FORM INSPEKSI SANITASI KAPAL

INSPECTION OF SHIP HYGIENE SANITATION

Nama Kapal :
Jenis kapal :
Bendera :
Nomor Registrasi IMO :
Besar Kapal :
Nama Pemilik :
Datang Dari :
Tanggal / jam Periksa :
Lokasi Labuh Sandar :
Jumlah ABK / Penumpang :

1. DAPUR
No Variable Komponen yang dinilai nilai Bobot sekore
a. Kebersihan
40 2
Kotor = 0-5, bersih =8-10
b. Pertukaran udara
Tidak memenuhi syarat =0-5
1
Memenuhi syarat (<10% luas
lantai)=8-10
c. Pencahayaan
1 DAPUR 10 fc = 0-5 1
10 fc = 8-10
d. Pencucian
Manual = 0-5 1
Mesin = 8-10
e. Tanda tanda kehidupan vektor
Ada = 0 5
Tidak = 10
Cara menghitung score : Total score 10
Nilai x bobot = score
Kesimpulan:
Baik 90
Clear = baik
Jelek 89
Risk = jelek
= ditemukan tanda tanda kehidupan
vektor
 2. Ruang rakit makanan

No Variable Komponen yang dinilai nilai Bobot sekore

a. Kebersihan
2
Kotor = 0-5, bersih =8-10
b. Pertukaran udara
Tidak memenuhi syarat =0-5
1
Memenuhi syarat (<10% luas
RUANG RAKIT lantai)=8-10
2 MAKANAN c. Pencahayaan
10 fc = 0-5 1
10 fc = 8-10
d. Tanda tanda kehidupan vektor
Ada = 0 5
Tidak = 10

Cara menghitung score : Total score 10

Nilai x bobot = score
Kesimpulan:
Baik 90
Clear = baik
Jelek 89
Risk = jelek
= ditemukan tanda tanda kehidupan vektor

3. GUDANG
No Variable Komponen yang dinilai nilai Bobot sekore
a. Kebersihan
1
Kotor = 0-5, bersih =8-10
b. Pertukaran udara
Tidak memenuhi syarat =0-5
0,5
Memenuhi syarat (<10% luas
lantai)=8-10
3
GUDANG c. Pencahayaan
10 fc = 0-5 0,5
10 fc = 8-10
d. Tanda tanda kehidupan vektor
Ada = 0 30
Tidak = 10

Cara menghitung score : Total score 10

Nilai x bobot = score
Kesimpulan:
Baik 40
Clear = baik
Jelek 39
Risk = jelek
= ditemukan tanda -tanda kehidupan vektor
 4. PALKA / CARGO
No Variable Komponen yang dinilai nilai Bobot sekore
a. Kebersihan
Kotor = 0-5, bersih =8-10 1

4 PALKA / CARGO b. Tanda tanda kehiduan vektor

Ada = 0
6
Tidak = 10

Total score 7
Cara menghitung score : Kesimpulan:
Nilai x bobot = score Clear = baik
Baik 68 Risk = jelek
Jelek 67 = ditemukan tanda -tanda kehidupan vektor

5. RUANG (KELAS, PERWIRA, PENUMPANG, GELADAK)

No Variable Komponen yang dinilai nilai Bobot secore
a. Kebersihan
Kotor = 0-5, bersih =8-10 0,5

b. Pertukaran udara
RUANG Ada = 0
0,25
(KELAS, Tidak = 10
5 PERWIRA, c. Pencahayaan
PENUMPANG, 10 fc = 0-5 0,25
GELADAK) 10 fc = 8-10
d. Tanda-tanda kehidupan vektor
Ada = 0
3
Tidak = 10

Cara menghitung score : Kesimpulan:

Nilai x bobot = score Clear = baik
Baik 38 Risk = jelek
Jelek 37 = ditemukan tanda -tanda kehidupan vektor
 6. AIR MINUM /PORTABLE WATER

No Variable Komponen yang dinilai nilai Bobot secore

a. Tidak tersedia air minum siap saji =0-5
2
Tersedia air minum siap saji = 8-10
b. Indikasi air minu memenuhi kulaitas
kesehatan
Secara fisik tidak jernih, 6,5 <pH> 8,
AIR MINUM & 0,2 < Sisa chlor> 0,4 = 0-5 5
/PORTABLE Secara fisik jernih pH 6,5 -8, & Sisa
1
WATER chlor 0,2 - 0,4 = 8-10

c. Volume Kebutuhan Air

Volume kebutuhan air tidak
mencukupi (<2,5 lt/orang/hari) = 0-5 3
Volume kebutuhan air mencukupi
(2.,5 lt/orang/hari) = 8-10
Total Score 10
Cara menghitung score : Kesimpulan:
Nilai x bobot = score Clear = baik
Baik 80 Risk = jelek
Jelek 79 = ditemukan tanda -tanda kehidupan vektor

7. LIMBAH / SEWAGE
No Variable Komponen yang dinilai nilai Bobot secore
a. Sarana penampungan limbah cair 3
LIMBAH / Tidak memenuh syarat = 0-5
Memenuhi syarat = 8-10
7 SEWAGE b. Tanda-tanda kehidupan vektor 4
Ada =0
Tidak ada = 10
Total Score 7
Cara menghitung score : Kesimpulan:
Nilai x bobot = score Clear = baik
Baik 64 Risk = jelek
Jelek 63 = ditemukan tanda -tanda kehidupan vektor

8. TANGKI BALLASAT

No Variable Komponen yang dinilai nilai Bobot secore

NUBIKA ( Nuclear, Biologica, Kimia)
TANGKI Ditemukan tanda-tanda kontaminasi
8 BALLASAT NUBIKA = 0-5 4
Ditemukan tanda-tanda kontaminasi
NUBIKA = 8-10
4
Total Score
 9. LIMBAH PADAT / LIMBAH MEDIS
No Variable Komponen yang dinilai nilai Bobot secore
Sarana pembuangan limbah padat / medik
LIMBAH Tidak memenuhi syarat = 0-5 2
9 PADAT / Memenuhi syarat = 8-10
LIMBAH MEDIS Tanda tanda keberadaan vektor
Ada = 0 3
Tidak ada = 10
Cara menghitung score : Total Score 5
Nilai x bobot = score Kesimpulan:
Baik 46
Clear = baik
Jelek 45 Risk = jelek
= ditemukan tanda -tanda
kehidupan vektor

10.Air persediaan
No Variable Komponen yang dinilai nilai Bobot secore
Indikasi ai bersih yang memenuhi syarat
Secara fisik tidak jernih, 6,5 < pH>8 dan
0,2 < sisa chlor > 0,4 ppm =0-5 3
Secara fisik jernih pH 6,5-8 dan sisa
10
Air chlore 0,2-0,4 ppm = 8-10
persediaan Volume kebutuhan air
Volume air tak mencukupi < 120
liter/orang/ hari = 0-5 2
Volume air mencukupi > 120
liter/orang/hari = 8-10
Total score 5
Cara menghitung score : Kesimpulan:
Nilai x bobot = score Clear = baik
Baik 40 Risk = jelek
Jelek 39 = ditemukan tanda -tanda
kehidupan vektor
 11.Ruang mesin
No Variable Komponen yang dinilai nilai Bobot secore
Pertukaran udara
Tidak memenuhi syarat =0-5
1
Memenuhi syarat (<10% luas lantai)=8-
10
Pencahayaan
10 fc = 0-5 1
10 fc = 8-10
11
RUANG MESIN Kebisingan
Tidak memenuhi syarat 1
Memenuhi syarat
Tanda-tanda kehidupan vektor
Ada = 0
1
Tidak = 10

Total score 4
Cara menghitung score : Kesimpulan:
Nilai x bobot = score Clear = baik
Baik 34 Risk = jelek
Jelek 33 = ditemukan tanda -tanda kehidupan vektor

12.Fasilitas medis
No Variable Komponen yang dinilai nilai Bobot secore
Perlengkapan dan peralatan medis dan
P3K
1
Tidak memenuhi syarat = 0-5
Memenuhi syarat = 8-10
Peralata operrasional
12
VASILITAS MEDIS Tidak memenuhi syarat = 0-5 1
Memenuhi syarat = 8-10
Obat obatan
Tidak memenuhi syarat = 0-5 1
Memenuhi syarat = 8-10
Total score 3
Cara menghitung score : Kesimpulan:
Nilai x bobot = score Clear = baik
Baik 24 Risk = jelek
Jelek 23 = ditemukan tanda -tanda kehidupan vektor
 13.Makanan
No Variable Komponen yang dinilai nilai Bobot secore
Sumber bahan makanan
Pemasok tak resmi = 0-5 2
Pemasok resmi = 8-10
Cara penyimpanan
Tidak memenuhisyarat 4
Memenuhi syarat
Cara menyiapkan maknan
Pejamah maknan tidak memenuhi syarat
13
MAKANAN = 0-5 2
Pejamah makanan memenuhi syarat = 8-
10
Pelayanan
Waktu penyajian makanan melebihi 4
jam = 0-5 2
Waktu penyajuan maknan tak melebihi 4
jam = 8-10
Total score 10
Cara menghitung score : Kesimpulan:
Nilai x bobot = score Clear = baik
Baik 80 Risk = jelek
Jelek 79 = ditemukan tanda -tanda
kehidupan vektor

14.Air
No Variable Komponen yang dinilai nilai Bobot secore
14 AIR / WATER Sumber air 2
Bukan sumber resmi = 0-5
Sumber resmi = 8-10
Penyimpanan 3
Tidak memenuhi syarat = 0-5
Memenuhi syarat = 8-10
Penyaluran 2
Tidak memenuhi syarat = 0-5
Memenuhi syarat = 8-10
Total score 7
Cara menghitung score : Kesimpulan:
Nilai x bobot = score Clear = baik
Baik 54 Risk = jelek
Jelek 53 = ditemukan tanda -tanda kehidupan vektor
 15.Sampah
No Variable Komponen yang dinilai nilai Bobot secore
Saran penampungan sampah 2
Tidak memenuhi syarat = 0-5
Memenuhi syarat = 8-10
Pemisahan jenis sampah 3
Tidak ada pemisahan sampah = 0-5
15
SAMPAH Ada pemisahan jenis sampah = 8-10
Tanda-tanda kehidupan vektor 2
Ada = 0
Tidak = 10

7
Cara menghitung score : Kesimpulan:
Nilai x bobot = score Clear = baik
Baik 54 Risk = jelek
Jelek 53 = ditemukan tanda -tanda kehidupan vektor

16. Kolam renang

No Variable Komponen yang dinilai nilai Bobot secore
16 KOLAM RENANG Peralatan 1
Tidak memenuhi syarat = 0-5
Tidak memenuhi syarat = 8-10
Pengoprasian 1
Tidak memenuhi syarat = 0-5
Memenuhi syarat = 8-10
Total score 2
Cara menghitung score : Kesimpulan:
Nilai x bobot = score Clear = baik
Baik 16 Risk = jelek
Jelek 15 = ditemukan tanda -tanda kehidupan vektor

17.BAGIAN LAIN YANG DIPERIKSA

No Variable Komponen yang dinilai nilai Bobot secore
17 BAGIAN LAINNYA
YANG DIPERIKSA

Total Score
Cara menghitung score : Kesimpulan:
Nilai x bobot = score Clear = baik
Baik Risk = jelek
Jelek = ditemukan tanda -tanda kehidupan vektor
KETENTUAN TINGKAT RISIKO TINGGI DAN RENDAH MELALUI PEMBOBOTAN
HASIL PEMERIKSAAN SETIAP VARIABEL
No Variabel Nilai Bobot
1 Dapur 10
2 Ruang rakit makanan 10
3 Gudang 5
4 Sampah 7
5 Palka 7
6 Ruangan ( kelas i, perwira, geladag) 4
7 Air bersih 10
8 Limbah 7
9 Tangki Ballast 4
10 Limbah padat dan limbah medis 5
11 Air persediaan 5
12 Ruang mesin 4
13 Fasilitas medis 3
14 Makanan 10
15 Air 7
16 Kolam renang
2
17 Bagian lain yang diperiksa 1
Grand Sore 100

Cara menentukan Grand Score adalah Nilai total variabel di kali bobot variabel dibagi
jumlah variabel
Misal

total Nilai x boobot

=
jumlah variabel

Kesimpulan :

Risiko tinggi jika 5000 dan Risiko Rendah bila Grand Total 5000

CATATAN

Walaupun hasil Gran Total menunjukan risiko rendah namun jika ditemukan tanda-tanda
kehidupan Vektor ataupun faktor risiko lainnya maka tingkat risiko gangguan kesehatan kapal
tersebut tetap tinggi.

Nahkoda / perwira Pemeriksa

 KUESIONER

SANITASI KAPAL

A. Data Umum
1. Nama Kapal :
2. Asal berlabuh :
3. Nama kapten kapal :
4. Type :
5. Surat Ijin berlayar :
6. Petugas Pemeriksa :
7. Tanggal Pemeriksaan :
8. Surat bebas tikus :
9. Kapasitas penumpang :

B. Data Khusus
Ditunjukan kepada kapten
Nama :
Alamat :
Jabatan :
Surat Ijin Berlayar :
1. Berapa luas kapal?
2. Berapa kapasitas penumpang kapal?
3. Fasillitas apa saja yang terdpat di Kapal?
4. Adakah struktur organisasi dan bagaimana struktur organisasi tersebut?
5. Berapakah jumlah karyawan di Kapal tersebut?
6. Ruang-ruang apa sajakah yang terdapat di kapal?
7. Berapa jumlah penumpang rata-rata setiap hari yang dapat diangkut oleh kapal?
8. Kegiatan apa saja yang dilakukan untuk meningkatkan pelayanan di kapal?
9. Hambatan apa saja yang dialami di kapal dan bagaimana cara mengatasinya?
10. Apakah karyawan di kapal secara teratur diadakan pemeriksaan kesehatan?
11. apakah pernah dilakukan pengendalian vektor dan binatang pengganggu di dalam
kapal?
Ditujukan untuk responden petugas kebersihan

Nama :
Alamat :
1. Berapa jumlah karyawan petugas kebersihan yang ada di Pelabuhan ?
2. Bagaimana pembagian sifatnya?
3. Apa saja tugas yang dikerjakan?
4. Berapa kali dilakukan pembersihan dalam satu hari?
5. Sumber air yang digunakan berasal darimana?
6. Bagaimana penanganan air limbah dari WC dan urinoir pada kapal tersebut?
7. Bagaimana cara pembuangan sampah di kapal?
8. Apakah terdapat tempat sampah tertutup pada setiap ruangan di kapal?
9. Bagaimana pengendalian vektor dan binatang pengganggu?