ANATOMY OF

PLEURA
20183 – AUDIA HAZERA
 ANATOMY

Setiap paru dilingkupi dan diselubungi oleh

serous pleural sac yang terdiri dari dua membran
kontinu:

1. The parietal pleura (melekat pada bagian

dinding thorax dan membentuk permukaan
shiny outer face)

2. The visceral pleura (melekat pada paru)

The pleural cavity (ruang potensial antar kedua

lapisan)

Van De Graaff Human Anatomy, 6th Ed (p.617) & Moore’s Clinically Oriented (p. 108)
 ANATOMY

A. The parietal pleura

Berdasarkan topografi, terbagi menjadi 4 bagian

yaitu:

1. Pleura parietalis pars costalis

2. Pleura parietalis pars mediastinalis

3. Pleura parietalis pars diaphragmatic

4. Pleura cervicalis

Moore’s Clinically Oriented (p. 107-108)

 ANATOMY

1. Pleura parietalis pars costalis

• menutupi permukaan internal dinding toraks.

• dipisahkan dari permukaan internal dinding

toraks oleh endothoracic fascia.

Moore’s Clinically Oriented (p. 107-108)

 ANATOMY

2. Pleura parietalis pars mediastinalis

• melapisi aspek lateral mediastinum

(memisahkan rongga paru dan kantung
pleura)

• continues superiorly  root of neck as

cervical pleura  costal pleura anteriorly and
posteriorly  the diaphragmatic pleura
inferiorly

Moore’s Clinically Oriented (p. 107-108)

 ANATOMY

3. Pleura parietalis pars diaphragmatic

• menutupi permukaan superior diafragma di

setiap sisi mediastinum.

• adanya peranan lapisan endothoracic fascia

dan phrenicopleural fascia (menghubungkan
pleura diafragma dengan serat otot
diafragma)

Moore’s Clinically Oriented (p. 107-108)

4. Pleura cervicalis

• menutupi apeks paru dan membentuk kubah

(cupula pleura) di atas apeks yang puncaknya
berukuran 2-3 cm.

• merupakan kelanjutan di bagian superior dari

bagian kosta dan mediastinum pleura
parietalis.

• diperkuat oleh perpanjangan suprapleural

membrane (Sibson fascia) dan endothoracic
fascia.

Moore’s Clinically Oriented (p. 107-109)

 ANATOMY

B. The visceral pleura

• menutupi paru dengan rapat dan melekat

pada semua permukaannya.

• memberikan paru dengan permukaan licin

halus, dan memungkinkan untuk bergerak
bebas.

• bersambung dengan pleura parietal di hilus

paru.

Moore’s Clinically Oriented (p. 107-108)

 ANATOMY

The pleural cavity

• potential space antara pleura parietal dan

visceral.

• berisi lapisan kapiler cairan serosa yang

memfasilitasi pergerakan paru.

• tegangan permukaan cairan pleura

memberikan kohesi untuk menjaga
permukaan paru-paru saat berkontak dengan
dinding toraks.

Moore’s Clinically Oriented (p. 107-108)

 ANATOMY

Plural lines

Reflect the direction of parietal pleura as it

passes from 1 wall of pleural cavity to others.

There is 3 plural lines:

1. Sternum

2. Costal

3. Diaphragma  Vertebral

Moore’s Clinically Oriented (p. 109-110)

 ANATOMY

Pleural reflection

1. Costomediastinal recesses (bagian yang

menempel pada pleura costalis yang
bersentuhan dengan pleura mediastinal).

2. Costodiaphragmatic recesses (dibentuk

oleh lipatan pleura costalis dan
difragmatika)

Moore’s Clinically Oriented (p. 109-110)

 ANATOMY

Vascularization

Setiap paru dan pleura memiliki arteri pulmonalis

untuk mensuplai darah dan vena pulmonalis
untuk mengalirkannya (pulmonary circulation).

1. Parietal pleura: oleh intercostal arteries

2. Visceral pleura: oleh bronchial arteries

Moore’s Clinically Oriented (p. 116-117)

 ANATOMY

Vascularization

2. Visceral pleura: oleh bronchial arteries

(bronchopulmonary circulation)

Moore’s Clinically Oriented (p. 116-117)

 ANATOMY

Vascularization

1. Parietal pleura: oleh intercostal arteries

disuplai oleh arteri yang mensuplai dinding

toraks.
 
2. Visceral pleura: oleh bronchial arteries

memasok darah untuk memberi nutrisi pada

struktur yang membentuk akar paru-paru,
jaringan pendukung paru-paru, dan pleura
visceral.

Moore’s Clinically Oriented (p. 116-117)

 ANATOMY

Drainage

Vena bronkial bermuara ke:

1. Right bronchial vein  azygos vein

2. Left bronchial vein  accessory hemiazygos-

vein

Moore’s Clinically Oriented (p. 116-117)

 ANATOMY

Innervation

1. The parietal pleura (intercostalis & phrenicus

nerves)

- pleura costae and pleura diafragma perifer

 intercostal nerve
- middle of pleura diafragma and pelura
mediastinum  phrenicus nerve

2. The visceral pleura (the pulmonary plexus)

• contain: parasympathetic, sympathetic, and

visceral afferent fibers.

Moore’s Clinically Oriented (p. 118-119)

MANAGEMENT OF
LUNG CANCER
20183 – AUDIA HAZERA
 MANAGEMENT

Manajemen terapi dibagi atas:

1. Kanker paru jenis karsinoma bukan sel kecil (KPKBSK = non small cell carcinoma)

2. Kanker paru jenis karsinoma sel kecil (KPKSK = small cell carcinoma)

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia (p. 6)

 MANAGEMENT

A. Kanker Paru jenis Karsinoma Bukan Sel Kecil (KPKBSK)

Kanker paru jenis karsinoma bukan sel kecil terdiri dari berbagai jenis, antara lain:

1. Karsinoma sel skuamosa (KSS)

2. Adenokarsinoma

3. Karsinoma sel besar (KSB)

4. Jenis lain yang jarang ditemukan

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia (p. 6)

 MANAGEMENT

Kebijakan umum pengobatan KPKBSK

• Pilihan pengobatan sangat tergantung pada stadium penyakit, tampilan umum penderita,
komorbiditas, tujuan pengobatan, dan cost-effectiveness.

• Modalitas penanganan yang tersedia adalah bedah, radiasi, kemoterapi, dan terapi target.

• Pendekatan penanganan dilakukan secara integrasi multidisiplin.

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia (p. 6)

 MANAGEMENT

Bedah

• Modalitas ini adalah terapi utama untuk sebagian

besar KPBSK, terutama stadium I-II dan stadium
IIIA yang masih dapat direseksi setelah kemoterapi
neoadjuvan.

• Jenis pembedahan yang dapat dilakukan adalah

lobektomi, segmentektomi dan reseksi sublobaris.

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia (p. 6)

 MANAGEMENT

Radioterapi

Radioterapi merupakan salah satu modalitas penting dalam tatalaksana kanker paru. Radioterapi
dalam tatalaksana kanker paru Bukan Sel Kecil (KPKBSK) dapat berperan di semua stadium KPKBSK
sebagai terapi kuratif definitif, kuratif neoajuvan atau ajuvan maupun paliatif.

1. Indikasi/Tujuan

2. Teknik, Simulasi dan Target Radiasi

3. Dosis radioterapi

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia (p. 7)

 MANAGEMENT

1. Indikasi/Tujuan

• Radioterapi kuratif definitif pada sebagai modalitas terapi dapat diberikan pada NSCLC stadium
awal (Stadium I)

• Pada pasien Stadium IIIA resektabel, kemoterapi pre operasi dan radiasi pasca operasi merupakan
pilihan.

• Pada pasien Stadium IV, radioterapi diberikan sebagai paliatif atau pencegahan gejala (nyeri,
perdarahan, obstruksi).

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia (p. 7)

 MANAGEMENT

2. Teknik, Simulasi dan Target Radiasi

• Computed Tomography (CT) based planning menggunakan teknik Three Dimensional Conformal
Radiation (3D-CRT) merupakan standar minimal radioterapi kuratif untuk kanker paru bila fasilitas
tersedia.

• Teknologi lebih canggih seperti IMRT/VMAT dan IGRT dapat digunakan, dan baik untuk
memberikan radioterapi kuratif dengan aman.

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia (p. 7)

 MANAGEMENT

3. Dosis radioterapi

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia (p. 8)

 MANAGEMENT

Kemoterapi

Kemoterapi dapat diberikan sebagai modalitas neoadjuvant pada stadium dini, atau sebagai adjuvant
pasca pembedahan. Terapi adjuvant dapat diberikan pada KPKBSK stadium IIA, IIB dan IIIA.

1. Kemoterapi lini pertama (chemo naïve)

2. Kemoterapi lini kedua

3. Kemoterapi lini ketiga

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia (p. 8-9)

 MANAGEMENT

Terapi target

Terapi target adalah pengobatan menggunakan obat-obatan untuk menghentikan pertumbuhan dan

penyebaran sel kanker.

Terapi target diberikan pada penderita dengan stadium IV KPKBSK EGFR mutasi positif yang sensitif
terhadap EGFR-TKI. Terapi EGFR- TKI yang tersedia yaitu Gefitinib, Erlotinib atau Afatinib.

https
://www.lung.org/lung-health-diseases/lung-disease-lookup/lung-cancer/symptoms-diagnosis/biomarker-testing/egfr#:~:text=EGFR%2Dpositive%20lung%20canc
 MANAGEMENT

EGFR (Epidermal Growth Factor Receptor)

• Kanker paru-paru EGFR-positif mewakili sekitar 10-15% kanker paru-paru di Amerika Serikat dan
umumnya muncul pada subtipe adenokarsinoma dari kanker paru-paru non-sel kecil.

• Pasien dengan kanker paru-paru dengan mutasi EGFR cenderung memiliki riwayat merokok
minimal atau tidak sama sekali.

• Tetapi mutasi EGFR dapat muncul pada pasien kanker paru-paru dengan subtipe dan riwayat
merokok yang berbeda.

https
://www.lung.org/lung-health-diseases/lung-disease-lookup/lung-cancer/symptoms-diagnosis/biomarker-testing/egfr#:~:text=EGFR%2Dpositive%20lung%20canc
MANAGEMENT
 MANAGEMENT

Terapi Kombinasi

Terapi radiasi dan kemoterapi dapat diberikan pada kasus-kasus tertentu, terutama yang tidak
memenuhi syarat untuk menjalani pembedahan.

Selain itu, terapi kombinasi dapat diberikan dengan tujuan pengobatan pada pasien dengan tampilan
umum baik dan penurunan berat badan minimal, dan pasien usia lanjut yang mempunyai
komorbiditas berat atau kontraindikasi operasi.

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia (p. 10)

 MANAGEMENT

Pilihan terapi kombinasi berdasakan stadium

Stadium I

• Bila pasien tidak dapat menjalani pembedahan, maka dapat diberikan terapi radiasi atau
kemoterapi dengan tujuan pengobatan.

• Selain itu, juga dapat diberikan kombinasi terapi radiasi dengan kemoterapi.

• Pada stadium IB, dapat diberikan kemoterapi adjuvant setelah reseksi bedah.

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia (p. 10)

 MANAGEMENT

Pilihan terapi berdasakan stadium

Stadium II

• Terapi pilihan utama adalah reseksi bedah, jika tidak ada kontraindikasi.

• Terapi radiasi atau kemoterapi adjuvant dapat dilakukan bila ada sisa tumor atau keterlibatan KGB
intratoraks.

• Bila pasien tidak dapat menjalani pembedahan, maka dapat diberikan terapi radiasi dengan
tujuan pengobatan.

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia (p. 10)

 MANAGEMENT

Pilihan terapi berdasakan stadium

Stadium IIIA

• Pada stadium ini, dapat dilakukan pembedahan (bila tumor masih dapat dioperasi dan tidak
terdapat limfadenopati), terapi radiasi, kemoterapi, atau kombinasi dari ketiga modalitas
tersebut.

• Reseksi bedah dapat dilakukan setelah kemoterapi neoadjuvant dan/atau dengan kemoterapi
adjuvant.

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia (p. 10)

 MANAGEMENT

Pilihan terapi berdasakan stadium

Stadium IIIB

• Modalitas pengobatan yang menjadi pilihan utama bergantung pada kondisi klinis dan tampilan
umum pasien.

• Terapi radiasi sendiri pada lesi primer dan lesi metastasis ipsilateral dan KGB supraklavikula.

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia (p. 10)

 MANAGEMENT

Pilihan terapi berdasakan stadium

Stadium IV

• Pilihan modalitas pengobatan pada stadium ini adalah terapi radiasi dan kemoterapi.

• Pendekatan tata laksana KPKBSK stadium IV bersifat multimodalitas dengan pilihan terapi
sistemik (kemoterapi, terapi target), dan modalitas lain.

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia (p. 10)

 MANAGEMENT

B. Kanker Paru jenis Karsinoma Sel Kecil (KPKSK)

Secara umum, jenis kanker paru ini dapat dibagi menjadi dua kelompok:

1. Stadium terbatas (limited stage disease = LD)

2. Stadium lanjut (extensive stage disease = ED)

Berbeda dengan KPBSK, pasien dengan KPKSK tidak memberikan respon yang baik terhadap terapi
target.

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia (p. 6)

 MANAGEMENT

Follow Up Kanker Paru

The Program in Evidence-Based Care 2014 guideline merekomendasikan hal berikut untuk pasien
yang dirawat secara kuratif:

1. Evaluasi klinis meliputi riwayat medis, pemeriksaan fisik, dan pencitraan dada setiap 3 bulan
dalam 2 tahun pertama, setiap 6 bulan pada tahun ke-3, dan setiap tahun setelahnya.

2. Segera ke dokter untuk kekambuhan jika ada gejala konstitusional (misalnya, disfagia,
berkeringat, penurunan berat badan), nyeri, gejala neurologis (misalnya, sakit kepala), atau
gejala pernapasan terjadi.

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia (p. 6)

 MANAGEMENT

PREVENTION KANKER PARU

1. Hindari paparan rokok/merokok atau berhenti.

2. Hindari paparan radon di tempat kerja dan rumah

3. Hindari atau batasi paparan agen penyebab kanker

4. Konsumsi aspirin harian

5. Makan makanan yang sehat

6. The U.S. Preventive Services Task merekomendasikan skrining tahunan untuk kanker paru-paru
pada orang dewasa berusia 55 -80 tahun yang memiliki riwayat merokok 30 bungkus per tahun
dan saat ini merokok atau telah berhenti dalam 15 tahun terakhir.