PERAWATAN MALOKLUSI KELAS III

Salah satu maloklusi yang membingungkan untuk didiagnosa dan dirawat

adalah maloklusi kelas III terutama pada akhir periode gigi sulung maupun periode

gigi campuran. Masalah oklusi seperti ini dapat diidentifikasi dengan mudah baik

oleh dokter gigi umum maupun spesialis dan juga oleh masyarakat. Penampilan

yang berupa overlap horisontal negatif dari gigi insisif seringkali membuat orang

tua pasien mengupayakan perawatan ortodonti untuk anaknya.

Maloklusi kelas III terjadi pada sekitar 5% individu di populasi Amerika

Utara (Mills, 1966), namun juga terdapat lebih banyak di benua lain di dunia

terutama di negara-negara Asia.

KOMPONEN MALOKLUSI KELAS III

Sama seperti diskusi maloklusi kelas II pada chapter sebelumnya.

Penentuan maloklusi kelas III tidak hanya dilakukan dengan satu diagnosa saja.

Meskipun pengertian mandibula yang prognati dan maloklusi kelas III Angle

seringkali disamakan dalam literatur-literatur yang ada, individu yang memiliki

relasi oklusal kelas III sebenarnya mempunyai banyak kombinasi kelainan skeletal

dan dental.

Maloklusi kelas III biasanya bermanifestasi pada usia yang sangat muda,

ditemukan beberapa ciri klinis adanya tampilan relasi insisif yang edge-to-edge atau

crossbite anterior. Diagnosis spesifik relasi dental dan skeletal dapat menggunakan

beberapa analisis sefalometri konvensional yang menggunakan bidang horisontal

1
Frankfurt dan nasion perpendicular untuk mendapatkan nilai dari pasien yang akan

dibandingkan dengan standar normal atau ideal. Meskipun lebih baik mendapatkan

dari pemeriksaan klinis pasien.

Guyer dkk (1986) mendeskripsikan komponen maloklusi kelas III pada 144

anak di Michigan yang berusia 5-15 tahun. Protrusi (prognati) mandibula skeletal,

umumnya dijadikan ciri utama penderita maloklusi kelas III, yang ditemukan

kurang dari 20% sampel dari Michigan. Kondisi serupa juga ditemukan pada tahap

gigi campuran dan sulung yang dilakukan oleh Dietrich (1970) dan dari sampel

pasien dewasa yang diteliti oleh Ellis serta McNamara (1984).

Pada sample Michigan ditemukan retrusi maksila sebanyak 25%, serupa

dengan penelitian pada pasien dewasa yang dilakukan oleh Sanborn (1955),

Jacobson (1974) dan Ellis dan McNamara (1984) dan juga pada pasien yang lebih

muda yang diteliti oleh Dietrich (1970). Kombinasi retrusi maksila skeletal dan

protrusi mandibula skeletal diperoleh kira-kira memiliki populasi sekitar 22% dari

sampel Michigan. Sisanya tidak memiliki ketidakseimbangan skeletal

anteroposterior. Diperoleh pula peningkatan tinggi wajah anterior bawah

dibandingkan dengan nilai normal.

Bagian lainnya dari wajah pasien maloklusi kelas III terdapat perbedaan

yang signifikan dengan pasien maloklusi kelas I (Standar Bolton: Broadbent et al.,

1975), yaitu mandibular plane angle yang lebih besar, gonial angle yang lebih

besar, mandibula yang lebih panjang, dan juga kompensasi dari dentition, termasuk

protrusi dentoalveolar maksila dan retrusi dentoalveolar mandibula (Guyer et al.,

1986).

2
 Sama halnya dengan semua maloklusi berdasarkan klasifikasi Angle,

maloklusi kelas III meliputi komponen skeletal dan dental yang dapat berbeda dari

konsep normal atau ideal. Observasi ini dari signifikansi ketika pemilihan strategi

perawatan yang tersedia.

PEMILIHAN PERAWATAN YANG TEPAT

Ketika pasien maloklusi kelas III didiagnosa pertama kali pada periode gigi

permanen, pilihan perawatan terbatas, terutama jika terdapat kelainan skeletal pada

hubungan oklusal kelas III. Perawatannya biasanya mencakup perawatan ortodonti

komprehensif yang dapat dikombinasikan dengan ekstraksi ataupun bedah

ortognati. Prosedur bedah ortognati ditujukan untuk memperbaiki

ketidakseimbangan komponen skeletal, seperti memperbaiki mandibula yang

prognati atau pada kasus LeFort I dimana maksila mengalami retrusi skeletal. Pada

pasien yang diperkirakan memiliki pertumbuhan skeletal yang berlebih, prosedur

pembedahan biasanya ditunda hingga akhir masa pertumbuhan aktifnya.

Pada diagnosa dan rencana perawatan pasien maloklusi kelas III periode akhir

gigi sulung atau periode gigi campuran, terdapat beberapa pilihan perawatan.

Contohnya FR-3 appliance of Frankel yang direkomendasikan untuk perawatan

pada kasus dengan karakteristik retrusi maksila skeletal. Di sisi lain, orthopedic

chin cup digunakan pada kasus dengan mandibula yang prognati. Baru-baru ini

terdapat orthopedic facial mask yang diperkenalkan oleh Delaire. Masing-masing

alat tersebut digunakan untuk kasus maloklusi kelas III, walaupun terdapat

3
perbedaan pada kecepatan koreksi perawatan dan regio kraniofasial yang terkena

efeknya.

Dari ketiga perawatan ini, orthopedic facial mask memiliki penggunaan yang

lebih banyak dan memberikan hasil yang lebih baik dan cepat. Alat ini merupakan

pilihan utama untuk perawatan kelas III pada tahap awal gigi campuran maupun

tahap akhir gigi sulung.

FACIAL MASK ORTOPEDIK

Facial mask sangat efektif untuk sebagian besar kasus maloklusi kelas III

karena sistem kerjanya yang mempengaruhi seluruh area yang terlibat pada kasus

maloklusi kelas III (contohnya retrusi skeletal maksila, prognati mandibula, dan

penurunan tinggi wajah anterior bawah). Karena itu protokol perawatan dapat

diaplikasikan pada kebanyakan kasus kelas III yang sedang berkembang tanpa

mempertimbangkan etiologi spesifik.

Penggunaan facial mask pada periode gigi campuran bertolak belakang

dengan perawatan pada pasien maloklusi kelas III dengan pembedahan, dimana

intervensi pembedahan ditargetkan pada area kompleks kraniofasial yang terdapat

kekurangan atau kelebihan. Pada penggunaan facial mask, karena intervensi

dilakukan pada usia awal, efek perawatannya dihubungkan dengan pertumbuhan

kraniofasial di masa yang akan datang. Petit (1983) menggambarkan bahwa pasien

dengan sindrom prognati yang melibatkan relasi skeletal akan memiliki

ketidakseimbangan pada tiga bidang area.

4
 Pemilihan facial mask sebagai alat utama tidak serta merta membuang pilihan

terhadap FR-3 maupun chin cup. FR-3 dapat digunakan apabila pasien keberatan

dengan penggunaan facial mask (seperti saat ke sekolah). FR-3 juga dapat

digunakan untuk retensi setelah perawatan kelas III. Chin cup digunakan untuk

prognati mandibula atau adanya tinggi vertikal yang berlebih ataupun kurang,

tergantung pada arah penarikan alat. Chin cup juga bisa digunakan sebagai alat

retensi setelah penggunaan facial mask.

Sistem facial mask ortopedik terdiri dari tiga komponen dasar: facial mask,

bonded maxillary splint, dan karet elastik. Facial mask (gambar 1) merupakan alat

ekstra oral yang dimodifikasi oleh Petit (1983) dan tersedia secara komersial. Alat

ini terdiri dari bantalan pada dahi (forehead pad) dan bantalan dagu (chin pad) yang

dihubungkan oleh besi (support rod). Pada besi ini terhubung crossbow yang

menempel pada rubber band (karet elastis) untuk menciptakan tarikan ke arah

depan dan bawah pada maksila. Posisi bantalan dan crossbow dapat diatur dengan

melonggarkan atau mengencangkan sekrup pada masing-masing bagian alat.

5
 Meskipun Petit (1983) merekomendasikan sejumlah alat intraoral yang

bermacam-macam baik cekat maupun lepasan sebagai penjangkar karet elastik,

namun kami lebih memilih penggunaan bonded rapid maxillary palatal expansion

appliance (gambar 2). Modifikasi dilakukan dengan penambahan hook pada regio

gigi molar sulung pertama rahang atas (gambar 3). Pada pasien yang perawatannya

dimulai sebelum erupsi molar sulung pertama atas, alat didesain untuk

menggabungkan gigi molar sulung pertama dan kedua begitu juga kaninus sulung.

Efek pergerakan alat ini berupa maksila dan dentoalveolar bergerak ke depan,

serta mandibula rotasi ke bawah dan belakang dengan insisif bawah yang tipping

ke lingual (Petit 1983, McNamara 1987). Pada kasus pseudo kelas III, segala

6
penghalang antara oklusi sentrik dan relasi sentrik dihilangkan secepatnya setelah

alat dipasang pada pasien.

Setelah ditentukan akan menggunakan facial mask maka tahap pertama

perawatan adalah dengan menempatkan splint maksila (bonded maxillary splint).

Splint diaktivasi setiap hari sampai diperoleh lebar transversal yang diinginkan.

Pada pasien yang tidak memiliki masalah transversal, alat tetap diaktivasi selama

8-10 hari untuk membuka sutura maksila dan mendorong maksila protraksi (Haas,

1965).

Setelah pasien terbiasa dengan splint maksila, barulah facial mask digunakan.

Normalnya, facial mask dipakai secara full time (20 jam per hari) selama 4-6 bulan

kemudian dilanjutkan hanya di malam hari. Splint tidak boleh digunakan lebih dari

9-12 bulan karena dikhawatirkan adanya dekalsifikasi berlebih (bab 15).

Waktu perawatan yang tepat adalah pada saat erupsi insisif atas permanen.

Biasanya insisif bawah sudah erupsi. Posisi insisif dengan horisontal positif dan

overlap vertikal selama perawatan akan sangat berguna dalam mempertahankan

koreksi anteroposterior maloklusi kelas III.

Setelah facial mask dan splint maksila dilepas, pasien dapat menggunakan

maintenance plat, alat FR-3 maupun chin cup. Karena facial mask digunakan pada

tahap gigi campuran awal, maka tersedia waktu yang cukup sebelum perawatan

tahap akhir menggunakan alat cekat dimulai.

7
FR-3 FRANKEL

Pendekatan lain yang dapat digunakan cukup efektif pada perawatan

maloklusi kelas III adalah alat FR-3 Frankel. Dari semua alat Frankel, FR-3

(gambar 4) merupakan alat yang paling mudah digunakan secara klinis karena tidak

ada perubahan relasi maksilomandibula akibat mandibula yang kedepan seperti

pada FR-2.

Seperti alat Frankle lainnya, dasar operasi alat FR-3 adalah vestibula maksila

dan mandibula. Alat ini didesain untuk mencegah gaya dari jaringan lunak yang

mempengaruhi komplek maksila (gambar 4) dan kemudian memindahkan gaya-

gaya ini ke mandibula.

Efek yang dihasilkan oleh alat FR-3 ini mirip dengan efek yang dihasilkan

oleh facial mask. Efek ini termasuk pergerakan maksila beserta gigi-geligi rahang

atas ke depan, mengarahkan pertumbuhan mandibula ke bawah dan belakang dan

insisif bawah tiping ke lingual (Frankel 1970, etc.)

Perbedaan di kedua alat tersebut berada pada lamanya perawatan. Facial

mask dapat mengkoreksi maloklusi kelas III dalam waktu 6 bulan. Normalnya, FR-

8
3 membutuhkan 12-24 bulan untuk menghasilkan kondisi yang sama. Meskipun

demikian, FR-3 memiliki kelebihan dalam memberikan efek terhadap jaringan

lunak, terutama pada hiperaktivitas otot yang berhubungan dengan maksila.

Apabila terdapat ketidakseimbangan neuromuskular maka FR-3 merupakan pilihan

yang tepat.

FR-3 digunakan selama 20 jam tiap hari dan dilepas pada saat makan dan

olahraga tertentu. Berbeda dengan facial mask yang mencolok saat digunakan, alat

FR-3 lebih tersembunyi dengan jaringan lunak yang beradaptasi dan menutupi alat.

CHIN CUP.

Chin cup merupakan alat ortopedik lama yang telah dipelajari secara meluas

dalam literatur ortodontik. Chin cup dibagi menjadi 2 tipe: the occipital-pull chin

cup yang digunakan pada kasus prognati mandibula, dan vertical-pull chin cup yang

digunakan pada kasus sudut bidang mandibula yang curam dan tinggi wajah

anterior yang berlebih, yang dikatakan sebagai pasien backward rotator.

Occipital-pull chin cup (gambar 5). Alat ini merupakan alat yang paling

umum digunakan pada pasien maloklusi kelas III. Chin cup tipe ini diindikasikan

pada pasien prognati mandibula ringan hingga sedang. Dikatakan perawatan sukses

jika terlihat pada pasien oklusi insisifnya menutup hingga edge-to-edge ketika relasi

sentrik. Perawatan dengan alat ini sangat berguna terutama pada pasien yang

memulai perawatan dengan tinggi wajah anterior bawah yang pendek, dimana

perawatan ini dapat menambah tinggi wajah anterior bagian bawah. Jika dorongan

dari chin cup diarahkan langsung ke bawah kondilus, daya dari alat ini akan

9
merangsang pergerakan downward and backward rotation pada mandibula. Jika

tidak diinginkan adanya pembukaan sudut bidang mandibula, dayanya harus

diarahkan langsung melalui kondilus untuk membatasi pertumbuhan mandibula.

Pemakaian alat modifikasi pertumbuhan ini sebaiknya dimulai pada periode akhir

gigi sulung atau periode awal gigi campuran.

The occipital-pull chin cup ini juga diindikasikan pada pasien yang

memiliki posisi gigi insisif rahang bawah yang normal atau sedikit protrusif. Sejak

alat ini menghasilkan daya atau tekanan terhadap jaringan lunak pada daerah dagu,

gerakan backward tipping pada gigi insisif rahang bawah diobservasi.

Banyak studi klinis yang mengevaluasi efek perawatan yang dihasilkan dari

terapi chin cup. Penelitian-penelitian tersebut menunjukkan pengaruh perawatan

yang berbeda dari yang telah kita diskusikan sebelumnya mengenai facial mask dan

FR-3 Frankle.

Perlu diperhatikan, terutama pada pasien dengan prognati mandibula, apakah

pertumbuhan mandibula dapat diperlambat selama perawatan. Sakamoto (1984)

10
dan Wendell (1985) telah mencatat penuruna pada pertumbuhan mandibula selama

perawatan. Wendell, saat memeriksa kelompok pasien dengan maloklusi kelas III

pada periode gigi bercampur, menemukan bahwa terjadi peningkatan panjang

mandibula dari kelompok yang dirawat yaitu 60-68% dari kelompok kontrol.

Mitani dan Fukuzawa (1976) mencatat bahwa tidak terdapat perbedaan pada

panjang mandibula dari pasien maloklusi kelas III yang memulai perawatan selama

periode pertumbuhan remaja. Temuan ini mendukung obeservasi yang dilakukan

oleh T.M Graber (1976), Sakamoto (1981) dan Sugawara (1990) yang

menyarankan penggunaan occipital-pull cin cup sedini mungkin saat dapat

digunakan.

Efek lain dari alat ini adalah pengendalian dimensi vertikal. Graber (1977)

melaporkan pada pasien anak-anaknya yang memiliki maloklusi kelas III, pola

pertumbuhan mandibula lebih ke arah vertikal yang menunjukkan bahwa chin cup

dapat meningkatkan tinggi wajah anterior bawah. Meskipun demikian penelitan

lain tidak menunjukkan hal tersebut.

Penggunaan occipital-pull chin cup adalah sebagai berikut: dapat dibuat dari

soft material (gambar 5 & 6) ataupun hard material (gambar 7,8 ,9) yang tersedia

di pasaran ataupun dibuat dari akrilik untuk individual. Keuntungan soft cup adalah

memberikan rasa lebih nyaman terhadap pasien, namun akan menghasilkan insisif

bawah lebih tipping ke lingual dibandingkan hard cup.

Gaya dari chin cup diperoleh melalui tarikan yang ditempatkan berlawanan

dengan head cap. Untuk menghubungkan chin cup ke head cup dapat digunakan

elastric strap yang bisa dirubah-rubah sesuai keperluan (gambar 5). Karet elastik

11
juga dapat digunakan untuk menghubungkan chin cup ke Interlandi Headgear.

Arah elastik dapat dirubah ke arah yang diinginkan (gambar 7).

Pada awal penggunaan, daya yang dipakai adalah 150-300 gr tiap sisinya.

Dua bulan kemudian dinaikkan menjadi 450-700 gr/sisi (16-24 ons/sisi) apabila

gaya diarahkan melalui kondilus dan lebih rendah bila gaya diarahkan dibawah

kondilus. Pasien diinstruksikan untuk memakai chin cup 14 jam per hari atau 10-

12
16 jam per hari. Setelah koreksi crossbite tercapai, alat dipakai hanya pada malam

hari sebagai retensi.

Vertikal-pull chin cup. Alat ini tidak hanya untuk pasien kelas III dengan

open bite anterior, tapi juga untuk pasien yang memiliki peningkatan dimensi

vertikal anterior. Pearson mengatakan penggunaan alat ini mampu mengurangi

mandibular plane angle dan gonial angle serta peningkatan tinggi wajah posterior.

Sangatlah sulit untuk menciptakan tarikan ke atas pada mandibula karena

kesulitan penempatan penjangkaran ke arah kranial. Salah satu yang termudah

adalah chin cup dari perusahaan Unitek (gambar 8). Sebuah pad memanjang ke arah

koronal dan ditahan ke arah posterior dengan ikatan kain. Mekanisme pegas

diaktifasi dengan menarik tab ke inferior dan memasangkan tab ke hook pada hard

chin cup.

13
 Alat lainnya dapat digunakan seperti pada gambar 9 (Summit Orthodontic

Corporation). Alat ini terdiri dari cloth head cap yang melengkung tidak hanya

seputar kepala tapi juga ke arah posterior dengan adanya dua ikatan horizontal.

Throat strap juga menahan alat. Desain ini berguna untuk pasien yang penjangkaran

kranialnya sulit dilakukan.

14
 Occipital dan vertical-pull chin cup terlihat menciptakan tekanan pada regio

TMJ. Walaupun tipe terapi ini telah cukup sukses digunakan selama beberapa

dekade, peningkatan sensitivitas spesialis orthodonsia kearah diagnosis dan

perawatan dari masalah-masalah pada TMJ harus menuntun klinisi untuk

memonitor pasien-pasien chin cup bila terlihat adanya gangguan TMJ, maka

penggunaan alat ini harus segera dihentikan.

FINAL REMARK

Bab ini memberikan gambaran dari 3 perawatan yang berbeda dalam

memperbaiki maloklusi kelas III. Facial mask dan FR-3 Frankel akan dijelaskan

dengan lebih detail pada bab berikutnya.

Kami merekomendasikan bahwa dari ketiga perawatan ini yang lebih berguna

adalah fasial mask yang digunakan dengan suatu splint maksila. Alat ini

memberikan pengaruh perawatan baik pada aspek skeletal maupun dentoalveolar

dari komplek kraniofasial. Memberikan pada pasien yang lebih muda, pemecahan

terhadap maloklusi kelas III terjadi relativ secara cepat (4-9 bulan) dan kemudian

mask dapat digunakan untuk tambahan selama beberapa bulan sebagai retainer saat

malam hari sebelum bonded maxillary splint dilepaskan. Biasanya plat palatal

lepasan direkomendasikan sebagai stabilisasi, khususnya jika terdapat overlap

positif horizontal dan vertikal dari insisivus.

Alat FR-3 Frankel juga cukup berguna pada pasien-pasien gigi bercampur

dalam perawatan maloklusi kelas III. Regimen perawatan ini memberikan rasa

biologis, sebagaimana fokus utama dari terapi ini adalah pada jaringan lunak,

15
khususnya pada otot-otot, yang dapat menjadi etiologi dari hubungan kelas III. FR-

3 sedikit menganggu kehidupan hari-hari pasien tetapi bisa 2 hingga 3 kali

perawatan untuk koreksi awal maloklusi. Alat FR-3 juga dapat digunakan sebagai

retensi mengikuti fasial mask atau terapi chin cup.

Chin cup juga dapat digunakan pada pasien maloklusi kelas III. Berbeda

dengan FR-3 dan fasial mask, chin cup lebih cocok untuk pasien dengan kondisi

tinggi facial lebih rendah dan pada pasien yang menunjukkan prognati mandibula.

Koreksi maloklusi dapat relatif lebih cepat, tergantung pada level tekanan yang

digunakan.

50 % pasien dengan berbagai tipe intervensi kelas III akan membutuhkan fase

lain dari perawatan utama hingga fase akhir terapi alat cekat. Hal ini berarti bahwa

dilanjutkan penggunaan chin cup atau fase lain menggunakan expansi palatal

dengan atau tanpa terapi fasial mask dapat diindikasikan.

Pada perawatan kelas III ini, orang tua harus diberitahukan adanya

kemungkinan prosedur pembedahan. Seorang dokter gigi yang baik tidak akan

pernah memberikan garansi pasti pada perawatan maloklusi kelas III karena

hasilnya sulit diperkirakan.

16
 PERAWATAN MALOKLUSI KELAS III

(THE TREATMENT OF CLASS III MALOCCLUSION)

Orthodontic and Orthopedic Treatment in the Mix Dentition Chapt. 6

Oleh:

Vera Yulina

160421170002

Pembimbing

Iwan Ahmad M., drg., Sp.KGA

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER GIGI SPESIALIS

ILMU KEDOKTERAN GIGI ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS PADJADJARAN

BANDUNG

2017

17