Checklis Sanitasi Air Bersih
Checklis Sanitasi Air Bersih
I. Keterangan Umum
1 Lokasi : PUSKESMAS ..
Desa/kelurahan .
2 Kode sarana : .
3 Pemilik sarana : .
4 Tanggal kunjungan : / / ... Tanda tangan
5 Apakah telah diambil sampel airnya ? : Ya / Tidak
6 Nomor kode sampel air : .
7 Koliform per 100 ml sampel : .. kelas (diisi A/B/C/DE
(sesuai kelas)
8 Koli tinja per 100 ml sampel : .. kelas kualitas airnya
Petugas
( )
DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA .......
PENGAWASAN KUALITAS AIR BERSIH
I. Keterangan Umum
1 Lokasi : PUSKESMAS ..
Desa/kelurahan .
2 Kode sarana : .
3 Pemilik sarana : .
4 Tanggal kunjungan : / / ... Tanda tangan
5 Apakah telah diambil sampel airnya ? : Ya / Tidak
6 Nomor kode sampel air : .
7 Koliform per 100 ml sampel : .. kelas (diisi A/B/C/DE
(sesuai kelas)
8 Koli tinja per 100 ml sampel : .. kelas kualitas airnya
Petugas
( )
DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA .......
PENGAWASAN KUALITAS AIR BERSIH
I. Keterangan Umum
1 Lokasi : PUSKESMAS ..
Desa/kelurahan .
2 Kode sarana : .
3 Pemilik sarana : .
4 Tanggal kunjungan : / / ... Tanda tangan
5 Apakah telah diambil sampel airnya ? : Ya / Tidak
6 Nomor kode sampel air : .
7 Koliform per 100 ml sampel : .. kelas (diisi A/B/C/DE
(sesuai kelas)
8 Koli tinja per 100 ml sampel : .. kelas kualitas airnya
Petugas
( )
DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA .......
PENGAWASAN KUALITAS AIR BERSIH
I. Keterangan Umum
1 Lokasi : PUSKESMAS ..
Desa/kelurahan .
2 Kode sarana : .
3 Pemilik sarana : .
4 Tanggal kunjungan : / / ... Tanda tangan
5 Apakah telah diambil sampel airnya ? : Ya / Tidak
6 Nomor kode sampel air : .
7 Koliform per 100 ml sampel : .. kelas (diisi A/B/C/DE
(sesuai kelas)
8 Koli tinja per 100 ml sampel : .. kelas kualitas airnya
Petugas
( )
DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA .......
PENGAWASAN KUALITAS AIR BERSIH
I. Keterangan Umum
1 Lokasi : PUSKESMAS ..
Desa/kelurahan .
2 Kode sarana : .
3 Pemilik sarana : .
4 Tanggal kunjungan : / / ... Tanda tangan
5 Apakah telah diambil sampel airnya ? : Ya / Tidak
6 Nomor kode sampel air : .
7 Koliform per 100 ml sampel : .. kelas (diisi A/B/C/DE
(sesuai kelas)
8 Koli tinja per 100 ml sampel : .. kelas kualitas airnya
Petugas
( )
DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA .......
PENGAWASAN KUALITAS AIR BERSIH
I. Keterangan Umum
1 Lokasi : PUSKESMAS ..
Desa/kelurahan .
2 Kode sarana : .
3 Pemilik sarana : .
4 Tanggal kunjungan : / / ... Tanda tangan
5 Apakah telah diambil sampel airnya ? : Ya / Tidak
6 Nomor kode sampel air : .
7 Koliform per 100 ml sampel : .. kelas (diisi A/B/C/DE
(sesuai kelas)
8 Koli tinja per 100 ml sampel : .. kelas kualitas airnya
Petugas
( )
DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA .......
PENGAWASAN KUALITAS AIR BERSIH
JENIS SARANA :
1 Lokasi : PUSKESMAS ..
Desa/kelurahan .
2 Kode sarana : .
3 Pemilik sarana : .
4 Tanggal kunjungan : / / ... Jam .. WIB
5 Apakah telah diambil sampel airnya ? : Ya / Tidak
6 Nomor kode sampel air : .
7 Koliform per 100 ml sampel : .. kelas (diisi A/B/C/DE
(sesuai kelas)
8 Koli tinja per 100 ml sampel : .. kelas kualitas airnya
Petugas
( )
DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA .......
PENGAWASAN KUALITAS AIR BERSIH
I. Keterangan Umum
1 Lokasi : PUSKESMAS ..
Desa/kelurahan .
2 Kode sarana : .
3 Pemilik sarana : .
4 Tanggal kunjungan : / / ... Jam .. WIB
5 Apakah telah diambil sampel airnya ? : Ya / Tidak
6 Nomor kode sampel air : .
7 Koliform per 100 ml sampel : .. kelas (diisi A/B/C/DE
(sesuai kelas)
8 Koli tinja per 100 ml sampel : .. kelas kualitas airnya
Ya Tidak
1 Apakah air yang dipergunakan berasal bukan dari sambungan rumah
sendiri ?
2 Bila air yang dipergunakan dari sambungan rumah sendiri, adakah
kemungkinan terjadi cross-connection pada jaringan perpipaan disekitar
rumah ?
3 Bila air yang dipergunakan untuk keperluan sehari-hari berasal dari kran
umum, adakah kemungkinan terjadi pencemaran pada kran umum
tersebut ?
4 Bilamana air yang dipergunakan untuk keperluan sehari-hari diperoleh
tanpa melalui sarana penyaluran apakah pencemaran berasal dari alat
pengangkutan ?
5 Apakah air yang diambil dari tendon yang mudah terkena pencemaran ?
6 Apakah tempat pencemaran air (tandon) dalam keadaan tidak memenuhi
syarat ?
J U M LAH
Petugas