Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PURI HUSADA


Jalan Veteran No : 52 Telepon (0768) 22118 Fax. (0768) 22121 Tembilahan

FORMAT MONITORING RUJUKAN


Nama pasien : No. Rekam Medis :

Umur : Alamat :

Kondisi pasien
Tanggal/Jam Keterangan
Kesadaran Tekanan Darah Respirasi Nadi
lain

..., .. 20

Perawat yang merujuk

(.)

Anda mungkin juga menyukai