CHECK LIST TELAAH DOKUMEN

HAK PASIEN DAN KELUARGA

(H PK)

N STD/ DOKUMEN Y T KET

O EP A D
K
1 1 Kebijakan tentang hak pasien dan keluarga
2 1.1 Panduan Pelayanan Kerohanian SPO pelayanan kerohanian
Formulir permintaan pelayanan kerohanian
3 1.2 Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan sesuai kebutuhan privasi
pasien (cek RM) cek general consent)
1.3 Kebijakan RS tentang upaya perlindungan harta milik SPO
penitipan / penyimpanan barang milik pasien
4 1.4 Kebijakan / Panduan / SPO perlindungan terhadap kekerasan
fisik
Dokumen implementasi :
Daftar pengunjung RS diluar jam besuk
1.5 Panduan pelindungan terhadap kekerasan fisik
SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik
Dokumen implementasi :
Daftar kelompok yang berisiko
2 Kebijakan / Panduan / SPO komunikasi efektif untuk
mendorong keterlibatan pasien dan keluarganya dalam proses
pelayanan Kebijakan / Panduan / SPO cara memperoleh second
opinion di dalam atau di luar RS

Dokumen implementasi :
Bukti pelaksanaan pelatihan
Sertifikasi pelatihan staf tentang komunikasi pemberian
informasi dan edukasi yang efektif
2.1 Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien
dalam pelayanan
Kebijakan/Panduan/SPO tentang panduan persetujuan
tindakan kedokteran

Dokumen:
Formulir pemberiane dukasi
Formulir persetujuan / penolakan tindakan kedokteran
2.1.1 Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien
dalam pelayanan
Dokumen:
Materipenjelasan
Formulirpemberianpenjelasan/edukasi
2.2 Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam
pelayanan
Dokumen: Formulirpenolakanpengobatan
2.3 Panduan penolakan resusitasi (DNR)
SPO penolakan resusitasi
Formulir penolakan resusitasi
2.4 Panduan manajemen nyeri
SPO asesmennyeri
SPO pelayanan kedokteran tentang manajemen nyeri

1
2.5 Panduan pelayanan pasien tahap terminal
SPO pelayanan pasien tahap terminal
Dokumentasi pelayanan tahap terminal dalam rekam medis
3 Panduan penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau
perbedaan pendapat pasien dan keluarga
SPO penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau perbedaan
pendapat

4 Kebijakan/Panduan/SPO tentang identifikasi nilai-nilai dan *

kepercayaan pasien dalam pelayanan
5 Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi hak dan
tanggung jawab pasien
Leaflet/banner hak dan tanggungjawab pasien
6 Kebijakan/Panduan/SPO persetujuan tindakan kedokteran
Daftar tindakan yang memerlukan informed concent
Dokumen informed consent
Formulirpersetujuan/ penolakan
6.1 Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi
termasuk rencana pengobatan
Kebijakan/Panduan/SPO tentang penetapan DPJP
Dokumen rekam medis
Penetapan DPJP
Bukti pemberian informasi perencanaan pelayanan oleh DPJP
6.2 Kebijakan/Panduan/SPO tentang persetujuan tindakan
kedokteran
Dokumen:Formulir persetujuan/penolakan tindakan
kedokteran
6.3 Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan dan persetujuan
umum(general concent)
Dokumen:
Formulir persetujuan umum
6.4 Kebijakan/Panduan/SPO tentang informed consent
Dokumen:
Formulir persetujuan/penolakan tindakan kedokteran
6.4.1 Daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan informed
consent
Dokumentasi rapat pembahasan daftar tersebut
7. Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi
termasuk mendapatkan hasil penelitian yang menyangkut
pengobatan pasien
Dokumen:
Formulir pemberian informasi
Formulir persetujuan mengikuti penelitian
7.1 Kebijakan/Panduan/SPO tentang menyertakan pasien dalam *
suatu penelitian, pemeriksaan/ investigasi atau clinical trial
Dokumen: Formulir persetujuan/ penolakan penelitian,
pemeriksaan/ investigasi atau clinical trial
8 Kebijakan/Panduan/SPO tentang keikut sertaan pasien dalam *Untuk
penelitian klinis RS
Dokumen: Pendidi
Dokumen pemberian informasi kepada pasien keterlibatan kan
dalam penelitian klinis
Formulir persetujuan/ penolakan keikutsertaan dalam
penelitian klinis

9 SK Komite /panitia etik penelitian *

Kebijakan, Pedoman pengorganisasian komite etik penelitian

2
 Program kerja komite etik penelitian
Bukti pengawasan penelitian
10 Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan donasi / transplantasi *
organ
Dokumen informasi tentang tatacara untuk menyumbang
organ tubuh dan jaringan tubuh lainnya
11 Kebijakan/Panduan/SPO tentangdonasi/ transplantasi organ *
Dokumen:
Formulir persetujuan/penolakan donor/ transplantasi
Bukti Kerjasama dengan lembaga kemasyarakatan (misal
Bank Mata)