v

IGD
RSUD KOTA LANGSA
Jl. Jend. A. Yani. No. 1. Kota Langsa PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Telp. 0641-22051, email: rsulangsa@gmail.com
www.rsud.langsakota.go.id GAWAT DARURAT

Nama pasien : JK : Lk Pr RM
Tanggal lahir : - - Usia :
Nama keluarga : Ibu kandung: Ayah: Suami : Isteri :
Pekerjaan : No NIK/ SIM/ Passport:
Alamat rumah : No HP :
Jaminan : JKN/BPJSK No Kartu JR Umum Lainnya :
Datang tanggal : - - Pukul : WIB
Kendaraan : Ambulance Kendaraan pribadi Lainnya
Jenis Kunjungan : Datang sendiri Rujukan dari Diantar
Diantar oleh : Nama : Usia : Thn Alamat :
Status : Keluarga/polisi/lainnya*

Masalah/ Diagnosis Tindakan Keperawatan

A. AIRWAY Keperawatan
Bebas Bersihkan jalan nafas
Tidak bebas Memasang collar neck
pangkal lidah jatuh
Sputum Jalan nafas tidak efektif Suction/ penghisapan
Darah Aktual Resiko Melakukan head tilt- chin lift
Spasm Melakukan jaw thrust
Benda asing Melakukan oro/ nasofaringeal airway
Suara nafas: Melakukan Heimlick manuver
Normal
Stridor Melakukan posisi nyaman fowler/semi fowler
Tidak ada suara nafas Mengajarkan tekhnik batuk efektif
Lain-lain Lainnya:

Masalah/ Diagnosis
B. BREATHING Tindakan Keperawatan
Keperawatan
1. Pola nafas : Observasi frekuensi, irama, kedalaman per-
Apnea Sesak Bradipnea nafasan
Takipnea Orthopnea
Observasi tanda-tanda distress pernafasan;
2. Frekuensi nafas : x/mnt Pola nafas tidak efektif
3. Bunyi nafas : penggunaan otot bantu; retraksi intercostae;
Aktual Resiko
Veskuler Wheezing nafas cuping hidung
Stridor Ronchi Memberikan posisi semi fowler jika tidak ada
Gangguan pertukaran gas
4. Irama nafas : kontra indikasi
Aktual Resiko
Teratur Tidak teratur Melakukan fisioterapi dada jika tidak ada
5. Tanda distress pernafasan kontra indikasi
Penggunaan otot bantu Kolaborasi :
Retraksi dada/ intercosta Berikan oksigen O liter/mnt
Cuping hidung Via:
6. Jalan pernafasan : Pemeriksaan AGD
Pernafasan dada Lainnya:
Pernafasan perut
Lainnya:

Masalah/ Diagnosis
C. CIRCULATION Keperawatan
Tindakan Keperawatan
1. Akral : Hangat Dingin Mengakaji nadi : frekuensi, irama dan kekua-
2. Pucat : Ya Tidak tan
3. Sianosis : Ya Tidak Perfusi jaringan perifer Menilai akral
4. Pengisian Kapiler: tidak efektif Mengukur TD
< 2 detik > 2 detik Aktual Resiko Memberikan cairan per oral
5. Nadi Memonitor perubahan turgor, membran mu-
a. Frekuensi : x/mnt Defisit volume cairan cosa, dan capillary refill time
b. Irama: Reguler Irreguler Aktual Resiko Mengidentifikasi sumber perdarahan
c. Kekuatan Kuat Lemah Memberikan penekanan langsung ke sumber
6. Tekanan Darah: mmHg perdarahan
7. Kelembaban Kulit: Memberi posisi shock (tungkai lebih tinggi
Lembab Kering dari jantung
8. Turgor Memasang kateter
Normal Kurang Memonitor intake-output cairan
Lainnya Kolaborasi
Memasang infus IV , cairan sebanyak: cc
Transfusi darah : cc
Lainnya:

Pengkajian Keperawatan IGD No. Dokumen : 046/IRM/Rev0/2016 1

v

IGD
RSUD KOTA LANGSA
Jl. Jend. A. Yani. No. 1. Kota Langsa PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Telp. 0641-22051, email: rsulangsa@gmail.com
www.rsud.langsakota.go.id GAWAT DARURAT

Masalah/ Diagnosis Tindakan Keperawatan

D. DISABILITY Keperawatan
Dewasa Anak-anak GCS
Spontan Spontan 4
Dengan suara Dengan suara E:
Perfusi jaringan cereberal Observasi tingkat kesadaran
3
EYE

Dengan tekanan Dengan tekanan 2

Tidak terbuka Tidak terbuka 1 tidak efektif
Mengkaji pupil: isokor, diameter, dan re-
Normal Berceloteh 5
Aktual Resiko
VERBAL

Bingung Menangis iritasi 4

Berkata-kata Menangis thd nyeri 3 V: spon cahaya
Erangan Mengerang thd nyeri 2 Intolerasi aktifitas
Tidak ada suara Tidak ada respon 1 Mengukur kekuatan otot
Mematuhi perintah Gerakan spontan 6
Aktual Resiko
MOTORIC

Melokalisasi nyeri Menghindari sentuhan 5 Mangkaji karakteristik nyeri

Fleksi Fleksi 4 Kendala komunikasi verbal
M:
Abnormal fleksi Abnormal fleksi 3
Ekstensi thd nyeri Ekstensi thd nyeri Aktual Resiko Meninggikan kepala 15 - 30 jika tidak
2
Tidak ada gerakan Tidak ada gerakan 1
Kejang ulang ada kontra indikasi
:
Kesadaran: Compos mentis
Apatis Somnolen Sopor Aktual Resiko Kolaborasi
Coma
Pupil : Penurunan kesadaran Memberikan terapi sesuai indikasi
Isokor Anisokor Aktual Resiko
Respon cahaya : + / - Lainnya
Diameter : O 1 mm O 2 mm
O 3 mm O 4 mm
Ekstremitas :
Sensorik : Ya Tidak
Motorik : Ya Tidak
Kekuatan otot :

Masalah/ Diagnosis
E. EXPOSURE Keperawatan Tindakan Keperawatan

1. Deformitas: Tidak Ya, daerah: Nyeri Mengkaji karakteristik nyeri

Skala nyeri : Perawatan luka
2. Contusion: Tidak Ya, daerah: Hecting
Mengajarkan teknik relaksasi
Membatasi aktivitas yang meningkatkan
3. Abrasi: Tidak Ya, daerah: nyeri
Mengobservasi tanda-tanda adanya
4. Penetrasi: Tidak Ya, daerah: sindrome kompartmen (nyeri lokal da
erah cidera, pucat, penurunan mobili-
tas, penurunan tekanan nadi, nyeri saat
5. Laserasi: Tidak Ya, daerah: Kerusakan mobilitas fisik bergerak, perubahan sensori/ baal dan
Aktual Resiko kesemutan
6. Edema: Tidak Ya, daerah: Kerusakan integritas jarin- Melakukan pembalutan
gan Melakukan pembidaian
Aktual Resiko Kolaborasi : Analgetik
7. Kedalaman luka : lainnya :
8. Lainnya :

JAM TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF JAM EVALUASI KEPERAWATAN PARAF

Tanggal : Jam : WIB

Perawat pengkaji : Tanda tangan :

Nama dan TTD perawat penerima

Diterima perawat ruang :
Tanggal : - - Jam: WIB
( )

Pengkajian Keperawatan IGD No. Dokumen : 046/IRM/Rev0/2016 2