Toracho Outlet Syndrome (TOS)

Kasus :

seorang ibu rumah tangga yang mempunyai tubuh cukup besar (over weight). Oleh
dokter dinyatakan menderita TOS (Thoracic Outlet Syndrome). Lengan kanan sering merasa
kesemutan , hal ini sudah dirasakan sudah 2 bulan yang lalu. Buat mangement fisioterapinya!

Pendahuluan

Thoracic Outlet Syndrome adalah nyeri bahu, lengan yang disebabkan penekanan struktur
neurovascular (arteri/vena subclavia, arteri/vena axillaris, pleksus brachialis) pada Cervical
Thoracic dorsal- Outlet, yang dibatasi oleh tulang iga I (costa I), dengan bagian depn oleh
sternum proximal dn bagian belakang oleh T1

MANAGEMENT FISIOTERAPI

I. Data base

Identitas penderita

Nama :Ny. X

Alamat : Jl. Pulang III/7

Umur : 32 th

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Agama : Islam

Dokter : Sri Surti Turi, dr. Sp.RM

Fisioterapis : Tora Omi Susilo, Amd.FT

Tanggal : 31 Agustus 2008

Diagnosa dokter : TOS

II. Anamnesa

Keluhan Utama :

Nyeri bahu sebelah kanan

Lengan kanan sering merasa kesemutan,
 Tangan kanan tidak dapat membawa barang terlalu berat
Leher susah menoleh dan kaku saat ditekuk ke samping kanan

RPS

Lengan sering merasa kesemutan sejak 2 bulan yang lalu

Rasa kesemutan menjalar sampai ke lengan bawah
Nyeri bahu saat melakukan aktivitas terutama saat menggendong anak
Pernah satu kali dibawa ke tukang pijat tradisional keluhan berkurang

RPD

DM

RPK

ibu dari Ny. Indri menderita DM

RPE

Ibu rumah tangga dengan 2 orang anak dan 1 orang bayi berusia 6 bulan, kondisi ekonomi
menengah ke bawah

III. Pemeriksaan fisik

Vital sign:

GCS : normal
Tensi : 120/80 mmHg
RR : 21x/menit
Nadi : 80x/menit
TB/BB : 155cm/70kg

Inspeksi

General
Irama goyang lengan kanan hilang
Postur tubuh gemuk
Berjalan mandiri/tanpa alat bantu
Lokal
Kepala cenderung lateral fleksi ke arah kanan

Palpasi

Nyeri tekan pada bahu sebelah kanan

 Adanya spasme daerah leher
Kekenyalan otot berkurang

LGS

D S

F: 0-30 F: 0-45

R: 0-35 R: 0-50
Kepala

S: 40-0-100 S: 50-0-180

F: 20-0-120 F: 45-0-180
Bahu

Elbow S: 0-0-120 S: 0-0-145

Forearm R: 35-0-40 R: 45-0-50

Wrist S: 50-0-60 S: 50-0-60

MMT

D S

3 5
Lateral fleksor kepala

3 5
Rotator kepala

3 5
Fleksor bahu

3 5
Ekstensor bahu
 3 5
Fleksor elbow

3 5
Ekstensor elbow

3 5
Pronator elbow

3 5
Supinator elbow

3 5
Fleksor wrist

3 5
Ekstensor wrist

Tes sensorik

parestesi pada bahu menjalar sampai lengan bawah sebelah kanan

Pemeriksaan reflek pada lengan kanan :

Pada tendon bisep :

Pada tendon trisep :

Pemeriksaan fungsional :

Adanya keterbatasan ADL, terutama saat mengangkat beban dengan tangan kanan

Test khusus :

Syndrome scalenus
Adson test : berdiri rotasi&ekstensi kepala, abduksi lengan 30 maksimal, ekstensi shoulder,
inspirasi dalam ditahan. (+) jika nyeri sepanjang lengan&tangan, nadi melemah.

Hasil (+)
 Syndrome costo clavicula
Eden test : rotasi side flexi nec&trunk, extensi shoulder elbow. (+) jika nadi melemah.

Hasil (-)

Syndrome costoclavicula

Ross Test : berdiri, abduksi lengan 90 , flexi elbow 90 , retraksi shoulder, tangan
dibuka&ditutup 15x. (+) jika ada cramp, rasa kaku, tdk mampu menguang gerakan 15x

Hasil (-)

Syndrome pectoralis

Wright manuever test : berdiri, abd lengan 90 , ditahan beberapa detik. (+) jika terjadi nyeri
sepanjang lengan&nadi melemah.

Hasil (-)

IV. Problem list

Kapasitas fisik :

Nyeri bahu sebelah kanan

Spasme pada leher
Keterbatasan LGS
Penurunan kekuatan otot lengan kanan

Kemampuan Fungsional

Adanya gangguan ADL, seperti menggendong anak, mandi, mengangkat beban berat.

Planning fisioterapi

Pemberian IR pada bahu sebelah kanan

Masase pada m. scalenus&otot-otot bahu untuk relaksasi
Stretching exercise pada m. scalenus
AROM
Aktif resisted
Edukasi :
Mengurangi beban pada bahu kanan
Posisi tidur serileks mungkin

1. V. Initial plan
IR

Model single : 250 watt

Jarak : 35-45 cm
Dosis : 15 menit

Masase

Pada m. scalenus, otot-otot bahu

Stretching exercise

Pada m. scalenus

AROM

Kepala, bahu, elbow&wrist pada semua gerakan

Latihan aktif resisted

Pada kelompok ototyang mengalami kelemahan

Evaluasi

Sebelum terapi :

Nyeri pada bahu kanan

Spasme pada leher
Rasa kesemutan sepanjang lengan kanan
Keterbatasan LGS pada bahu&lengan kanan

Setelah 2 seri latihan :

Nyeri berkurang
Spasme berkurang
Rasa kesemutan berkurang
LGS meningkat

Edukasi :

Mengurangi beban pada bahu kanan

Posisi tidur serileks mungkin

VI. Progress note

Subjektif

Kesemutan pada lengan kanan berkurang

Spasme berkurang
Nyeri pada bahu sebelah kanan berkurang
Leher dapat menoleh ke kanan&ke kiri

Objektif

LGS

D S

F: 0-40 F: 0-45

R: 0-45 R:0-50
Kepala

S: 45-0-115 S: 50-0-180

F: 30-0-125 F: 45-0-180
Bahu

Elbow S: 0-0-130 S:0-0-145

Forearm R: 40-0-45 R:45-0-50

Wrist S: 50-0-60 S:50-0-60

MMT

D S

4- 5
Lateral fleksor kepala

4- 5
Rotator kepala

4- 5
Fleksor bahu
 4- 5
Ekstensor bahu

4- 5
Fleksor elbow

4- 5
Ekstensor elbow

4- 5
Pronator forearm

4- 5
Supinator forearm

4 5
Fleksor wrist

4- 5
Ekstensor wrist

Tes sensorik : parestesi berkurang

Tes reflek :

Tendon bisep = N

Tendon trisep = N

Tes khusus : adson test (-)

Asesment

Setelah 1 seri terapi

Bu Indri mengalami kemajuan yang memuaskan

Nyeri bahu kanan telah banyak berkurang
Kemampuan ADL meningkat

Planning

Meneruskan terapi untuk mendapatkan hasil yang maksimal

DEFINISI
Thoracic outlet syndrome merupakan suatu kondisi dimana terjadinya kompresi pada struktur
neurovascular berupa pleksus brakhialis, pembuluh darah arteri serta vena subklavia di daerah
apertura superior thoraks. Kelainan ini dapat menyebabkan timbulnya rasa nyeri dan sensasi
seperti tertusuk-tusuk jarum pada bahu dan lengan.
EPIDEMIOLOGI
Di Amerika Serikat, insiden TOS mencapai 3-80 kasus per 1000 orang, dimana kasus ini 3 kali
lebih banyak pada wanita daripada pria. Kondisi ini banyak dijumpai pada pasien-pasien usia
20-55 tahun. Sebagian besar atlit yang selalu menggunakan aktivitas overhead sering terkena
kondisi ini dengan gejala-gejala neurologis. Menurut Magnusson et al, ada 31 % pasien yang
mengalami injury pada MVA (motor vehicle accident) dapat terjadi TOS, sedangkan 40 %
pasien yang mengalami whiplash injury akan berkembang TOS post-traumatik.
STRUKTUR ANATOMI
Beberapa struktur anatomi fari thoracic outlet syndrome mengundang kontroversi karena
terminologinya yang tidak tepat. Secara antomis thoracic outlet merupakan daerah di bagian
inferior aperture thoraks yang membatasi daerah membukanya abdomen yang dibatasi oleh
segmen kosta terbawah, dan bukan merupakan daerah yang terletak diantara otot scalenus dan
costa pertama yang disebut sebagai thoracic inlet. Daerah sempit ini diisi oleh pembuluh darah,
saraf dan otot. TOS dapat terjadi salah satunya akibat dari suatu kelemahan otot bahu untuk
menyokong clavicula pada tempatnya, sehingga akan menyebabkan suatu suatu pergerakan
kebawah dan ke depan yang akan menempatkan dan menyebabkan tekanan terhadap saraf dan
pembuluh darah yang terletak diatasnya.
Sindrom klinis yang tampak dari TOS adalah akibat dari gangguan kompresi yang dapat terjadi
di tiga daerah anatomis segitiga skaleneus, segitiga kostoklavikular/ruang kostoklavikular
ruang subkorakoid. Untuk daerah segitiga skaleneus atau inter-skaleneus dibatasi secara :

1. Anterior : otot anterior skaleneus

2. Posterior : otot middle skaleneus
3. Inferior : permukaan medial kosta pertama

Pada saat istirahat daerah ini secara anatomis sudah sempit, dengan adanya suatu manuver
provokatif, akan berakibat bertambah sempitnya daerah ini. Adanya anomali lain pada tulang
servikal, otot daerah setempat, serta pita-pita fibrous akan lebih lanjut berperan mempersempit
daerah tersebut. Pleksus Brakhialis dan arteri subklavia melewati kosta pertama dan otot
skaleneus sedangkan vena subklavia juga melewati kosta pertama hanya saja terletak di bagian
luar dari segitiga skaleneus.
Segitiga kostoklavikular dibatasi:

1. Anterior : 1/3 bagian dari klavikula, ligament kostoklavikular

2. Posteromedial kosta pertama
3. Posterolateral : bagian atas scapula

Daerah ini terdiri dari Pleksus Brakhialis, arteri dan vena subklavia serta otot subclavius.
Ruang subcoracoid berada di:

1. Bagian bawah ruang prosesus coracoid

2. Bagian bawah atau bagian dalam tendon pectoralis minor
3. Terletak posterior dari costae
Lokasi tersering terjadinya kompresi adalah daerah segitiga skaleneus dan segitiga/ruang
subkorakoid, namun secara klinis akan sulit sekali menentukan lokasi kompresi secara tepat
karena kebanyakan gejala berasal dari tekanan kumulatif yang secara dinamis terjadi berbagai
tempat di daerah tersebut. Bagian tersering adalah Pleksus Brakhialis (95%), selanjutnya vena
subklavia (4%) dan terakhir adalah arteri subklavia (1%).

ETIOLOGI
TOS memiliki berbagai macam penyebab dan penyebab utama berupa sebab mekanik atau
postural. Adanya stress, depresif,overuse, habbit semuanya akan menyebabkan posisi kepala
kearah depan yang diikuti dengan droopy shoulder dan kolapsnya postur dada sehingga
menyebabkan thoracic outlet menjadi sempit dan menekan struktur neurovascular di
dalamnya. Adanya accesorius ribs atau fibrous band akan meningkatkan predisposisi dan
penyempitan daerah ini sehingga kemungkinan kompresi akan terjadi. Payudara yang besar
juga merupakan penyebab dan kontributor terdorongnya dinding dada kearah depan (anterior
dan inferior). Teori ini didukung karena menyebabkan peningkatan tekanan diatas otot dada
dan mengiritasi jaringan neurovascular sekitarnya. Trauma bias menyebabkan terjadinya
dekompensasi atau bergesernya struktur di daerah bahu dan dinding dada, sehingga
menyebabkan onset gejala. Sebagai tambahan adanya trauma dengan fraktur klavikula akan
berakibat seccara langsung pada kompresi pleksus oleh frakmen tulang, exuberant
callus, hematom, atau pseudoaneurisma. Akibat adanya media sternotomi akan mengakibatkan
suatu displacement of ribs, yang biasanya berkaitan dengan fiber C8 dan perlu dibedakan
dengan tipe yang secara primer mengenai T1. Adanya cedera primer seperti thrombus or
aneurysmakan tampak seperti problem tambahan seperti emboli. Tumor seperti pada daerah
lobus atas paru-paru (Pancoast Tumor) adalah penyebab lain yang mungkin.
Namun Secara umum ada tiga penyebab mayor terjadinya TOS yaitu:

1. Anomali antomi

Yang termasuk didalamnya adalah anomali pada anatomi daerah sgitiga; otot skaleneus terletak
lebih kedepandan otot skaleneus posterior terletak lebih kebelakang, serta tepi atas dari kosta
pertama terletak lebih ke inferior. Kelainan anatomi lain termasuk tulang servikal ditemukan
paling banyak pada kasus arterial TOS tetapi lebih jarang ditemukan daripada jenis venous dan
neurologic. Congenital fibromuscular bands dan perpanjangan dari tranverse process of C7;
ditemukan sebanyak 80% pada pasienneurogenic TOS.

2. Trauma / akibat aktivitas repetitif:

Trauma yang sering menyebabkan terjadinya suatu TOS termasuk suatu kecelakaan sepeda
bermotor berupaaccidental hyperekstension injury yang diikuti dengan suatu fibrosis
dan scarring; adanya effort vein thrombosis (suatu thrombosis spontan dari vena aksilaris yang
diikuti pergerakan lengan secara tiba-tiba dan cepat), serta meraka para musisi yang sering
memainkan instrumen karena sering dalam posisi menahan bahu dalam posisi abduksi atau
ekstensi dalam waktu yang lama.

3. Entrapment saraf pada daerah kostoklavikular

Sering terjadi pada ruang kostoklavikular Antara kosta pertama dan head of the clavicle.
 4. Kesalahan Postur

PATOFISIOLOGI

Suatu TOS terjadi akibat pleksus Brakhialis, arteri dan vena subklavia merupakan
subjek yang rentan terkena kompresi, karena melalui daerah berupa celah sempit dari
basis leher menuju aksila dan lengan bagian atas/proksimal. TOS ini selain merupakan
akibat kompresi, juga merupakan akibat injuri, atau iritasi struktur neurovascular
pada the root of the neck or upper thoracic region, yang dikelilingi oleh the anterior
and middle skaleneus; Antara klavikula dan kosta pertama (kemungkinan
akibat enlargement/hypertrophy of the subclavius muscle); atau diatas the pectoralis
minor muscle.Beberapa penulis mendefinisikan thoracic outlet sebagai daerah
pembuka yang dibatasi oleh kosta pertama secara lateral, the vertebral column
medially, and the claviculomanubrial complex anteriorly. Sindrom akibat penekanan
pada daerah ini akan bias mengakibatkan primarily neurologic deficit, menyangkut
pleksus brakhialis, dan paling sering lower trunk or medial cord; juga bisa menyangkut
kompresi dari arteri dan vena subklavia atau keduanya. Terjadinya suatu thrombosis,
embolus, or aneurysm pembuluh darah adalah salah satu kemungkinan yang dapat
terjadi.
Banyak penulis mengemukakan adanya accessory tulang servikal yang berkaitan
dengan TOS; tetapi diketahui fibrous bands coming off the accessory ribs diketahui
lebih berperan terhadap kelainan/patologi yang terjadi. Didapatkan juga adanya bony
fusion of variant tulang servikal, yang berakibat adanya bifid ribs with attached fibrous
bands. The bandsmenyebabkan tethering Pleksus Brakhialis, yang akan menyebabkan
traksi dan munculnya gejala. Penulis lain mengemukakanadanya kompresi dan
iritasi the neurovascular bundle ke daerah distal diatas the pectoralis minor
muscle atauanterior displacement of the humeral head.
Sebagai tambahan fraktur klavikula bias menyebabkan
bentukplexopathy akibat expanding hematomas or pseudoaneurysmsyang menekan
pleksus, dengan periode laten yang bervariasi mengikuti fraktur. Onset lambat dari
gejala akan menunjukkan adanya exuberant callus dari tempat penyembuhan fraktur.
Adanya suatu non union pada tempat fraktur akan menyebabkan kompresi langsung
oleh fragmen lateral yang menarik kearah inferior.
Lebih awal ditemukan suatu trapezius weakness due to spinal accaessory nerve injury
(following cervical lymph node biopsy) dikatakan mempunyai suatu implikasi
langsung terhadap penyebab TOS, sehingga menyebabkan droopy shoulder diikuti
dengan secondary compression of the neurovascular bundle, yang secara khusus
diperburuk dengan adanya elevasi lengan (abduksi).

KLASIFIKASI
Klasifikasi atau tipe TOS terdiri dari :

1. Neuromuscular TOS
2. Vascular TOS
3. Traumatik
4. Combined neurovascular TOS
5. Non Spesifik TOS

KOMPLIKASI
 Salah satu komplikasi yang sering terjadi berkaitan dengan TOS adalah komplikasi
yang berhubungan yang berhubungan dengan suatu tindakan pascaoperasi dekompresif dari
thoracic outlet. Komplikasi tersebut berupa suatu injuri dari struktur neurovascular berupa
suatu keluhan salah satunya berupa sindrom horner, nyeri neuropatik post operatif, paresthesia
dan suatu hipersensitifitas, hematoma disekitar pleksus brakhialis, pleuritic chest pain.
Neurologic : Nyeri kronis
Arterial :
- Thrombosis
- Thromboembolism
- Acute ischemia
- Posttenotic aneurysm formation
Venous : Thrombosis
PROGNOSIS
Tidak diketahui mortalitas berhubungan langsung dengan TOS, morbiditas sering
berkaitan dengan turunnya fungsi dari ekstremitas atas, hilangnya pekerjaan dan pencaharian,
khususnya ketika kerja menyangkut aktifitas di atas kepala. True neurogenic
TOS menyebabkan defisit neurologi. Bergantung dari jumlahinjuri saraf, biasanya terdapat
kelemahan dari tangan dan defisit sensorik di daerah distribusi lower trunk. Komplikasi sering
pada pleksus brakhialis telah banyak dilaporkan terjadi pada terapi operatif TOS. Neurologic
TOS secara umum lebih progresif tetapi dapat membaik secara spontan, sedangkan pada
arterial atau venous TOS biasanya membaik dengan terapi yang adekuat.

FISIOTERAPI PADA THORACIC OUTLET SYNDROME

PEMERIKSAAN SPESIFIK:
a. Addsons maneuver
Pada saat pasien dalam posisi duduk, lengan pasien diturunkan ke arah samping sambil pasien
diinstruksikan untuk melakukan inspirasi dalam dan menahannya lalu kepala diturunkan
menuju sisi yang sakit, dan bergantian ke sisi yang sehat dengan leher dilebarkan secara
bersamaan. Ketika kepala ditekuk kearah yang tidak terkena atau terkadang pada daerah yang
terkena suatu gangguan pada pulsasi arteri yang dimonitor akan terjadi.Hal tersebut biasanya
disertai dengan turunnya dan menghilangnya tekanan darah. Tes Addsons dikatakan positif
bila pulsasi dan tekanan darah terganggu. Tes ini sering dimodifikasi dengan suatu rotasi kepala
pada sisi yang tidak terkena.
b. Halstead manuver
Dengan menginstruksikan pasien melakukan postur seperti posisi militer dengan posisi lengan
kearah belakang punggung dan dalam posisi kea rah bawah untuk mempersempit ruang
kostoklavikular. Periksa arteri radialis dan tes dikatakan positif bila terdapat gangguan pada
pulsasi arteri radialis.
c. Hyperabduction manuver
Dilakukan dengan melakukan hiperabduksi pada bahu hingga 180 derajat dan fleksi siku,
pulsasi radialis dimonitor dan sama seperti manuver lain. Positif bila bila terdapat gangguan
dan menghilangnya pulsasi radialis.
d. Roos test
Dengan melakukan suatu elevasi lengan selama 3 menit disertai abduksi bahu sebesar 90
derajat dan rotasi eksternal serta fleksi siku 90 derajat. Kemudian asien diminta untuk
membuka dan menutup tangan dengan cepat. Positif bila muncul suatu gejala.
e. Wright manuver
 Dilakukan dengan mengangkat lengan dan menjaga lengan untuk tetap berada di samping
telinga dan positif bila terdapat suatu parastesia di daerah tepi scapula menuju ke daerah lower
trunk.
f. Elevated arm stress test
Dilakukan abduksi lengan, siku ditekuk selama 3 menit bersamaan dengan memfleksikan dan
melebarkan jari-jari tangan. Hasil positif apabila pasien tidak bias melakukan hal tersebut
dalam waktu 3 menit.
g. Military manuver (Kostoklavikular bracing)
Dilakukan manuver dengan mengangkat dagu dan mendorong sendi bahu kearah belakang
pada posisi siap. Dikatakan positif bila memicu timbulnya suatu keluhan.
INTERVENSI FISIOTERAPI

Infrared
Inframerah adalah radiasi elektromagnetik dari panjang gelombang lebih panjang dari cahaya
tampak, tetapi lebih pendek dari radiasi gelombang radio. Apabila Infrared terkena tubuh,maka
tubuh menjadi hangat, dan dapat merangsang dan mengembangkan pembuluh darah.
Efek-efek fisiologis yang dihasilkan oleh IR secara umum antara lain:
1. Meningkatkan proses metabolisme
Seperti telah dikemukakan oleh hukum Vantt Hoff bahwa suatu reaksi kimia dapat dipercepat
dengan adanya panas atau kenaikan temperatur akibat pemanasan sehingga proses metabolisme
menjadi lebih baik.
2. Vasodilatasi pembuluh darah
Dengan adanya vasodilatasi pembuluh darah maka sirkulasi darah menjadi meningkat,
sehingga pemberian nutrisi dan oksigen kepada jaringan akan ditingkatkan, dengan demikian
kadar sel darah putih dan antibodi didalam jaringan tersebut akan meningkat. Dengan demikian
pemeliharaan jaringan menjadi lebih baik dan perlawanan terhadap agen penyebab proses
radang juga semakin baik.
3. Mempengaruhi jaringan otot
Adanya kenaikan temperatur disamping membantu terjadinya rileksasi juga akan
meningkatkan kemampuan otot untuk berkontraksi.
4. Dapat menyebabkan destruksi jaringan
Ini bisa terjadi apabila penyinaran yang diberikan menimbulkan kenaikan temperatur jaringan
yang cukup tinggi dan berlangsung dalam waktu yang cukup lama, sehingga diluar toleransi
pasien.
5. Menaikkan temperatur tubuh
Penyinaran yang luas yang berlangsung dalam waktu cukup lama dapat mengakibatkan
kenaikan temperatur tubuh.
6. Mengaktifkan kerja kelenjar keringat
Pengaruh rangsangan panas yang di bawa ujung-ujung saraf sensoris dapat mengaktifkan kerja
kelenjar keringat di daerah jaringan yang diberikan penyinaran atau pemanasan. Pengeluaran
keringat ini kalau berlebihan bisa menimbulkan dehidrasi dan gangguan keseimbangan
elektrolit tubuh.
Efek terapeutik
Efek terapeutik yang dihasilkan dari pemberian IR antara lain (1) mengurangi atau
menghilangkan nyeri, (2) rileksasi otot, (3) meningkatkan suplai darah dan, (4) menghilangkan
sisa-sisa hasil metabolisme.

Kontra indikasi
Beberapa kondisi yang merupakan kontra indikasi pemberian IR adalah (1) jaringan yang
mengalami insufisiensi pada darah, (2) gangguan sensibilitas kulit dan, (3) adanya
kecenderungan terjadi perdarahan.

LATIHAN/EXERCISE

a. Scalene stretch
Duduk atau berdiri dan menggenggam kedua tangan di belakang punggung. Turunkan bahu
kiri dan miringkan kepala kearah kanan sampai merasakan regangan. Tahan posisi ini selama
8-10 detik dan kemudian kembali ke posisi awal. Turunkan bahu kanan dan miringkan kepala
ke arah kiri kemuadian tahan selama 8-10 detik. Ulangi 5-8 kali di setiap sisi.

b. Pectoralis stretch
Berediri di pintu terbuka dengan kedua tangan sedikit di atas kepala dan taruh kedua lengan
pada kedua sisi pintu. Perlahan-lahan jatuhkan badan ke depan sampai terasa peregangan pada
otot dada dan bagian depan bahu. Tahan 8-10 detik, ulangi 5-8 kali.

c. Scapular squeeze
Sambil duduk atau berdiri dengan lengan berada di samping tubuh, tekan tulang scapula
bersama-sama ke arah tengah (ke vertebra) dan tahan selama 8-10 detik ulangi 5-8 kali.

d. Arm slide on wall

Duduk atau berdiri dengan punggung ke dinding, siku dan pergelangan tangan berada di
dinding. Perlahan-lahan angkat kedua tangan keatas setinggi yang anda bisa sambil menjaga
siku dan tangan tetap berada di dinding. Ulangi 5-8 kali.

e. Thoracic extension
Duduk di kursi dan menggenggam kedua tangan di belakang kepala. Secara perlahan lakukan
gerakan menengadah dan melihat langit-langit. Ulangi 8-10 kali.

f. Rowing exercise
Ikatkan perban elastis pada pintu. Duduk pada kursi dengan menekuk lengan dan siku 90
derajat. Tarik kebelakan kedua ujung perban elastis tersebut secara bersama-sama. Lakukan 8-
10 kali pengulangan.

g. Mid-trap exercise
Dengan posisi berbaring dan menempatkan bantal tepat di bawah dada, lengan dan siku lurus
ke samping dan jempol mengarah ke atas. Perlahan-lahan angkat tangan keatas secara bersama-
sama dan turun secara perlahan. Lakukan 8-10 kali. Bisa juga dilakukan dengan kedua tangan
menggenggam sebuah botol.