KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT

Epicentrum Walk Lt. 7 unit 716 B

Jl. Boulevard Epicentrum Selatan, Kawasan Rasuna Epicentrum Kuningan
Jl. HR. Rasuna Said, Jakarta Selatan - 12960
Telp. (021) 56100008, 56100009. Fax (021) 29941317.
Email : kars.akreditasi@rocketmail.com Website : www.kars.or.id
Bank : BNI 46 Cabang Tebet Jakarta a.n Komisi Akreditasi Rumah Sakit, Rek
N
SURAT TUGAS
o. 0011802402
No. : 291/Sursim-Reg/KARS/X/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua Eksekutif Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS), memberi tugas kepada :
NO NAMA SURVEIOR KEDUDUKAN BIDANG TUGAS

1. dr.Gatot Suharto,M.Kes(MMR) Manajemen Ketua 1. Manajemen Penggunaan Obat

2. Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien
3. Tata kelola, Kepemimpinan dan
Pengaturan
4. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
5. Kualifikasi dan Pendidikan Staf
2. dr.Lubuk Paindoan Saing,Sp.A Medis Anggota 1. Akses Pelayanan dan Kontinuitas
2. Asesmen Pasien
3. Pelayanan pasien
4. Pelayanan Anestesi dan Bedah
5. Manajemen Komunikasi dan Informasi
3. Dra.Pipih Karniasih, Keperawatan Anggota 1. Sasaran Keselamatan pasien
2. Sasaran MDGs
BSc,S.Kp,M.Kep,MM 3. Pendidikan Pasien dan Keluarga
4. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
5. Hak Pasien dan Keluarga

Untuk melaksanakan Survei Simulasi Akreditasi Rumah Sakit di :

Rumah Sakit : RSI. Ibnu Sina, Bukittinggi

Alamat : Jl. Batang Agam Belakang Balok Bukittinggi Provinsi Sumatera Barat
Tanggal : 14 s/d 16 Desember 2015

Dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

1. Menggunakan standar akreditasi versi 2012 dan instrumen akreditasi terbaru.

2. Dalam melakukan Survei Simulasi wajib mentaati etika surveior, do dan dont list.
3. Memberikan edukasi ke Rumah Sakit.
4. Memberikan laporan Survei Simulasi paling lambat 1 (satu) minggu setelah pelaksanaan Survei Simulasi kepada
Sekretariat KARS.

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 13 Oktober 2015

KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT

Ketua Eksekutif

Dr. dr. Sutoto, M.Kes