Kode Rek : 1.02.10201.40.02.5.2.2.15.

01

TANDA PENERIMAAN
Telah Menerima Uang Dari : Dinas Kesehatan Kabupaten Sambas
Uang Sebanyak : Seratus Ribu Rupiah
Untuk Keperluan : Belanja perjalanan dinas dalam daerah untuk petugas Puskesmas Pemangkat
dalam rangka kegiataan Fogging FocuskeDesa Penjajap Pada tanggal21
Januari2016. SPPD No: /SPPD-DKS tanggal 20 Januari 2016 dengan
perincian terlampir.

Sambas,
Yang Menerima

Erma Munziarti
Nip. 19660116 198801 2 001

Terbilang Rp 100.000,-

Mengetahui dan Setuju Dibayar Dibukukan : Lunas Dibayar,

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu

Tanggal :

Nomor :

Ardias, SKM.M.Kes Yuyun Wahyuni

NIP. 19630301 198703 1 018 NIP. 19830724 200312 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEMANGKAT
Jalan Pembangunan No.Telepon : (0562) 242542
PEMANGKAT 79453

NOTA DINAS

Kepada : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sambas

Dari : Kepala Puskesmas Pemangkat
Tanggal : 20 Januari 2016
Nomor : / Sanitasi/ PKM/ 2016
Sifat : Penting
Lampiran : -
Hal : Mohon Persetujuan Melaksanakan Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam Rangka Fooging Focus ke
Desa Penjajap Tanggal 21 Januari 2016

Dasar : DPA-SKPD Dinas KesehatanKabupaten Sambas

Nomor :
Pembahasan : Sehubungandenganpentingnyakegiatantersebutmaka kami menugaskan :

1. Nama : Erma Munziarti

Nip : 19660116 198801 2 001
PengkatGolongan : PenataTk.I / III-d
Jabatan : Sanitarian Penyelia

Apabilatidakberpendapatlain, makamohonpersetujuannya.

Dikeluarkan Di : Pemangkat
PadaTanggal : 20 Januari 2016

Kepala Puskesmas Pemangkat

dr. Hj. Mira Rahmawati

Nip. 19690926 200604 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
DINAS KESEHATAN
Jalan Pembangunan No. 108Telepon : (0562) 391691
SAMBAS KALIMANTAN BARAT 79453

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : / ST / PKM / 2016

Dasar : DPA-SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Sambas

Nomor : 1.02.10201.40.02.5.2.2 Tanggal

MEMERINTAHKAN

Kepada :

1. Nama : Erma Munziarti

Nip : 19660116 198801 2 001
PengkatGolongan : PenataTk.I / III-d
Jabatan : Sanitarian Penyelia
Instansi : Puskesmas Pemangkat

Untuk : Melaksanakan Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam Rangka Fooging Focus ke Desa Penjajap
Tanggal 21 Januari 2016

Ditetapkan di : Sambas
Pada tanggal : 20 Januari 2016

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Sambas

Dr. I.Ketut Sukarja

Nip. 19651010 199509 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
DINAS KESEHATAN
Jalan Pembangunan No. 108Telepon : (0562) 391691
SAMBAS KALIMANTAN BARAT 79453

Lembar ke :
KodeNomor :
Nomor : /pkm-vct /SPPD- DKS

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
Kepala Puskesmas Pemangkat/Kepala Klinik VCT Cahaya
1. Pejabat yang berwenang memberi perintah
Puskesmas Pemangkat

2. Nama Pegawai yang diperintah / NIP 1. Haiatin Khasanah / NIP.

a. Pangkatdangolonganmenurut PP No. 6 Thn a. Penata / II-d
1997 b. Staf PuskesmasPemangkat
3.
b. Jabatan c.
c. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas

Perjalanan Dinas Dalam Rangka Mobile Klinik VCT

4. Maksud Perjalanan Dinas
Cahaya Puskesmas Pemangkat

5. Alat Angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Pemangkat

6.
b. Tempat Tujuan b. Desa Pemangkat Kota
a. Lamanya Perjalanan Dinas
a. Satu (1) hari
b. Tanggal Berangkat
b. 21 Januari 2017
7. c. Tanggal Harus Kembali (bagi perjalanan
c. 21 Januari 2017
Jabatan/ tiba di tempat baru bagi perjalanan
pindah)
a.
8. Pengikut b.
c.
Pembebasan Anggaran
9. a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Sambas
b. Mata Anggaran

10. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan Di : Sambas
PadaTanggal : 20 Januari 2017

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

DINAS KESEHATAN KAB. SAMBAS

ARDIAS, SKM, M.Kes

NIP. 19630301 198703 1 018
 I. SPPD No : /SPPD/DKS
Berangkat Dari : Puskesmas Pemangkat
(Tempat Kedudukan)
Ke : Desa Pemangkat Kota

II. Tiba di : Desa Pemangkat Kota Berangkat dari : Desa Pemangkat Kota
Pada Tanggal : 21 Januari 2017 Ke : Puskesmas Pemangkat
Kepala : Desa Pemangkat Kota Pada Tanggal : 21 Januari 2017
Kepala : Desa Pemangkat Kota

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

Nip. Nip.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

Nip. Nip.

V. Tiba Kembali ke : Pemangkat

(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 21 Januari 2017

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas

benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VI. PERHATIAN

Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat serta bertanggung jawab berdasarkan Peraturan-peraturan Keuangan Negara
apabila Negara Rugi Akibat Kesalahan, kelalaian dan kealfaannya.
 DAFTAR PERINCIAN PERJALANAN DINAS
Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : Erma Munziarti

Nip : 19660116 198801 2 001
PengkatGolongan : PenataTk.I / III-d
Jabatan : Sanitarian Penyelia

Berdasarkan Surat Perintah Tugas tanggal 20 Januari 2016 Nomor

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti pengeluarannya
meliputi :

NO URAIAN JUMLAH

1 UangHarian

Puskesmas Pemangkat Desa Penjajap : 1 or x 1 kl x Rp. 100.000 Rp. 100.000,-

2. Jumlahuangtersebutpadaangka 1 di atasbenar-
benardikeluarkanuntukpelaksanaanperjalananDinasdimaksuddanapabilakemudianhariterdapatkelebihanatas
pembayaran, kami bersediauntukmenyetorkankelebihantersebutkekas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebanar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sambas, 22 Januari 2016

Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas

Erma Munziarti
Nip. 19660116 198801 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEMANGKAT
Jalan Pembangunan No. Telepon : (0562) 242542
PEMANGKAT 79453

LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Pendahuluan
a. Umum/ Latar Belakang
.
b. Landasan Hukum
c. Maksud dan Tujuan
:Demam Berdarah Dengue (DBD) Merupakan suatu penyakit epidemik
Yang disebabkan oleh virus yang ditransmisikan oleh Aedes Aegypti.
penderita yang terinfeksi akan memiliki gejala gejala berupa demam
ringan sampai tinggi, disertai sakit kepala, nyeri pada mata, otot dan
persendian, hingga perdarahan spontan. Pada umumnya Penyakit DBD
ini terjadi daerah kumuh dan padat dengan fasilitas sanitasi kurang serta
perilaku penduduk yang tidak sesuai dengan kesehatan. Upaya guan
mencegah terjadinya penyakit DBD ini adalah dengan cara Fooging
focus dalam upaya pemberantasan Vektor DBD.
: DPA-SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Sambas
Nomor: 1.02.10201.40.02.5.2.2
Tanggal :
: Fogging Focus

II. Kegiatan yang dilaksanakan : Fogging focus di Jln. Penjajap Barat Gg Pelita 1-VI
Tanggal 21 Januari 2016

III. Hasil Yang Dicapai :Rumah yang di fooging sebanyak 127 Rumah

IV. Kesimpulan dan Saran

a. Kesimpulan : Pengetahuan masyarakat dalam pemberantasan sarang nyamuk masih
Kurang, terutama tidak melakukan 3 M secara teratur sehingga jentik-
Jentik nyamuk selalu ada.
b. Saran : Diharapkan masyarakat juga aktif dalam pemberantasan jentik dengan
Melakukan 3 M secara teratur.
V. Penutup : Demikian laporan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
Mestinya.

Dibuat Di : Pemangkat
PadaTanggal :23 Januari 2016
Yang membuat laporan

Erma Munziarti
Nip. 19660116 198801 2 001