SURAT PERNYATAAN

CALON PESERTA PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI GURU (PPG) DALAM JABATAN BERSUBSIDI
TAHUN 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama : WAHYUDDIN,S.Pd.T

Tempat, tanggal lahir :TELUK PAKEDAI,28 MEI 1984

No KTP/NIK :6112092805840004

Alamat :KOMP PONDOK HAAPAN KITA BLOK Q8

Program Studi PPG :TEKNIK OTOMOTIF

LPTK PPG :UNIVERSITAS NEGERI PADANG

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia:

1. melaksanakan program pendidikan profesi guru dalam jabatan dengan bertanggung jawab
sampai selesai;
2. menanggung biaya hidup selama kegiatan PPG dalam jabatan berlangsung hingga tamat;
3. meninggalkan tugas mengajar atau pekerjaan lainnya hingga tamat program PPG Dalam
Jabatan;
4. menyertakan surat ijin dari atasan yaitu Kepala Sekolah, Dinas Pendidikan dan BKD*) (WAJIB
bagi guru PNS);
5. menanggung segala akibat yang timbul karena meninggalkan tugas
mengajar/pekerjaan/keluarga;
6. menyampaikan data dan dokumen yang benar, sesuai dokumen asli serta bersedia menerima
sanksi hukum yang berlaku apabila dokumen tersebut tidak sah;
7. menerima sanksi jika tidak menyelesaikan kuliah PPG Dalam Jabatan.

Dan apabila dikemudian hari diketahui ada pernyataan yang terbukti tidak benar atau yang tidak
dipenuhi, saya siap menerima sanksi dan dimasukkan dalam daftar hitam Kemendikbud dan
Kemenristekdikti.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Pontianak, 30 Juli 2017

Yang Membuat Pernyataan

Meterai 6000

WAHYUDDIN,S.Pd.T

*) surat ijin dari BKD dapat disusulkan sebelum peserta mengikuti Ujian Tulis Nasional (UTN)