LEMBAR KERJA FMEA

FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS

WORKSHEET FMEA
N0. PROSES FAILURE PENYEBAB EFEK SOLUSI INDIKATOR WAKTU
MODE KEBERHASIL EVALUASI
AN

1. Penulisan resep Tulisan dokter Tulisan jelek Salah SOP Penulisan Resep Kepatuhan Evaluasi
oleh dokter pada tidak jelas,salah pemberian terhadap SOP kepatuhan 1x/3
lembar resep dosis, salah tulis dokter terburu - obat lebih dari 50 % bulan
nama, obat tidak buru
sesuai
formularium

2. Penyerahan resep Resep tertukar, Terlalu banyak Salah obat SOP Penulisan Resep Kepatuhan Evaluasi
salah penulisan pasien terhadap SOP kepatuhan 1x / 3
nama lebih dari 50 % bulan

3. Pelayanan di Salah baca resep, Tulisan dokter Salah obat Mekanisme double Kepatuhan Evaluasi
Apotek salah label, salah tidak jelas check terhadap SOP kepatuhan 1x / 3
ambil obat untuk lebih dari 50 % bulan
obat LASA,salah Mekanisme double
identitas check belum Ada daftar tilik sop Kepatuhan Evaluasi
membudaya pengambilan obat terhadap SOP kepatuhan 1x / 3
lebih dari 50 % bulan
Dokter tidak
menulis identitas
pasien Saat ada keraguan 100 % Evaluasi
apoteker wajib melakukan kepatuhan 1x / 3
konfirmasi ulang kepada konfirmasi bulan
dokter ulang saat ada
keraguan
 Menggunakan 2 kriteria 100 % tertulis Evaluasi
untuk identifikasi (nama nama dan kepatuhan 1x / 3
& tanggal lahir) tanggal lahir bulan

SOP penempatan obat Kepatuhan Evaluasi

LASA terhadap SOP kepatuhan 1x / 3
lebih dari 50% bulan

4. Penyerahan obat Salah identitas, , Konfirmasi Efektifitas Apoteker memberikan 100 % pasien Evaluasi
kepada pasien salah tata cara identitas pasien obat KIE secara verbal diberi KIE kepatuhan 1x / 3
minum obat tidak dilakukan berkurang maupun tulisan bulan

KIE pasien kurang Salah obat Setiap kali menyerahkan 100 % Evaluasi
adekuat obat harus dilakukan dilakukan kepatuhan 1x / 3
konfirmasi identitas konfirmasi bulan
 FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS

Masalah Utama : Pemberian obat pada pasien rawat jalan Team Leader : dr. Rizki Date : _________________________

Langkah Proses : Penulisan Resep

Potential Potential S Potential F Current D RPN Recommended Pelaksana Reassesment S F D RPN

Failure Mode Causes for Effect of Control Action Date
Failure Failure
Tulisan Dokter 5 Obat yang 4 Tidak ada 5 100 SOP Penulisan Dokter umum 2 1 1 2
dokter tidak terburu - buru diterima resep / dokter gigi
jelas pasien
salah

Salah tulis Pasien 5 Obat yang 3 Tidak ada 5 75 konfirmasi Dokter/dokter 1 1 1 1

identitas menumpuk diterima ulang petugas gigi
Dokter pasien apotek kepada Petugas
terburu - buru salah dokter apotek

mekanisme Dr/Drg 1 2 1 2
double - check Petugas
Apotek
Salah Dosis dokter tidak 5 Efektifitas 3 Tidak ada 4 60 Menggunakan Dokter 1 2 2 4
menuliskan obat yang 2 kriteria Umum/
identitas berkurang identitas (nama dokter gigi
dan tanggal
lahir)
Resep tidak Tulisan 5 Obat yang 4 Konfirmasi 5 100 SOP Penulisan Dokter 2 1 2 4
sesuai dokter tidak diterima ulang Resep umum/ dokter
formularium jelas pasien kepada gigi
salah dokter
Masalah Utama : Pemberian obat pada pasien rawat jalan Team Leader : dr. Rizki Date : _________________________

Langkah Proses : Penyerahan obat kepada petugas farmasi

Potential Potential S Potential F Current D RPN Recommended Pelaksana Reassesment S F D RPN

Failure Causes for Effect of Control Action Date
Mode Failure Failure
Resep Salah 5 Obat 4 Konfirmasi 5 100 Menggunakan Dokter 2 1 1 2
tertukar Identitas yang ulang 2 kriteria umum /
diterima kepada identitas (nama Dokter
pasien pasien dan tanggal Gigi
salah ahir) Petugas
Budaya apotek
konfirmasi
ulang kepada
pasien
Salah Dokter 5 Obat 3 Konfirmasi 5 75 konfirmasi Dokter 1 1 1 1
Penulisan terburu - buru yang ulang ulang petugas Umum/
nama diterima kepada apotek kepada Dokter
pasien dokter dokter Gigi
salah Petugas
apotek
Masalah Utama : Pemberian obat pada pasien rawat jalan Team Leader : dr. Rizki Date : _________________________

Langkah Proses : Pelayanan obat di apotek

Potential Potential S Potential F Current D RPN Recommended Pelaksana Reassesment S F D RPN

Failure Causes for Effect of Control Action Date
Mode Failure Failure

Salah label Pasien 5 Obat 4 Re- Check 5 100 SOP Dokter 2 1 1 2

obat menumpuk yang Pelayanan umum /
diterima Obat dokter
pasien gigi
salah Petugas
Apotek

Salah baca Tulisan 5 Obat 3 Konfirmasi 5 75 konfirmasi Petugas 1 1 1 1

obat dokter tidak yang ulang ulang petugas apotek
jelas diterima kepada apotek kepada
pasien dokter dokter Dokter 1 2 1 2
salah SOP Penulisan Umum/
resep Dokter
Gigi

Salah dokter tidak 5 Obat 3 Konfirmasi 4 60 Menggunakan Dokter 1 2 2 4

identitas menuliskan yang ulang 2 kriteria Umum/
identitas diterima kepada identitas (nama dokter
pasien dokter dan tanggal gigi
salah lahir)
Salah Tulisan 5 Obat 4 Konfirmasi 5 100 SOP Dokter 1 1 2 2
ambil obat dokter tidak yang ulang Pelayanan obat umum/
kategori jelas diterima kepada dokter
LASA pasien dokter gigi
salah Petugas
Apotek
Masalah Utama : Pemberian obat pada pasien rawat jalan Team Leader : dr. Rizki Date : _________________________

Langkah Proses: Penyerahan Obat kepada pasien

Potential Potential S Potential F Current D RPN Recommended Pelaksana Reassesment S F D RPN

Failure Causes for Effect of Control Action Date
Mode Failure Failure

Salah Dokter 5 Obat yang 4 Konfirmasi 5 100 Menggunakan Dokter 2 1 1 2

Identitas terburu - buru diterima Ulang kriteria umum /
pasien identitas dokter
salah (Nama dan gigi
tanggal lahir) Petugas
SOP Penulisan Apotek 1 2 1 2
resep

Salah tata Pasien 5 Efektifitas 3 KIE 5 75 KIE baik Petugas 1 1 1 1

cara menumpuk obat verbal maupun apotek
minum berkurang tulisan kepada
obat pasien