PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN
UPT PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
POLINDES BATANG BATANG LAOK
KECAMATAN BATANG-BATANG LAOK

Kode pos 69473

SURAT KETERANGAN

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ........................................................................................
Alamat : ........................................................................................
Umur : ........................................................................................

Benar-benar hamil anak yang ke ................., usia kehamilan .................... bulan (..................minggu )
Dan tercatat dalam register Polindes Batang batang laok

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Batang-Batang...................................
Bidan Polindes Batang-batang Laok

( PUTRI YATI AQUARISTY, Amd.Keb )

NRPTT: 1 3. 4. 0 2 7 7 9 1
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
UPT PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
POLINDES BATANG BATANG LAOK
KECAMATAN BATANG-BATANG LAOK

Kode pos 69473

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Anak : ........................................................................................

Umur / tanggal lahir : ........................................................................................
Jenis kelamin : ........................................................................................
Nama orang Tua : ........................................................................................
Alamat : ........................................................................................

Menyatakan bahwa anak tersebut di atas benar-benar telah aktif mengikuti Posyandu rutin tiap bulan
yang ada di Desa Batang- batang laok

Batang-Batang...................................
Bidan Polindes Batang-batang Laok

( PUTRI YATI AQUARISTY, Amd.Keb )

NRPTT: 1 3. 4. 0 2 7 7 9 1