FORMULIR PENDAFTARAN Foto

ADVOKAT ANGGOTA 4x6

PERHIMPUNAN ADVOKAT INDONESIA ( PERADI )

Nama Lengkap ( dan Gelar) : ______________________________________________________

Nama di KTPA : ______________________________________________________
Agama :_______________________________________________________
Jenis Kelamin : L P
Tempat Tanggal Lahir : _________________________ / /
Sertifikat PKPA1 : ______________________________________________________
1
Sertifikat UPA : ______________________________________________________
Berita Acara Sumpah2 : ______________________________________________________
______________________________________________________
Alamat Rumah : ______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
_____________________________kode pos
Telepon Rumah : -
-

Faksimili Rumah : -
Nama Kantor : ______________________________________________________
Alamat kantor : ______________________________________________________
______________________________________________________
_______________________________kode pos
Telepon Kantor - -
-
Faksimili Kantor : -
Situs ( website ) Kantor : ______________________________________________________
Handphone : -
-
E-mail : ______________________________________________________

1
Sebutkan nomor dan tanggal sertifikat
2
Sebutkan Pengadilan Tinggi yang menerbitkan berikut nomor dan tanggal Berita Acara Sumpah

Ruko Golden Centrum Jalan Majapahit No. 26 Blok H Jakarta 10160

T: +6221 386 4464, F: +6221 350 1074, W: www.peradi.org , E info@peradi.org
Pendidikan S1 ____________________ tahun -
S2 ____________________ tahun -
S3 ____________________ tahun -

Dengan menandatangani formulir ini saya menyatakan :

Bahwa semua informasi yang tertulis pada formulir ini serta semua dokumen pendukung yang
disampaikan sehubungan dengan pendaftaran menjadi anggota PERADI ini adalah benar
karena diperoleh sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku;
Bahwa saya tunduk dan patuh pada kode etik advokat indonesia, anggaran dasar perhimpunan
PERADI, dan semua peraturan PERADI baik yang telah ada maupun yang akan ada di
kemudian hari;
Bahwa apabila dikemudian hari diketahui ada ketidakbenaran atas informasi dan atau
dokumen yang saya sampaikan maupun atas pernyataan yang saya buat ini, saya bersedia
untuk menerima sanksi yang dijatuhkan PERADI sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

__________,_______________ 2017
Hormat saya,

Materai
Rp 6000,-
____________________
Nama : ______________

Catatan :

1. Formulir ini diisi dengan menggunakan huruf capital. Penulisan nama dilakukan secara
lengkap, tanpa disingkat, dan mencantumkan gelar akademik yang telah diperoleh.
2. Penulisan alamat rumah dan kantor dibuat sejelas mungkin guna kebutuhan pengisian Buku
Daftar Anggota.
3. Formulir harus dibubuhi dengan materai Rp. 6000,00 ( enam ribu rupiah ) pada bagian tanda
tangan yang bersangkutan.
4. Formulir dan dokumen pendukung diserahkan langsung atau dikirimkan lewat via pos tercatat
di sekretariat PERADI di Golden Centrum, Jalan Majapahit No. 26 blok H, Jakarta 10160.
T. (021) 386-1464 F. (021) 350-1074 E. info@peradi.org www.peradi.org

Ruko Golden Centrum Jalan Majapahit No. 26 Blok H Jakarta 10160

T: +6221 386 4464, F: +6221 350 1074, W: www.peradi.org , E info@peradi.org
5. Formulir disampaikan dengan menyertakan dokumen pendukung berupa :
a. Fotokopi ijasah pendidikan tinggi hukum yang telah dilegalisir;
b. Fotokopi Sertifikat Pendidikan Khusus Profesi Advokat;
c. Fotokopi Sertifikat Ujian Profesi Advokat;
d. Fotokopi berita acara sumpah yang telah dilegalisir;
e. Fotokopi kartu tanda penduduk (KTP) yang masih berlaku;
f. Pas foto terbaru berlatar belakang warna merah ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar.
6. a. Biaya pendaftaran menjadi anggota adalah sebesar Rp 500.000,00 ( lima ratus ribu rupiah).
b. biaya pendataan ulang (tidak termasuk biaya administrasi bank) disetorkan langsung ke
rekening PERADI di (harap cantumkan nama lengkap pada kolom berita / keterangan dalam
lembar/slip bukti setoran bank):

Bank Rakyat Indonesia

KC Jakarta Rasuna Said
Nomor rekening : 0378-01-001253-308
a.n DPN PERADI

Ruko Golden Centrum Jalan Majapahit No. 26 Blok H Jakarta 10160

T: +6221 386 4464, F: +6221 350 1074, W: www.peradi.org , E info@peradi.org