Laporan Baru Prolanis
Laporan Baru Prolanis
NOMOR KARTU
NO NAMA PESERTA DIAGNOSA DM/HT TANDA TANGAN
PESERTA
1 .
2 .
3 .
4 .
5 .
6 .
7 .
8 .
9 .
10 .
11 .
12 .
13 .
14 .
15 .
16 .
17 .
18 .
., 2016
Pimpinan FKTP
(..)
LAMPIRAN 3
SURAT NOMOR : /XIII-02/0916
LAPORAN PEMANTAUAN STATUS KESEHATAN PESERTA PROLANIS
PUSKESMAS/DPP/KLINIK PRATAMA .
BULAN TAHUN
NOMOR BULAN
NO NAMA PESERTA KARTU FKTP DIAGNOSA DM/HT TEK. DARAH
PESERTA BERAT BADAN (kg) TINGGI BADAN (m) GDP GDPP GDS HBA1C CHOL TOTAL CHOL LDL CHOL HDL TRIGLISERIDA
SISTOLE DIASTOLE
., 2016
Pimpinan FKTP
(..)
LAMPIRAN 4
SURAT NOMOR : /XIII-02/0916
LAPORAN DAFTAR PESERTA PROLANIS
PUSKESMAS/DPP/KLINIK PRATAMA .
BULAN TAHUN
KETERANGAN
NO NAMA NO KARTU PST NO TELP/HP DIAGNOSA DM/HT BULAN TERDAFTAR
PESERTA LAMA PESERTA BARU
., 2016
Pimpinan FKTP
(..)