PRAKTIS
Pendekatan Diagnosis Benjolan di Payudara
Subbagian Hematologi-Onkologi Medik,
Bagian Ilmu Penyakit Dalam RSUP Hasan Sadikin Bandung, Indonesia
PENDAHULUAN
Tidak sedikit penderita yang datang dengan
keluhan benjolan di payudara. Pada satu pe-
nelitian disebutkan bahwa dalam kurun waktu
10 tahun pengamatan, sedikitnya 16% wanita
datang dengan keluhan benjolan di payudara-
nya. Dari jumlah ini, ternyata 8% adalah kanker
payudara, terutama pada usia di atas 40 tahun.1
Gejala subjektif yang dikeluhkan bervariasi dari
hanya benjolan yang nyeri/tidak nyeri sampai
keluarnya cairan dari puting susu.2
Pada usia muda, sebagian besar (80-90%) ben-
jolan di payudara adalah jinak dan biasanya di-
sertai keluhan. Justru bila tanpa keluhan, harus
dicurigai kemungkinan kanker payudara.3 Di
antara berbagai jenis tumor jinak payudara,
yang tersering adalah kista dan fibroadenoma.
ANATOMI PAYUDARA4
Sebelum melakukan diagnosis, penting dike-
tahui anatomi payudara itu sendiri. Jaringan
payudara terdiri dari berbagai komponen, yak-
ni lemak subkutis, stroma dan parenkim yang
ditunjang oleh jaringan ikat (ligamen Cooper),
pembuluh darah, saraf, dan jaringan limfatik
(gambar 1). Daerah areola mammae me-
ngandung folikel rambut, kelenjar apokrin, dan
kelenjar sebaseus Montgomery yang meng-
hasilkan air susu. Puting susu mengandung
akhiran saraf dan otot polos, serta 8-20 duktus
laktiferus komunis yang merupakan terminal
dari duktus laktiferus. Jaringan lemak sendiri
distribusinya lebih banyak di sekitar lobulus,
Gambar 1 Anatomi payudara
308
CDK-192_vol39_no4_th2012 ok.indd 308
Heri Fadjari
dan di sekitar daerah perifer payudara. Berikut adalah langkah-langkah pemeriksaan
payudara yang harus diajarkan kepada semua
Sementara itu, struktur kelenjar yang mem- wanita, terutama kelompok berisiko tinggi:
bentuk nodul distribusinya lebih banyak di
kuadran lateral atas payudara. Estrogen akan 1. Berdiri didepan cermin, lalu perhati-
menstimulasi kelenjar-kelenjar ini, sehingga kan bentuknya, simetris atau tidak, ada
bila diperhatikan bentuk payudara akan tidaknya kemerahan di payudara. Perha-
berubah-ubah, menjadi lebih besar saat fase tikan pula puting susu dan sekitarnya,
proliferasi dalam siklus haid. adakah luka atau puting tertarik ke dalam
(gambar 1).
ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN FISIK
Hal-hal yang harus ditanyakan kepada pen-
derita adalah letak benjolan, sejak kapan mu-
lai timbul benjolan, dan kecepatan tumbuh-
nya. Selain itu, perlu juga ditanya berbagai
gejala penyerta, seperti ada tidaknya nyeri,
jenis dan jumlah cairan yang keluar dari pu-
ting, perubahan bentuk dan besar payudara,
hubungannya dengan haid, perubahan pada
kulit, dan retraksi puting susu.3,5
Faktor risiko yang perlu diketahui antara lain:
riwayat keluarga yang terkena kanker payu- Gambar 1
dara dan atau kanker ovarium, riwayat obste-
tri dan ginekologi, terapi hormonal (termasuk 2. Lalu angkat kedua lengan ke atas dengan
kontrasepsi hormonal), riwayat operasi/aspi- telapak tangan diletakkan di daerah bela-
rasi benjolan di payudara sebelumnya.5 kang kepala, sedikit di atas leher. Dengan
gerakan ini, seharusnya payudara akan
Sampai kini pemeriksaan fisik payudara be- terangkat ke atas secara simetris. Perhati-
lum mempunyai standar, walaupun demikian kan ada tidaknya daerah yang tertarik ke
pemeriksaan yang baik mempunyai nilai dalam. Perhatikan adakah kelainan pada
prediktif positif sampai 73% dan nilai prediktif kulit payudara yang menyerupai kulit je-
negatif sampai 87%.6 ruk (gambar 2).
Pemeriksaan pada wanita pre-menopause jauh
lebih sulit, paling baik dilakukan 1 minggu se-
telah haid. Massa harus bisa teraba secara 3 di-
mensi, batasnya jelas, konsistensinya berbeda
dengan sekitar, dan tidak dipengaruhi oleh si-
klus haid. Pemeriksaan boleh diulang sebelum
dan 1 minggu setelah haid. Dicurigai ganas
apabila: konsistensi kenyal-keras, batas tidak
tegas, terfiksasi ke jaringan sekitarnya, terdapat
retraksi kulit dan atau putih susu, ditemukan
luka, atau cairan sero-sanguinus dari puting
susu. Jangan pernah lupa untuk membanding-
kannya dengan payudara sisi lainnya.7 Gambar 2
CDK-192/ vol. 39 no. 4, th. 2012
4/10/2012 3:02:30 PM

3. Turunkan salah satu lengan, lalu raba
dengan telapak jari-jari tangan seperti
tampak pada gambar 3. Berhenti seben-
tar, lalu raba dengan gerakan memutar
dengan sedikit penekanan pada payu-
dara.
Lalu geser ke daerah lain, berhenti lagi
sambil diraba dengan gerakan memutar.
Lakukan hal ini berulang-ulang sampai
seluruh bagian payudara selesai dipe-
riksa.
Gambar 3
4. Lakukan pemeriksaan pada daerah ke-
tiak dengan gerakan memutar seperti
saat memeriksa payudara. Perhatikan ada
tidaknya pembesaran kelenjar getah be-
ning.
5. Pemeriksaan terakhir adalah gerakan
mengurut dari arah dasar payudara ke
arah puting, lalu beri sedikit penekanan
di puting susu terus ke depan (gambar 4).
Tidak perlu khawatir bila dengan gerakan
ini keluar beberapa tetes cairan jernih.
Gambar 4
CDK-192/ vol. 39 no. 4, th. 2012
CDK-192_vol39_no4_th2012 ok.indd 309
KISTA PAYUDARA8
Kista payudara sangat sering ditemukan pada
praktek sehari-hari, terbanyak pada usia 40
tahunan sampai peri-menopause. Besarnya
berubah sesuai dengan siklus haid. Secara etio-
patogenesis, kista terbentuk akibat obstruksi
dan dilatasi duktus koligentes. Bila membesar
dengan cepat, umumnya disertai rasa nyeri.
Seringkali diduga maligna apabila cairan di
dalamnya sangat banyak sehingga tekanan-
nya tinggi dan teraba keras. Pemeriksaan so-
nografi dapat dengan jelas menggambarkan
apakah massa ini kistik atau solid.
FIBROADENOMA PAYUDARA9
Fibroadenoma mammae (FAM) sering
ditemukan pada usia yang lebih muda, antara
20-40 tahun, dengan usia median 30 tahun.
Insidensinya tidak diketahui pasti, sekitar 50%
hasil biopsi payudara adalah FAM, berapapun
usianya. Pada perabaan massanya berbatas
tegas, kenyal, dapat digoyang, tidak nyeri.
Kadang sulit dibedakan dengan kista payu-
dara. FAM terjadi akibat proliferasi abnormal
jaringan periduktus ke dalam lobulus; dengan
demikian sering ditemukan di kuadran lateral
atas karena di bagian ini distribusi kelenjar
paling banyak. Baik estrogen, progesteron, ke-
hamilan, maupun laktasi dapat merangsang
pertumbuhan FAM.
Dahulu dilakukan biopsi ekstirpasi terhadap se-
mua FAM. Kini, dengan makin banyaknya data,
ternyata pemeriksaan sonografi dapat membe-
dakannya secara akurat dari kanker payudara.
Selain itu, USG juga dapat digunakan untuk pe-
mantauan berkala. Salah satu studi prospektif
pada 202 wanita berusia kurang dari 40 tahun
membuktikan bahwa pemeriksaan fisik, USG,
dan biopsi jarum halus secara bersamaan da-
pat mendiagnosis 90% kasus, sehingga tidak
memerlukan tindakan bedah.
FIBROKISTIK PAYUDARA9,10
Sering ditemukan pada usia antara 20-30 ta-
hun. Secara pemeriksaan fisik sulit dibedakan
dengan FAM atau kista payudara. Walaupun
demikian, hampir selalu disertai nyeri. Sifat nye-
rinya cukup signifikan, yakni: berfluktuasi ses-
uai siklus haid, bilateral, tidak terlokalisir, dan
menyebar ke bahu atau aksila bahkan dapat
menyebar ke lengan. Nyeri biasanya menetap
dan bisa memburuk sampai menopause. Dua
puluh persen kasus mengalami resolusi spon-
tan.
PRAKTIS
PEMERIKSAAN PENUNJANG
MAMOGRAFI
Sedapat mungkin dilakukan sebagai alat
bantu diagnostik utama, terutama pada
usia di atas 30 tahun. Walaupun mamografi
sebelumnya normal, jika terdapat keluhan
baru, maka harus dimamografi ulang.11 Pada
mamografi, lesi yang mencurigakan ganas
menunjukkan salah satu atau beberapa gam-
baran sebagai berikut: lesi asimetris, kalsifikasi
pleomorfik, tepi ireguler atau ber-spikula,
terdapat peningkatan densitas dibanding-
kan sekitarnya.11,12 Pada salah satu penelitian
terhadap 41.427 penderita, sensitivitasnya
mencapai 82,3% dengan spesifisitas 91,2%.
Walaupun demikian, bila hasilnya negatif,
harus tetap dilakukan pemeriksaan lanju-
tan.13
ULTRASONOGRAFI
Ultrasonografi sangat berguna untuk mem-
bedakan lesi solid dan kistik setelah ditemu-
kan kelainan pada mamografi. Pemeriksaan
ini juga dapat digunakan pada kondisi klinis
tertentu, misalnya pada wanita hamil yang
mengeluh ada benjolan di payudara sedang-
kan hasil mamografinya tidak jelas walaupun
sudah diulang, dan untuk panduan saat bi-
opsi jarum atau core biopsy.14
Hasil pemeriksaan USG maupun mamografi
dapat diklasifikasikan menurut panduan The
American College of Radiology yang dikenal se-
bagai ACR-BIRADS, sebagai berikut15:
Kategori 0: Harus dilakukan mamografi untuk
menentukan diagnosis
Kategori 1: Negatif atau tidak ditemukan lesi
Kategori 2: Jinak. Biasanya kista simpleks.
Ulang USG 1 tahun lagi
Kategori 3: Kemungkinan jinak. Sering dite-
mukan pada FAM. Ulang USG 3-6
bulan
Kategori 4: Curiga abnormal. Harus dibiopsi
Kategori 5: Sangat curiga ganas. Dikelola se-
suai panduan kanker payudara
dini
Kategori 6: Kanker. Hasil biopsi memang be-
nar keganasan payudara, dikelola
sebagai kanker payudara dini.
BIOPSI
Tidak terhadap semua kasus benjolan payu-
dara dilakukan biopsi. Beberapa panduan ter-
kini lebih menganjurkan core biopsy sebagai
pilihan pertama. Apabila tidak ada fasilitas ini,
309
4/10/2012 3:02:32 PM
 PRAKTIS

Patient < age 30 Patient age 30

maka biopsi insisi/ekstirpasi sebagai gantinya.
Biopsi aspirasi dengan jarum halus tidak dian-
Diagnostic
jurkan, kecuali dilakukan oleh ahli yang ber-
Diagnostic ultrasound.
If abnormal, mammogram
and ultrasound
pengalaman. Indikasinya: kista asimptomatik,
add diagnostic
mammogram at massa solid kategori 4.16
discretion of radiologist

DIAGNOSIS
No specific findings Specific imaging findings
Semua benjolan di payudara harus diuji de-
ngan triple test yang terdiri dari pemeriksaan
fisik, mamografi, dan biopsi.
Pre- Post- Complicated Solid mass or
Simple cyst
menopause menopause cyst complex/solid
cystic mass
Karena fasilitas mamografi tidak ada di semua
daerah dan USG relatif lebih mudah, maka
Re-examine Refer to Image-guided Aspirate if Image-guided If not available or
after two surgeon aspiration based uncomfortable for core needle amenable, refer sebagai alternatif dapat digunakan USG payu-
cycles on radiologist the patient or the biopsy to surgeon for
recommendation patient request excisional biopsy dara. Alur diagnosis seperti pada skema 1.17

Mass Mass RANGKUMAN

persist resolves Follow up by CPC, Biopsy results
continue rountinue reviewed by Evaluasi benjolan di payudara sangat
screening radiologist and
communicated penting di tingkat pelayanan primer.
Refer to Follow up by PCP, to PCP
surgeon continue rountine Selalu pertimbangkan kemungkinan
screening
kanker payudara dengan cara anamnesis
Benign Radiology/ Malignant dan pemeriksaan fisik yang akurat.
pathology
discordance Bila hasil mamografi normal, harus diu-
Bloody fluid Non-bloody fluid No fluid,
therefore solid lang dan dilakukan pemeriksaan penun-
Refer to surgeon Refer to jang lainnya, seperti USG dan biopsi.
for excisional surgeon
biopsy Bila jelas kista simpleks atau diskret, cu-
Refer to
surgeon
Completely Not completely kup dilakukan USG ulang sebagai tindak
decompressed decompressed
by ultrasound by ultrasounds lanjut dan pemantauannya.
Atypical lesions, All other findings Bila ditemukan massa solid pada USG,
papillomas,
Follow up by PCP, radial scars harus dibiopsi. Paling ideal adalah core
continue routine
screening biopsy.
Refer to Follow up by PCP, Benjolan payudara sangat merisaukan
surgeon continue routine
screening penderita, oleh karena itu komunikasi
informasi, dan edukasi harus merupakan
Skema 1 Alur pendekatan diagnosis benjolan payudara berdasarkan usia17 bagian dari terapi.

DAFTAR PUSTAKA
1. Pruthi S. Detection and evaluation of a palpable breast mass. Concise Review for Clinicians. Mayo Clin Proc. 2007;76:641-8.
2. Miltenburg DM, Speights VO. Benign breast disease. Obstet Gynecol Clin N Am. 2008;35:285-300.
3. Meisner ALW, Fekrazad MH, Royce ME. Breast disease: benign and malignant. Med Clin N Am. 2008; 92:1115-41.
4. Osborne MP. Breast anatomy and development. In: Harris JR, Lippman ME, Morrow M, Osborne CK, editors. Diseases of the breast. 4th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins;
2009:1-17.
5. Rodden AM. Common breast concerns. Prim Care Clin Office Pract. 2009;36:103-13.
6. Santen RJ, Mansel R. Benign breast disorders. N Engl J Med. 2005;353:275.
7. Singh H, Sethi S, Raber M, Petersen LA. Errors in cancer diagnosis: current understanding and future directions. J Clin Oncol. 2007; 25:5009.
8. Heisey RE, McCready DR. Office management of a palpable breast lump with aspiration. Canad Med Assoc J. 2010;20:182-7.
9. Sklair-Levy M, Sella T, Alweiss T, et al. Incidence and management of complex fibroadenomas. AJR Am J Roentgenol. 2008;190:214.
10. Degnim AC, Visscher DW, Berman HK, et al. Stratification of breast cancer risk in women with atypia: a Mayo cohort study. J Clin Oncol. 2007;25:2671.
11. Sickles EA. The spectrum of breast asymmetries: imaging features, work-up, management. Radiol Clin N Am. 2007;45:76571.
12. Pisano ED, Gatsonis C, Hendrick E, et al. Diagnostic performance of digital versus film mammography for breast-cancer screening. N Engl J Med. 2005;353:1773.
13. Barlow WE, Lehman CD, Zheng Y, et al. Performance of diagnostic mammography for women with signs or symptoms of breast cancer. J Natl Cancer Inst. 2002;94:1151.
14. Alnaimy NM, Khoumais N. Role of ultrasonography in breast cancer imaging. PET Clin. 2009;4:227-40.
15. American College of Radiology. American College of Radiology Breast Imaging Reporting and Data System BI-RADS. 4th ed. Reston, VA. American College of Radiology 2003.
16. Bruening W, Fontanarosa J, Tipton K et al. Systematic review: comparative effectiveness of core-needle and open surgical biopsy to diagnose breast lesions. Ann Intern Med. 2010 Feb
16;152:238-49.
17. Esserman L, et al. Curr. Oncology Reports 2000;2:572-83.

310 CDK-192/ vol. 39 no. 4, th. 2012

CDK-192_vol39_no4_th2012 ok.indd 310 4/10/2012 3:02:34 PM