESUME
Ny.W, 35 tahun datang diantar keluarganya ke IGD RS Fatmawati dengan
keluhan lengan dan tungkai lemah sebelah kiri secara tiba-tiba saat saat bangun tidur
1 hari SMRS. Pasien mengeluh berbicara pelo dan jika minum belepotan. Pasien juga
mengeluh sakit kepala seperti ditusuk-tusuk di bagian belakang kepala. Penurunan
kesadaran, gangguan penglihatan, gangguan pendengaran, kejang, muntah, dan
trauma disangkal pasien. Kesadaran compos mentis, GCS 15. Pada pemeriksaan
neurologis terdapat hemiparese sinistra, parese N VII sinistra, dan parese N XII
sinistra. Pada rontgen thorax terdapat kardiomegali. Pada CT Scan kepala didapatkan
kesan infark periventrikel late aksis kanan dan kapsula eksterna kanan.
VII. PENATALAKSANAAN
VIII. PROGNOSIS
Ad Vitam : Dubia ad bonam
Ad Functionam : Dubia ad bonam
Ad Sanationam : Dubia ad sanationam
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
Stroke
Stroke adalah suatu keadaan hilangnya sebagian atau seluruh fungsi
neurologis (defisit neurologik fokal atau global) yang terjadi secara mendadak,
disertai gangguan kesadaran atau tidak yang disebabkan oleh gangguan peredaran
darah otak karena berkurangnya suplai darah (stroke iskemik) atau pecahnya
pembuluh darah secara spontan (stroke hemoragik). Stroke atau serangan otak
merupakan suatu istilah klinis dari gangguan fungsi otak yang mendadak, terjadi bila
pasokan darah ke otak terhenti atau gagal, atau dapat pula sebagai akibat pecahnya
pembuluh darah di otak. Dalam waktu hitungan detik ke menit, sel otak akan segera
mati melalui berbagai proses patologis yang saat ini sudah banyak diketahui.
Stroke merupakan penyebab kematian tersering ke tiga di negara Amerika,
merupakan penyakit yang paling sering menimbulkan kecacatan.Menurut American
Heart Association, diperkirakan terjadi 3 juta penderita stroke pertahun, dan 500.000
penderita stroke yang baru terjadi pertahun. Sedangkan angka kematian penderita
stroke di Amerika adalah 50- 100/100.000 penderita pertahun. Angka kematian
tersebut mulai menurun sejak awal tahun 1900, dimana angka kematian sesudah
tahun 1969 menurun hingga 5% pertahun. Beberapa peneliti mengatakan bahwa hal
tersebut akibat kejadian penyakit yang menurun yang disebabkan karena kontrol yang
baik terhadap faktor resiko penyakit stroke.
Di Indonesia masih belum terdapat epidemiologi tentang insidensi dan
prevalensi penderita stroke secara nasional. Dari beberapa data penelitian yang minim
pada populasi masyarakat didapatkan angka prevalensi penyakit stroke pada daerah
urban sekitar 0,5% (Darmojo , 1990) dan angka insidensi penyakit stroke pada darah
rural sekitar 50/100.000 penduduk (Suhana, 1994). Sedangkan dari data survey
Kesehatan Rumah Tangga (1995) DepKes RI, menunjukkan bahwa penyakit vaskuler
merupakan penyebab kematian pertama di Indonesia.
Proses patologis yang terjadi dapat berupa perdarahan (20%) dan iskemia
(80%). Biasanya manifestasi klinis gangguan fungsi otak pada perdarahan lebih berat
oleh karena selain proses iskemi, didapatkan pula proses desak ruang (hematoma).
Amati serta pelajari manifestasi klinis gangguan fungsi otak tersebut dan segera
lakukan tata laksana kegawatdaruratan medik sedini mungkin. Agaknya waktu antara
onset dan IGD (Instalasi Gawat Darurat) di rumah sakit dimana dapat dilakukan
antisipasi medis secara tepat. Peran serta masyarakat juga sangat menentukan apalagi
bila sudah dibekali dengan bagaimana cara pengenalan serta pemahaman serangan
otak.
Klasifikasi Stroke
Berdasarkan patologi anatomi dan penyebabnya
Stroke iskemik
Trombosis
Emboli
Stroke hemoragik
Berdasarkan stadium
Transient Ischemic Attack (TIA)
Reversible Ischemic Neurologic Deficit (RIND)
Stroke in evolution
Completed Stroke
Berdasarkan sistem pembuluh darah
Sistem karotis
Sistem vertebrobasiler
Perbedaan Stroke Hemoragik Dengan Stroke Iskemik
Stroke Hemoragik Stroke Iskemik
Onset Sedang atau setelah Istirahat > Aktifitas
beraktifitas
Tekanan Darah Hampir selalu tinggi Normal atau tinggi
Kesadaran Menurun Baik
Nyeri Kepala +++
Muntah + _
Stroke Hemoragik
Stroke hemoragik merupakan penyebab utama ketidak mampuan penderita
atau disabilitas. Hanya sekitar 20% penderita yang dapat berdiri sendiri/independent
dalam 6 bulan dan 10% yang dapat berdiri sendiri setelah 30 hari kejadian. 20-30%
perdarahan akan bertambah dalam 24 jam dan ini dapat diketahui dengan bertambah
jeleknya keadaan umum penderita serta gejala neurologis yang timbul.
Hasil akhir dari stroke hemoragik ini antara lain:
- volume hematome,ini merupakan hal yang paling penting dalam menentukan hasil
akhirnya
- efek kompresi
- efek destruksi
- iskhemia
- kemampuan neurotoksik dari hasil degradasi darah
Lokasi perdarahan 60% deep subcortical, 30% superfisial atau lobar dan 10%
terletak infra tentorial/cerebellum. Angka kematian da!am 30 hari pertama setelah
terjadi perdarahan yaitu 35- 50%; lebih dari setengahnya mati pada 2 hari pertama
dan 6% penderita mati sebelum mencapai rumah sakit.(3,4). Tingginya morbidity dan
mortality pada stroke hemoragik oleh karena massa hematome dan efek mekanik
terhadap jaringan otak sekitarnya.
Stroke Iskemik
Klasifikasi Stroke Iskemik
1. Serangan iskemia atau Transient Ischemic Attack (TIA). Pada bentuk ini gejala
neurologik yang timbul akibat gangguan peredaran darah di otak akan menghilang
dalam waktu 24 jam
4. Stroke Komplet (Completed Stroke atau Permanent Stroke), gejala klinis sudah
menetap. Terdiri dari:
Etiologi : Etiologi yang paling banyak adalah aterosklerosis, tapi bisa juga
disebabkan oleh trauma, trombosis obliterans, polisitemia vera dan penyakit
kolagen.
Gejala klinis :
o Neurogenic bladder
Definisi : Sumbatan pembuluh darah serebral oleh embolus yang berasal dari
jantung.
Gejala klinis :
Patofisiologi
Banyak faktor yang menyebabkan terjadinya stroke iskemik, salah satunya
adalah aterosklerosis, dengan mekanisme thrombosis yang menyumbat arteri besar
dan arteri kecil, dan juga melalui mekanisme emboli. Pada stroke iskemik,
penyumbatan bisa terjadi di sepanjang jalur arteri yang menuju ke otak.
Misalnya suatu ateroma (endapan lemak) bisa terbentuk di dalam arteri karotis
sehingga menyebabkan berkurangnya aliran darah. Keadaan ini sangat serius karena
setiap arteri karotis dalam keadaan normal memberikan darah ke sebagian besar otak.
Endapan lemak juga bisa terlepas dari dinding arteri dan mengalir di dalam darah,
kemudian menyumbat arteri yang lebih kecil.
Aterosklerosis dapat menimbulkan bermacam-macam manifestasi klinik
dengan cara:
Arteri karotis dan arteri vertebralis beserta percabangannya bisa juga tersumbat
karena adanya bekuan darah yang berasal dari tempat lain, misalnya dari jantung atau
satu katupnya. Stroke semacam ini disebut emboli serebral, yang paling sering terjadi
pada penderita yang baru menjalani pembedahan jantung dan penderita kelainan
katup jantung atau gangguan irama jantung (terutama fibrilasi atrium).
Stroke juga bisa terjadi bila suatu peradangan atau infeksi menyebabkan
menyempitnya pembuluh darah yang menuju ke otak. Obat-obatan (misalnya kokain
dan amfetamin) juga bisa mempersempit pembuluh darah di otak dan menyebabkan
stroke.
Penurunan tekanan darah yang tiba-tiba bisa menyebabkan berkurangnya
aliran darah ke otak, yang biasanya menyebabkan seseorang pingsan. Stroke bisa
terjadi jika tekanan darah rendahnya sangat berat dan menahun. Hal ini terjadi jika
seseorang mengalami kehilangan darah yang banyak karena cedera atau pembedahan,
serangan jantung atau irama jantung yang abnormal.
Diagnosis Serangan Otak
a. Definisi stroke (WHO, 1986; PERDOSSI, 1999) adalah tanda-
tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal, global,
dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih atau menyebabkan
kematian, tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler.
b. Diagnosis stroke ditegakkan berdasarkan temuan klinis.
c. CT Scan kepala tanpa kontras merupakan pemeriksaan baku
emas untuk perdarahan di otak.
d. Bila tidak memungkinkan, dapat dilakukan CT Scan maka
dapat digunakan :
Algoritme Stroke Gajah Mada
Siriraj Stroke Score:
(2,5 x derajat kesadaran) + (2 x vomitus) + (2 x nyeri kepala)+(0,1 x tekanan
diastolik) - (3 x petanda ateroma) -12
Keterangan:
Derajat kesadaran : 0 kompos mentis; 1 somnolen; 2 sopor/koma
Vomitus : 0 tidak ada; 1 ada
Nyeri kepala : 0 tidak ada; 1 ada
Ateroma : 0 tidak ada; 1 salah satu atau lebih: DM, angina,
penyakit pembuluh darah
Nilai > 1 menunjukkan stroke hemoragik, nilai < 1 menunjukkan stroke
iskemik, sedangkan nilai antara memerlukan pemeriksan CT scan.
e. Pungsi lumbal dapat dilakukan bila ada indikasi khusus
f. MRI dilakukan untuk menentukan lesi patologik stroke lebih
tajam.
g. Neurosonografi untuk mendeteksi stenosis pebuluh darah
ekstrakranial dan intrakranial dalam membantu evaluasi diagnostik, etiologik,
terapeutik, dan prognostik.
C. Penatalaksanaan Umum
1.b. Blood : Tekanan darah pada tahap awal tidak boleh segera diturunkan,
karena dapat memperburuk keadaan, kecuali pada tekanan darah sistolik >
220 mmHg dan atau diastolik > 120 mmHg (stroke iskemik), sistolik > 180
mmHg dan atau diastolik > 100 mmHg (stroke hemoragik). Penurunan
tekanan darah maksimal 20 %.
Obat-obat yang dapat dipergunakan Nicardipin (0,5 6 mcg/kg/menit
infus kontinyu), Diltiazem (5 40 g/Kg/menit drip), nitroprusid (0,25 10
g/Kg/menit infus kontinyu), nitrogliserin (5 10 g/menit infus kontinyu),
labetolol 20 80 mg IV bolus tiap 10 menit, kaptopril 6,25 25 mg oral / sub
lingual.
Keseimbangan cairan dan elektrolit perlu diawasi
Kadar gula darah (GD) yang terlalu tinggi terbukti memperburuk outcome
pasien stroke, pemberian insulin reguler dengan skala luncur dengan dosis GD
> 150 200 mg/dL 2 unit, tiap kenaikan 50 mg/dL dinaikkan dosis 2 unit
insulin sampai dengan kadar GD > 400 mg/dL dosis insulin 12 unit.
1.c. Brain : Bila didapatkan kenaikan tekanan intra kranial dengan tanda nyeri
kepala, muntah proyektil dan bradikardi relatif harus di berantas, obat yang
biasa dipakai adalah manitol 20% 1 - 1,5 gr/kgBB dilanjutkan dengan 6 x 100
cc (0,5 gr/Kg BB), dalam 15 20 menit dengan pemantauan osmolalitas
antara 300 320 mOsm, keuntungan lain penggunaan manitol penghancur
radikal bebas.
Peningkatan suhu tubuh harus dihindari karena memperbanyak pelepasan
neurotransmiter eksitatorik, radikal bebas, kerusakan BBB dan merusak
pemulihan metabolisme enersi serta memperbesar inhibisi terhadap protein
kinase.Hipotermia ringan 30C atau 33C mempunyai efek neuroprotektif.
Bila terjadi kejang beri antikonvulsan diazepam i.v karena akan
memperburuk perfusi darah kejaringan otak
1.d . Bladder : Hindari infeksi saluran kemih bila terjadi retensio urine
sebaiknya dipasang kateter intermitten. Bila terjadi inkontinensia urine, pada
laki laki pasang kondom kateter, pada wanita pasang kateter.
1.e. Bowel : Kebutuhan cairan dan kalori perlu diperhatikan, hindari obstipasi,
Jaga supaya defekasi teratur, pasang NGT bila didapatkan kesulitan menelan
makanan. Kekurangan albumin perlu diperhatikan karena dapat memperberat
edema otak
2. Pengelolaan berdasarkan penyebabnya
2.a. Stroke iskemik
- Memperbaiki aliran darah ke otak (reperfusi)
Usaha menghilangkan sumbatan penyebab stroke merupakan upaya
yang paling ideal, obat trombolisis yang sudah di setujui oleh FDA adalah rt-
PA (recombinan tissue plasminogen activator) dengan dosis 0,9 mg/kgBB
maksimal 90 mg (10% diberikan bolus & sisanya infus kontinyu dalam 60
menit). Sayangnya bahwa pengobatan dengan obat ini mempunyai
persyaratan pemberian haruslah kurang dari 3 jam, sehingga hanya pasien
yang masuk rumah sakit dengan onset awal dan dapat penyelesaian
pemeriksaan darah, CT Scan kepala dan inform consent yang cepat saja yang
dapat menerima obat ini.
Cara lain memperbaiki aliran darah antara lain dengan memperbaiki
hemorheologi seperti obat pentoxifillin yang yang mengurangi viskositas
darah dengan meningkatkan deformabilitas sel darah merah dengan dosis 15
mg/kgBB/hari. Obat lain yang juga memperbaiki sirkulasi adalah naftidrofuril
dengan memperbaiki aliran darah melalui unsur seluler darah dosis 600
mg/hari selama 10 hari iv dilanjutkan oral 300 mg/hari.
Terapi Preventif
Tujuannya, untuk mencegah terulangnya atau timbulnya serangan baru stroke,
dengan jalan antara lain mengobati dan menghindari faktor-faktor resiko stroke:
Untuk stroke infark diberikan :
a Obat-obat anti platelet aggregasi
b Obat-obat untuk perbaikan fungsi jantung dari ahlinya
c Faktor resiko dikurangi seminimal mungkin
Menghindari rokok, obesitas, stres
Berolahraga teratur