KUESIONER KESEHATAN JIWA KUESIONER KESEHATAN JIWA

A. IDENTITAS RESPONDEN
A. IDENTITAS RESPONDEN
Nama :
Nama :
Alamat :.
Alamat :.
Umur : tahun
Umur : tahun
Pendidikan : a. Tidak Sekolah b. SD
Pendidikan : a. Tidak Sekolah b. SD
c. SMP d. SMA
c. SMP d. SMA
e. SMA f. S1/S2
e. SMA f. S1/S2
Jumlah anak :
Jumlah anak :

B. IDENTITAS KHUSUS
B. IDENTITAS KHUSUS
Isilah jawaban dibawah ini sesuai dengan pengetahuan
Isilah jawaban dibawah ini sesuai dengan pengetahuan
bapak/ibu tanpa paksaan dengan cara memberi tanda
bapak/ibu tanpa paksaan dengan cara memberi tanda
(x) pada salah satu jawaban dibawah ini :
(x) pada salah satu jawaban dibawah ini :
1. Apakah masyarakat tahu kalau di puskesmas
1. Apakah masyarakat tahu kalau di puskesmas
pulorejo ada pelayanan kesehatan jiwa ?
pulorejo ada pelayanan kesehatan jiwa ?
a. Ya b. Tidak
a. Ya b. Tidak
2. Apakah masyarakat perlu adanya pengobatan
2. Apakah masyarakat perlu adanya pengobatan
kesehatan jiwa di puskesmas ?
kesehatan jiwa di puskesmas ?
a. Ya b. Tidak
a. Ya b. Tidak
3. Apakah masyarakat membutuhkan penyuluhan
3. Apakah masyarakat membutuhkan penyuluhan
masalah kesehatan jiwa ?
masalah kesehatan jiwa ?
a. Ya b. Tidak
a. Ya b. Tidak
4. Apakah masyarakat puas dengan pelayanan
4. Apakah masyarakat puas dengan pelayanan
kesehatan jiwa di puskesmas ?
kesehatan jiwa di puskesmas ?
a. Ya b. Tidak
a. Ya b. Tidak