Yan Edward,Yurni
Abstrak
Sindrom gradenigo merupakan kasus yang jarang, terdiri dari trias gejala yaitu otore, nyeri retroorbita
dan parese nervus abdusen ipsilateral. Sindrom gradenigo sering terjadi pada petrositis yang merupakan
salah satu komplikasi yang jarang pada otitis media supuratif kronis. Tomografi komputer atau
magnetic resonance imaging memegang peranan penting pada sindrom gradenigo untuk membedakan
petrositis dengan penyakit non inflamasi.
Telah dilaporkan satu kasus seorang pasien perempuan berumur 17 tahun dengan otitis media supuratif
kronis tipe bahaya di telinga kiri dengan sindrom gradenigo ec petrositis.
Abstract
Gradenigos syndrome is rare disease characterized by triad symptoms of otorrhea, retroorbital pain
and ipsilateral abducens nerve palsy. Gradenigos syndrome are commonly occur for petrositis as one
of rare complications chronic supurative otitis media. Computer tomography or magnetic resonance
imaging has important role to different petrositis with non inflammation disease.
It had been reported a case of girl 17 years old with diagnosed with dangerous type complications
chronic supurative otitis media at the left ear with gradenigos syndrome caused by petrositis.
lain mastoiditis yang dapat berhubungan dengan cairan hilang timbul sejak pasien berusia 2
abses subperiosteal dan abses leher dalam tahun, terutama bila batuk pilek. Telinga kanan
inferior (Bezold), petrositis, labirinitis dan juga mengeluarkan cairan kekuningan dan
kelumpuhan nervus fasialis. Komplikasi berbau sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit.
intrakranial antara lain abses ekstradural, Riwayat telinga kanan mengeluarkan cairan
tromboflebitis sinus lateralis, abses otak, hilang timbul sejak usia 7 tahun terutama bila
hidrosefalus otitis, meningitis dan abses batuk pilek. Terdapat riwayat demam yang
subdural.1,2,3 hilang timbul. Sakit kepala hebat terutama
Sindrom gradenigo pada petrositis akibat dibagian kiri sejak 4 hari sebelum masuk rumah
komplikasi OMSK merupakan salah satu sakit. Muntah tidak ada. Nyeri pada mata kiri
komplikasi intratemporal yang cukup jarang sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit.
terjadi.2,3,4 Walaupun kasus ini jarang ditemukan Pandangan ganda sejak 4 hari sebelum masuk
namun sindrom gradenigo harus ditangani rumah sakit. Nyeri pada pipi kiri tidak ada.
segera karena dapat berakibat fatal. Pasien telah berobat ke bidan namun tidak ada
Neuroanatomi nervus abdusen (N.VI) dan perbaikan. Pendengaran kiri dan kanan
nervus trigeminus cabang oftalmika (N.V1) pada dirasakan berkurang namun pasien tidak tau
regio temporal menjelaskan patofisiologi persis waktunya sejak kapan. Telinga kiri dan
sindrom gradenigo pada petrositis. Diagnosis kanan kadang-kadang berdenging. Riwayat
sindrom gradenigo pada petrositis akibat trauma kepala tidak ada. Riwayat hidung
komplikasi OMSK ditegakkan berdasarkan tersumbat dan berdarah tidak ada. Pilek tidak
anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan ada. Riwayat pusing berputar tidak ada. Kejang
penunjang tomografi komputer atau MRI. tidak ada. Penurunan kesadaran tidak ada.
Pemeriksaan tomografi komputer mastoid dan Terdapat riwayat bersin-bersin lebih dari lima
atau MRI sangat penting untuk membedakan kali disertai ingus encer dan hidung tersumbat
inflamasi dengan penyakit non inflamasi pada terutama bila kena debu dan cuaca dingin sejak
apek petrosus tulang temporal. Penatalaksanaan kecil. Bengkak pada leher dan ketiak tidak ada.
sindrom gradenigo pada petrositis akibat Pasien pernah dirawat di bangsal THT
komplikasi OMSK meliputi terapi konservatif RS.M.Djamil Padang 4 tahun yang lalu dengan
dan operatif.5,6,7 keluhan bengkak dibelakang telinga kiri disertai
keluar cairan dari telinga kiri dan telinga kanan.
LAPORAN KASUS Bengkak pecah spontan dan mengeluarkan
Seorang pasien perempuan berumur 17 nanah. Pasien telah dianjurkan operasi, namun
tahun datang ke IGD RS. M. Djamil Padang menolak.
pada tanggal 30 Mei 2011 dengan keluhan Pemeriksaan status generalis keadaan
bengkak di belakang telinga kiri sejak 8 hari umum tampak sakit sedang, kesadaran
sebelum masuk rumah sakit. Bengkak dirasakan komposmentis, frekuensi nafas 20 kali permenit,
nyeri dan bertambah besar. Telinga kiri frekuensi nadi 88 kali permenit, tekanan darah
mengeluarkan cairan sejak 2 minggu sebelum 110/60 mmHg, suhu 36,9C.
masuk rumah sakit, cairan berwarna kekuningan Pada pemeriksaan fisik telinga kanan
dan berbau. Riwayat telinga kiri mengeluarkan tampak liang telinga lapang, membran timpani
2
Bagian Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala Leher (THT-KL)
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
Padang
3
Bagian Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala Leher (THT-KL)
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
Padang
4
Bagian Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala Leher (THT-KL)
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
Padang
Pada rawatan hari ke-13 telinga kiri tramadol 25 mg dalam infus RL 8 jam perkolf
didapatkan liang telinga lapang, sekret untuk sehari, selanjutnya diganti dengan asam
berkurang, jaringan granulasi minimal, mefenamat 3 x 500 mg peroral, mekobalamin 3
membran timpani perforasi total dan terdapat x 500 mg peroral. Pada follow up segera setelah
kolesteatom. Pada mastoid kiri tampak luka operasi wajah mencong dan pusing berputar
bekas insisi dengan pus minimal (gambar 4). tidak ada.
Hari ke-3 pasca operasi verban telinga
kiri dibuka, darah merembes dari tampon
sofratul tidak ada, bau tidak ada dan luka
operasi tenang. Pemeriksaan telinga kanan
tampak liang telinga lapang, membran timpani
perforasi total, sekret tidak ada. Pada
pemeriksaan mata tampak deviasi pada mata kiri
berkurang. Terapi sama dengan sebelumnya dan
Gambar 4. Luka bekas insisi abses retroaurikula sinistra ofloksasin 0,3% 1 x 5 tetes pada telinga kiri.
dengan pus minimal. Hari ke-7 pasca operasi, telinga kiri tidak
ada tanda-tanda infeksi, luka operasi tenang,
Tanggal 13 Juni 2011, dilakukan nyeri mata kiri minimal, pandangan ganda
tindakan operasi timpanomastoidektomi dinding dirasakan minimal. Follow up dari bagian mata
runtuh pada telinga kiri. Sebelumnya telinga kiri didapatkan visus dan segmen anterior dalam
di evaluasi dengan mikroskop tampak liang batas normal, funduskopi dalam batas normal
telinga lapang, membran timpani perforasi total, posisi mata kiri esotropia dan gerak bola mata
terdapat kolesteatom dengan sekret kiri sedikit terbatas ke lateral ( gambar 5a & 5b
mukopurulen. Saat operasi ditemukan korteks ). Diberikan terapi mekobalamin 3 x 500 mg
mastoid destruksi oleh kolesteatom, jaringan peroral tappering off dan terapi lain sesuai
granulasi memenuhi antrum mastoid. Tegmen bagian THT-KL.
tidak terpapar, sinus lateral intak, kanalis
fasialis dan kanalis semisirkularis intak, kavum
timpani dipenuhi kolesteatom dan jaringan
granulasi. Fossa inkudis intak, ossikel hancur
dan korda timpani intak.
Diagnosis pasca operasi adalah post
timpanomastoidektomi dinding runtuh dengan Gambar 5a. Pre operasi: bola mata kiri tidak bisa
timpanoplasti tipe V telinga kiri atas indikasi digerakkan ke lateral.
OMSK telinga kiri tipe bahaya dengan
komplikasi abses retroaurikula sinistra dan
petrositis.
Terapi yang diberikan injeksi seftriakson
2 x 2 gr intravena, deksametason 3 x 5 mg
intravena, ranitidin 2 x 50 mg intravena, drip
5
Bagian Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala Leher (THT-KL)
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
Padang
Gambar 5b. Pasca operasi: bola mata kiri sudah bisa maksilaris (V2) yang keluar melalui foramen
digerakkan ke lateral.
rotundum dan nervus mandibularis (V3) yang
Pasien dipulangkan dari bagian THT- keluar melalui foramen ovale. Nervus
KL dan diberi terapi siprofloksasin 2 x 500 mg trigeminus cabang oftalmika merupakan serabut
peroral, ofloksasin 0,3% 2 x 5 tetes pada sensorik bola mata. Sedangkan nukleus nervus
telinga kiri. kranial abdusen terletak di kaudal tegmen
Hari ke-30 pasca operasi telinga kiri pontis, tepat di bawah ventrikel keempat.
berair tidak ada, pandangan ganda tidak ada, Nervus abdusen keluar dari batang otak
nyeri pada mata kiri tidak ada. Liang telinga kiri kemudian berjalan disepanjang klivus yaitu 1
sangat lapang, sekret tidak ada, jaringan cm di bawah apek petrosus pada ligamen
granulasi tidak ada, kolesteatom tidak ada. Luka petroklinoid bersama nervus trigeminus cabang
bekas insisi operasi kering. Pemeriksaan dari oftalmika yang kemudian masuk ke kanal
bagian mata didapatkan visus dan segmen Dorello. Melalui kanal ini nervus abdusen dan
anterior dalam batas normal. Funduskopi dalam nervus trigeminus cabang oftalmika berjalan ke
batas normal. Posisi bola mata kiri esotropia dan sinus petrosal inferior selanjutnya menembus
bebas bergerak ke segala arah. duramater yang kemudian bergabung dengan
saraf saraf otot mata lain di sinus kavernosus.
DISKUSI Nervus ini terus menuju ke fisura orbita superior
Telah dilaporkan satu kasus seorang masuk ke medial muskulus rektus lateral
pasien perempuan berumur 17 tahun dengan (gambar 6 & 7 ). Nervus abdusen bekerja pada
diagnosis OMSK telinga kiri tipe bahaya dengan muskulus rektus lateral untuk menggerakkan
sindrom gradenigo ec petrositis dan abses bola mata ke lateral.
retroaurikula sinistra. Diagnosis sindrom Inflamasi disekitar daerah tersebut akan
gradenigo ditegakkan berdasarkan adanya mengiritasi nervus abdusen sehingga
trias gejala yaitu otore, nyeri retroorbita dan melumpuhkan muskulus rektus lateral dan
parese nervus abdusen ipsilateral. 5,6,7,8 mengiritasi nervus trigeminus cabang oftalmika
Guisseppe gradenigo menyatakan yang menimbulkan rasa nyeri pada retroorbita.
hubungan anatomi apek petrosus tulang Oleh karena itu sindrom gradenigo dapat
temporal dengan perjalanan nervus trigeminus ditemukan pada petrositis akibat komplikasi
cabang oftalmika dan nervus abdusen suatu OMSK.10,11,12
menyebabkan nervus tersebut mudah cedera
akibat inflamasi ataupun trauma. Secara
neuroanatomi ganglion trigeminal terletak di
kavum Meckel basis kranii di antero-superior
apek os petrosus, tepat di lateral bagian
posterolateral sinus kavernosus. Ganglion ini
membentuk tiga buah cabang nervus trigeminus
ke area wajah yang berbeda, yaitu nervus
oftalmikus (V1) yang keluar dari tengkorak Gambar 6. Perjalanan nervus abdusen ke otot mata,
melalui fisura orbitalis superior, nervus tampak lateral.
6
Bagian Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala Leher (THT-KL)
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
Padang
7
Bagian Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala Leher (THT-KL)
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
Padang
MRI dapat melihat gambaran jaringan lunak mengalami perbaikan dan kembali normal
lebih jelas untuk menilai suatu inflamasi. seiring penyembuhan proses inflamasi pada
Pada kasus ini berdasarkan tomografi apek petrosus tulang temporal. Burston BJ
komputer mastoid tampak gambaran dkk20 melaporkan 2 kasus parese nervus
perselubungan pada os petrosus sinistra dengan abdusen pada petrositis yang diterapi
gambaran kolesteatom yang mendestruksi konservatif mengalami pemulihan pada
antrum mastoid sinistra. Sehingga sindrom muskulus rektus lateral setelah 6 sampai 12
gradenigo pada kasus ini berdasarkan minggu. Dikutip dari Burston20, Hilding dan
anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan Price melaporkan satu kasus petrositis yang
laboratorium dan tomografi komputer kepala dilakukan mastoidektomi dan pemberian
telah dapat disingkirkan kemungkinan suatu antibiotik intravena mengalami pemulihan pada
trombosis sinus lateral, komplikasi intrakranial nervus abdusen setelah 9 hari pasca operasi.
lain atau suatu neoplasma sehingga sindrom Sedangkan Pada kasus ini perbaikan parese
gradenigo ec petrositis lebih sesuai pada kasus nervus abdusen mulai jelas terlihat pada hari ke-
ini. 7 pasca operasi mastoidektomi dan perbaikan
Etiologi OMSK pada kasus ini dicurigai total pada hari ke-30 pasca operasi
akibat riwayat alergi. Seharusnya dilakukan tes mastoidektomi.
alergi, namun karena kondisi pasien yang belum
memungkinkan maka tes alergi ditunda sampai DAFTAR PUSTAKA
terapi pasca operasi selesai. 1. Proctor B. Chronic Otitis Media and Mastoiditis.
Penatalaksanaan sindrom gradenigo pada In : Paparella, Schumrick, Gluckman and
Meyerhoff editors. Otolaryngology. Third
petrositis tergantung kepada etiologi. Sejak era edition. Saunders. 1991:p. 1349-75.
antibiotik, tidak semua kasus petrositis 2. Goycoolea M, Jung TTK. Complications of
membutuhkan intervensi bedah. Pembedahan suppurative otitis media. In: Paparella,
pada petrositis diperlukan bila tidak respon Schumrick, Gluckman and Meyerhoff editors.
Otolaryngology. Third edition. Saunders.
terhadap terapi konservatif atau berpotensi 1991:p.1382-99.
untuk terjadi komplikasi intrakranial. Pada 3. Chole RA, Sudhoff HH. Chronic Otitis Media,
kasus ini petrositis akibat komplikasi OMSK Mastoiditis, and Petrositis. In: Cummings
tipe bahaya diberikan terapi konservatif dan editors. Otolaryngology Head & Neck Surgery.
Fourth edition. Elsevier mosby. 2005: p. 2989-
mastoidektomi. Sesuai kepustakaan terapi 3009.
konservatif meliputi antibiotik sistemik 4. Santiago MR, Almazan NA. Gradenigo
intravena sesuai kultur sensitivitas selama 2 Syndrome. Otolaryngology Head And Neck
sampai 4 minggu, antiinflamasi sistemik Surgery. Philippine. 2008; 23 (2): 46-48.
5. Sherman SC, Buchanan A. Gradenigo
intravena, cuci telinga dengan H2O2 3% dan Syndrome: A case report and review of rare
antibiotik tetes telinga. Sedangkan terapi complication of otitis media. The journal of
operatif meliputi mastoidektomi dan bila terjadi emergency medicine. Chicago Illinois 2004;
destruksi pada apek petrosus dilakukan 253-56.
6. Yoong HS, Kiaang TK. Gradenigos syndrome
petrosektomi. 18,19,20 presenting as a tumor. American otolaryngology
Parese nervus abdusen pada kasus head and neck surgery. 2005; 135, 821-22.
sindrom gradenigo akibat petrositis akan
8
Bagian Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala Leher (THT-KL)
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
Padang
7. Felisati D, Sperati G. Gradenigo syndrome and emergency medicine. Chicago Illinois. 2010;
Dorellos canal. Acta otorhinolaryngologica 449-51.
Italia. 2009;29: 169-72. 19. Damrose EJ, Petrus LV, Ishiyama A. Radiology
8. Ballenger JJ. Complication of ear disease. forum: quiz case 2. Diagnosis: petrous apicitis
Disease of the nose, throat and ear. 16th edition. with secondary abducens nerve palsy. Arch
Lea and febiger. 2002; 48-58. Otolaryngol Head Neck Surg 2001;80:305-7.
9. Baehr M. Brainstem. Topical diagnosis in 20. Burston BJ, Pretorius PM, Ramsden JD.
neurology. 4th edition. Thieme. 2005; p. 101-80 Gradenigos syndrome: succeefull conservative
10. Brazis P. Localization in clinical neurology. 5th treatment in adult and paediatric patients. The
edition. Williams L & Wilkins. 2007; p. 170-98. journal of Laryngology and Otology. 2005;
11. Sedwick LA. Sixth nerve palsies in Neoro- 325-29.
opthalmology the practical guide. Thieme. 21. Kong SK, Lee IW, Goh EK, Park SE. Acute
2005;p. 292-95. otitis media-induced petrous apicitis presenting
12. BCSC section 5. Neuro-opthalmic anatomy. as the gradenigo syndrome: successfully treated
American academic of ophthalmology. 2008- by ventilation tube insertion. American journal
2009; p.1-57 of Otolaryngology Head and Neck Medicine and
13. Dorn M, Liener K, Rozsasi A. Prolong diplopia Surgery 2010; 1-3.
following sinus vein thrombosis mimicking 22. Scardapane A, Torto MD, Nozzi M, Ellio C,
gradenigos syndrome. Otolaryngology Breda L, Chiarelli F. Gradenigos syndrome
2006;70:741-43. with lateral venous sinus thrombosis: successful
14. Scardapane A, Torto MD, Nozzi M, Ellio C, conservative treatment. Eur J Pediatr 2010; 169:
Breda L, Chiarelli F. Gradenigos syndrome 437-440.
with lateral venous sinus thrombosis: successful 23. Neely JG, Arts HA. Intra temporal and
conservative treatment. Eur J Pediatr 2010; 169: intracranial complications of otitis media. In:
437-440. Bailey BJ, Johnson JT editors. Head and Neck
15. Agarwal A. Abducent nerve and it lesions. In: Surgery Otolaryngology. Lippincott Williams &
Manual of neuro-opthalmology. 1st edition: Willkins. 2006:p.2042-55.
2009; p. 132-44. 24. Browning GG, et all. Chronic otitis media. In:
16. Bidner A, Lee A. Gradenigo syndrome A case Browns S editors. Otorhinolaryngology head
report. ANZ nuclear medicine. Aust. 2007;2-5. and neck surgery 7th edition. Hodder arnold.
17. Pedroso JL, et all. Gradenigos syndrome: 2008:p. 3396-439.
Beyond the classical triad of diplopia, facial
pain and otorrhea. Neurology and neurosurgery,
medicine. Brazil. 2011; 45-47.
18. Tornabe S, Vilke GM. Gradenigos syndrome.
Clinical Communications: Adult. The journal of