DRAFT SOOCA CASE 7

TENSION PNEUMOTHORAX
MIND MAP IDENTIFICATION PROBLEM

1. Anatomy Mr. Husain 18 tahun

Pleura
Anamnesis :
Definisi
Struktur : parietal dan visceral Complained breathlessness (dyspnea) yang progressive meningkat.
Pleura cavity 15 menit sebelum datang ke emergency mengalami kecelakaan
Pleura reflection motor di jalan lalu lintas. Dia jatuh dengan dada tertabrak ke stang
Thoracic cage motor, dia menggunakan full helm ketika mengendarai.
Definisi
Fungsi Pemeriksaan fisik :
Susunan : Fascia, Muscle, Skeleton, dan Joint
RR 44x / menit
Thoracic aperture
Innervasi Chest :
Vaskularisasi dan drainase Inspeksi : memar dan hematoma di hemithorax kanan
2. Histology asimetris dan bentuk nya lebih distensi.
Palpasi : penurunan pergerakan sisi kanan, ICS kanan lebih
Lapisan pleura
lebar daripada sisi kiri, dan skin crepitation (+).
3. Physiology
Perkusi : hiperresonansi di paru kanan.
Fluid in pleura cavity
Auskultasi : hemithorax kanan : vesicular breath sound
Mekanisme ventilasi (pleura pressure change)
4. Pneumothorax BP : 100/70 mmHg, HR : 128 x/menit
Definisi klasifikasi (perbedaan) Peri oral : cyanosis
Tension pneumothorax (all about) Neck : tracheal shift to the left, jugular venous pressure.
5. Patomekanisme, BHP, dan IIMC Pemeriksaan penunjang :

Chest X-ray : incomplete lung expantion, trachea dan mediastinum

berdeviasi ke sisi kiri, dan ICS melebar pada sisi yang terpengaruh.
Fracture costae 2-3-4 pada sisi lateral, emphysema sub kutis (+).

Diagnosis pasien : Tension Penumothorax. Diberikan terapi oksigen via

nasal canule 4 lt/minute dan di terapi awal dengan needle decompression.
 1. Anatomy Pleura c. Pleura diafragmatik menutupi permukaan
superior diafragma. Bentuknya tipis dan banyak
**Definisi :
lapisan elastic fascia endothoracic menghubungkan
Adalah lapisan yang melapisi permukaan paru-paru. pleura ini dengan serat muscular diafragma.
**Struktur : d. Pleura servikal menjulang sekitar 3 cm ke dalam

Paru-paru masing-masing diliputi oleh sebuah kantong pleura yang terdiri leher dengan puncaknya membentuk kubah seperti

dari 2 selaput serosa yaitu: mangkuk di atas apex pulmonis.

1. Pleura visceral
o Melapisi paru-paru termasuk permukaannya dalam **Pleural Cavity

fissure. Merupakan potential space antara lapisan pleura, mengandung serous

o Berhubungan dengan pleura parietal di hilum paru-paru. pelural fluid yang berfungsi sebagai lubrikasi permukaan pelural dan

o Vaskularisasi berasal dari sirkulasi bronchial. memberikan lapisan pelura bergerak secara halus dengan yang lainnya

o Persarafan cabang-cabang dari nerve vagus dan selama respirasi.

simpatis yang mensuplai bronki.

2. Pleura parietalis **Pleura Reflection

o Melapisi dinding thorax. Pleura parietalis beralih menjadi pleura visceralis dengan membentuk sudut

o Mencakup bagian-bagian berikut: tajam menurut garis yang disebut garis refleksi pleura.

a. Pleura costa menutupi permukaan dalam dinding Garis sternal tajam atau curam, terjadi dimana pleura costa

thorax. berhubungan dengan pleura mediatinum secara anterior.

b. Pleura mediastinal menutupi aspek lateral Garis costa tajam, dimana pleura costa berhubungan dengan

mediastinum. pleura diafragmatik secara inferior.

Garis vertebrae lebih membulat, dimana pleura costa
berhubungan dengan pleura mediastinal secara posterior.
 2. Anatomy Thoracic Cage Fungsi: membantu mengokohkan bagian thorax bersama-sama dan
menjadi barrier terhadap infeksi.
Thorax adalah bagian atas batang tubuh yang terletak antara leher dan
abdomen. Thorax tersusun oleh :
**Skeleton of Thoracic Wall
12 pasang ribs,
Thoracic skeleton membentuk osteocartilaginous thoracic cage.
breast bone (sternum),
Fungsi: melindungi thoracic viscera dan beberapa organ abdominal.
costal cartilages , dan
Thoracic skeleton meliputi:
12 pasang thoracic vertebraee.
- 12 pasang ribs dan costal cartilages membentuk bagian terbesar
Struktur tulang dan kartilago ini yang menyusun thoracic cage (rib cage).
dari thoracic cage.
Thoracic cage membentuk thoracic wall yang menyelubungi dan
- 12 thoracic vertebraee dan intervetebral disc.
melindungi thoracic cavity (jantung dan paru) serta melindungi sebagian
- Sternum
organ abdominal (liver dan spleen).

**Joint of Thoracic Wall

Thoracic cage diselubungi oleh kulit, fascia, dan otot, termasuk yang
Joint of thoracic wall terjadi antara:
menempel ke pectoral girdle sampai upper limb dan trunk.
- Vertebrae (intervertebrael joint);
Fungsi thoracic wall:
- Ribs dan vertebrae costovertebrael joint;
- Melindungi isi thoracic cavity;
- Ribs dan costal cartilage costochondral joint;
- Membantu fungsi mekanis pernapasan.
- Costal cartilages interchondral joint;
- Sternum dan costal cartilages sternocostal joint;
**Fascia of Thoracic Wall
- Sternum dan clavicle sternoclavicular joint;
Terdiri dari 2 lapisan, yaitu:
- Pada bagian sternum manubriosternal dan xiphisternal joint.
1. Subcutaneous tissue (superficial fascia, hypodermis)
2. Deep fascia (investing fascia)
 T1 vertebrae;
**Muscle of Thoracic Wall 1st pair of ribs dan costal cartilage-nya;
Batas superior manubrium.
2. Inferior thoracic aperture
- Thoracic cavity berhubungan dengan abdominal cavity.
- Dibatasi oleh:
T12 vertebrae;
11th dan 12th pair of ribs;
Costal cartilages of 7th-10th ribs;
Xiphisternal joint.

**Nerves of Thoracic Wall

Thoracic wall memiliki 12 pasang thoracic spinal nerve.
**Thoracic Aperture
1. Superior thoracic aperture/thoracic inlet
- Thoracic cavity berhubungan dengan leher.
- Dibatasi oleh:
Segera setelah melewati foramen intervertebrael terbagi menjadi:
- Ventral rami
- Dorsal rami
Typical intercostal nerve (3rd-6th)
Dermatom daerah kulit yang dipersarafi oleh serabut saraf
sensoris dalam satu akar dorsal tunggal (radix posterior) melalui
dorsal dan ventral rami saraf spinal bersangkutan.
Miotom kelompok otot yang dipersarafi oleh sepasang n.
intercostalis.
Atypical intercostalis nerve (1st-2nd intercostal nerves).
**Vaskularisasi dan Drainase 3. Histology Pleura
Membrane pleura terdiri atas sel mesotel yang bertempat di atas
lapisan jaringan ikat halus yang mengandung serat kolagen dan
elastin.
Serat elastin pleura visceral berhubungan dengan yang berasal dari
parenkim paru.
Pada membrane pleura parietal terdapat banyak pembuluh kapiler
dan pembuluh limfe. Di jaringan ikatnya terdapat sensori nyeri.

4. Physiology of Fluid in Pleura Cavity

Ketika paru-paru expand dan recoil selama pernapasan normal,
cairan akan berpindah bolak-balik dari interstitial ke dalam pelural
cavity. untuk memfasilitasi ini, terdapat lapisan tipis pada mucoid
fluid terletak antara parietal dan visceral pleura.
Membran pleura adalah membran berpori, mesenchymal, serous
membrane yang dilalui sejumlah kecil transudasi interstitial fluid
menuju ke pleura space. Fluid tersebut membawa sejumlah protein
yang memberikan pleura fluid mempunyai karakteristik mukoid,
yang berfungsi sebagai lubrikasi pada pergerakan paru-paru.
Jumlah total fluid di pleura cavity normal nya sedikit hanya
beberapa milliliters. Ketika jumlah nya berlebih akan di drainase

**References : Moore. Clinically Oriented Anatomy, 2006. melalui lymphatic vessels secara langsung dari pleural caity menuju
mediastinum, superior surface of diaphragm, dan lateral surfaces
pada parietal pleura.
 **Intrapelura Pressure
Intrapelural pressure adalah tekanan didalam pelura cavity. Tekanan nya
selalu negative, dimana berfungsi seperti suction untuk menjaga inflasi
paru-paru.

Negative intrapleural pressure dikarenakan 3 faktor :

Surface tension of alveolar fluid
Cenderung akan menarik setiap alveoli kedalam dan selanjutnya
menarik keseluruhan paru-paru kedalam. Dimana surfactant
menurunkan kekuatan tension nya.
Elasticity of lung
Banyaknya jaringan elastic di paru-paru cenderung untuk recoil dan
menarik paru-paru kedalam. Segabai paru-paru bergerak menjauhi
dari thoracic wall, sehingga cavity menjadi sedikit lebih besar
(volume bertambah), terjadi penurunan tekanan.
Elasticity of thoracic wall
Elastic thoracic wall cenderung untuk bergerak menjauhi dari paru-
**References : Guyton and Hall. Medical of Physiology 11th Edition. paru, sehingga pleural cavity menjadi membesar dan membuat
tekanan menjadi negative. Surface tension pada pleural fluid
5. Physiology Ventilasi (Intrapleura Pressure Change) menahan pemisahan paru-paru dan thoracic wall.
**Mekanisme Inpirasi dan Ekspirasi Lihat di DS Kasus 4 sebelumnya.
**Intrapleural Pressure Changes 6. Pneumothorax
Selama inspirasi thoracic wall bergerak kearah luar, sehingga intrapleural **Definisi
pressure menjadi lebih negative. Pneumotoraks adalah kondisi dimana terdapat udara bebas dalam rongga
Selama ekspirasi thoracic wall akan recoils, sehingga tekanan kembali ke -4 pleura yang menyebabkan kolaps paru-paru pada sisi yang terpengaruh.
mmHg atau 756 mmHg.
**Epidemiolgi
- Insidensi sulit diketahui karena episodenya banyak yang tidak
diketahui.
- Rasio lebih tinggi terjadi pada pria daripada wanita, yaitu 5:1.

**Faktor Risiko
Infeksi, misalnya: tuberkulosis, pneumonia
Trauma
Merokok

**Reference :
Astowo P. Pneumotoraks. Dalam: Pulmonologi intervensi dan gawat
darurat napas. Swidarmoko B, Susanto AD, editor. Jakarta: Dep.
Pulmonologi dan Ked. Respirasi. 2010: 54-71.(Astowo, 2010)
**References : Interactive Physiology Copyright 2008 Pearson
Education Inc., publishing as Pearson Benjamin Cummings
**Klasifikasi 3. Neonatal Pneumothorax
1. Spontaneously Pneumothorax Berhubungan dengan masalah mekanisme ekspansi paru pada
a. Primary Spontaneously Pneumothorax pertama kalinya (Pada saat lahir).
terjadi tanpa riwayat penyakit paru sebelumnya
ataupun trauma, dan dapat terjadi pada individu yang 4. Catamenial Pneumothorax
sehat. Pneumothorax ini berhubungan dengan menstruasi dan
Terutama lebih sering pada laki, tinggi dan kurus, diaphragmatic defect (Hipotesis).
dan perokok.
b. Secondary Spontaneously Pneumothorax 5. Tension Pneumothorax
terjadi pada penderita yang memiliki riwayat
penyakit paru sebelumnya seperti PPOK, TB paru
**References : Mason Murray & Nadel's Textbook of Respiratory
dan lain-lain.
**Reference : Medicine, 4th ed. Internal Medicine, Harrison. Ilmu Penyakit Dalam, UI
Astowo P. Pneumotoraks. Dalam: Pulmonologi intervensi dan gawat
darurat napas. Swidarmoko B, Susanto AD, editor. Jakarta: Dep. 7. Tension Pneumothorax
Pulmonologi dan Ked. Respirasi. 2010: 54-71.(Astowo, 2010) **Definisi
Merupakan kondisi mengancam jiwa disebabkan oleh akumulasi udara
2. Traumatic Pneumothorax dalam rongga pleura sehingga menggeser struktur normal mediastinum dan
a. Iatrogenic Pneumothorax terganggu fungsi kardiopulmo.
- Accidental
karena peningkatan prosedur yang invasif. **Etiologi
- Artificial Trauma (benda tumpul atau tajam).
Sengaja memasukkan udara ke dalam rongga pleura. Barotrauma
b. Non Iatrogenic Pneumothorax Penempatan central venous catheter
hasil dari penetrasi atau nonpenetrasi trauma dada. Chest compression selama CPR
 Konversi pada idiopathic, spontaneous, simple pneumothorax Late findings :
menjadi tension pneumothorax. Penurunan tingkat kesadaran, tracheal deviation ke arah contralateral side,
Pneumoperitoneum hypotension, distensi neck veins, dan cyanosis.
**Diagnosis
**Patogenesis Hasil Anamnesis (Subjective)
Sesak napas, disertai nyeri dada pada sisi yang sakit. Nyeri dada tajam,
timbul secara tiba-tiba, dan semakin nyeri jika menarik napas dalam atau
terbatuk. Keluhan timbul mendadak ketika tidak sedang aktivitas.
Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Sederhana (Objective)
Pemeriksaan fisik paru :
Inspeksi, tampak sisi yang sakit lebih menonjol dan tertinggal pada
pernapasan.
Palpasi, suara fremitus menurun di sisi yang sakit.
Perkusi, ditemukan suara hipersonor dan pergeseran mediastinum
ke arah yang sehat.
Auskultasi, didapatkan suara napas yang melemah dan jauh.
Pemeriksaan Penunjang:
**Patofisiologi
Chest X-ray : incomplete lung expantion, trachea dan mediastinum
Next Page.
berdeviasi ke sisi kiri, dan ICS melebar pada sisi yang terpengaruh.
**Manifestasi Klinis Fracture costae 2-3-4 pada sisi lateral, emphysema sub kutis (+).
Early findings :
**Reference :
Chest pain, dyspnea, anxiety, tachypnea, tachycardia, hyperresonance of
Astowo P. Pneumotoraks. Dalam: Pulmonologi intervensi dan gawat
chest wall pada sisi yang terpengaruh, dan penurunan vesicular breath
darurat napas. Swidarmoko B, Susanto AD, editor. Jakarta: Dep.
sound on affected side.
Pulmonologi dan Ked. Respirasi. 2010: 54-71.(Astowo, 2010)
**References : Robin 8th ed; McCancee 6th ed.; Fishman 4th ed, Current Diagnostic, Murray
**Management Steps 1 : berikan pasien terapi oksigen 100%.
Steps 2 : lakukan emergency needle decompression tanpa keraguan.
Penatalaksanaan Komprehensif (Plan) Step ini seringkali dilakukan sebelum pasien sampai di rumah sakit.
Oksigen Steps 3 : setelah needle decompression, mulai persiapkan untuk
Jika ada tanda kegagalan sirkulasi, dilakukan pemasangan IV line melakukan thoracostomy tube.
dengan cairan kristaloid Steps 4 : follow up chest x-ray untuk menilai reexpansion paru,
Rujuk posisi thoracostomy tube, dan untuk memperbaiki adanya deviasi
Kriteria Rujukan : mediastinum.
Segera rujuk pasien yang terdiagnosis pneumotoraks, setelah Steps 5 : monitor saturasi oksigen pasien secara terus-menerus.
dilakukan penanggulangan awal. Emergency needle decompression
Tension pneumothorax merupakan kasus yang mengancam jiwa sehingga Prinsip dasarnya : memasukkan catheter ke rongga pleura,
harus ditangani secara cepat dan tepat. sehingga akan membuat jalan keluar untuk udara dan memperbaiki
Prinsip treatment Tension neumothrax yaitu : tekanan positif menjadi negatif kembali.
Prosedur ini bukan merupakan definitive treatment untuk tension
pneumothorax tapi berfungsi untuk mengembalikan sedikit fungsi
Therapy 100% Oxygen kardiopulmo.

Tube thoracostomy
Needle decompression
Prinsip menempatkan kateter ke dalam rongga pleural dan
mengghubungkannya ke pleural drainage system / WSD.
Thoracostomy tube Merupakan definitive treatment untuk tension penumothorax.

**Reference :
Monitoring arterial
MacDuff A, Arnold A, Harvey J. Management of spontaneous
oxygen saturation
pneumothorax: British Thoracic Society pleural diseases guideline 2010.
Thorax. 2010; 65:18-31.(MacDuff, et al., 2010)
**Komplikasi **BHP

Acute respiratory failure Membuat visum et repertum untuk kepentingan hukum.

Konseling dan Edukasi
Cardiopulmonary arrest
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai:
Subcutaneous Emphysema
1. Bahaya dan komplikasi pneumotoraks
Pneumodiastinum
2. Pertolongan kegawatdaruratan pada pneumotoraks
Pneumopericardium
3. Perlunya rujukan segera ke RS
Death

**Prognosis **IIMC

Jika penangan lambat akan menyebabkan kematian , karena ini merupakan HR : Abu Dawud dan Tirmidzi : Adab berkendara dan berdoa saat
penyakit yang mengancam jiwa. berkendara

Ad vitam : Dubia

Ad functionam : Dubia

Ad sanationam : Dubia

**Patomekanisme

Next Page.