SURAT PERNYATAAN PEMBAGIAN HARTA WARISAN

Yang bertanda tangan/cap jempol di bawah ini, kami ahli waris almarhum ., menyatakan :

Bahwa almarhum ..telah meninggal dunia pada tanggal , sedangkan almarhumah

meninggal dunia pada tanggal . di ., Desa ., Kabupaten meninggalkan ahli
waris . orang sebagai berikut:

NO NAMA UMUR ALAMAT

1.
2.
3.

2. Bahwa almarhum . meninggalkan harta warisan sebagai berikut :

a. Sebidang tanah pekarangan diatasnya berdiri rumah kayu dengan sertifikat Hak Milik atas
nama .., nomor .., kecamatan, surat ukur ... Luas ..

b. Sebidang tanah pertanian dengan sertifikat hak milik atas nama tanggal . Luas

c. Sebidang tanah pertanian dengan dengan Sertifikat hak milik atas nama ..tanggal

3. Berdasarkan musyawarah kami para ahli waris sepakat mengadakan pembagian harta
warisan dengan hasil kesepakatan sebagai berikut :

a. Sebidang tanah pekarangan diatasnya berdiri rumah kayu sertifikat Hak Milik nomor ..,
surat ukur tanggal ..nomor .., Luas .., dibagi menjadi tiga bagian ahli waris, dengan
perincian sebagai berikut :

1) . bagian tanah pekarangan dengan ukuran m2 dan bangunan rumah kayu

ukuran m2 diberikan kepada .

2) . bagian tanah pekarangan dengan ukuran m2 diberikan kepada masing-

masing dapat setengah bagian dengan ukuran m2.

b. Sebidang tanah pertanian dengan sertifikat hak milik nomor .., Surat ukur, tanggal
Luas m2, diberikan kepada .., masing-masing mendapat setengah bagian dengan
ukuran m2.

c. Sebidang tanah pertanian dengan dengan Sertifikat hak milik nomor tanggal Luas ..
diberikan kepada

Pernyataan Pembagian Harta Warisan ini kami buat dengan disaksikan oleh :

1. Nama : 2. Nama :
Umur : Umur :
Pekerjaan : Pekerjaan:
Alamat : Alamat :

Demikian Surat pernyataan pembagian waris ini kami buat dengan sadar tanpa ada paksaan dari
siapapun juga dan apabila dikemudian hari ada pihak-pihak yang berkeberatan atas Surat
Pernyataan Pembagian Harta Waris ini, kami bertanggungjawab baik secara langsung maupun
tidak langsung dihadapan pejabat yang berwenang.

, .

Saksi-saksi : Para Ahli waris :

1. 1.
2. 2.

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Kepala Desa .., Kecamatan .., Kabupaten .., adalah
membaca dengan jelas isi dan maksud Surat Pernyataan pembagian Harta Warisan yang dibuat
para ahli waris dengan bahasa yang dimengerti, dengan ini kami ketahui.

Nomor : ________________________ Nomor :____________________________

Tanggal : ________________________ Tanggal :____________________________

Camat Kepala Desa