BERITA ACARA PERTEMUAN KREDENSIAL

Pada hari ini Senin, 25 Februari 2013 Pukul 11.00. Bertempat di Ruang Komite Medik RS AN-NISA,
telah dilakukan kredensial oleh Sub Komite Kredensial RS An-NISA yang dihadiri oleh anggota Sub
Komite Kredensial atas calon anggota Staf Medis Fungsional

Nama : dr. Cindy Clorinda Indrayanto

Tempat & Tanggal lahir : Ngawi, 03 Oktober 1985

Riwayat Pendidikan (Dokter Umum) : Universitas Tarumanagara, Th.2012

Alamat : Citra Raya blok M5 no.6 Cikupa - Tangerang

Dengan kesimpulan sebagai berikut :

..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................

Tangerang, 25 februari 2013

Sub Komite Kredensial

Ketua Sekretaris

Dr. Agus Rianil, SpTHT dr. Yuli Riviyant

Penilai :

1. Dr. Ari Mulyani, SpA ........................... 3. Dr. Sutomo M,SpB .............................

2. Dr. Maya W,SpPD ........................... 4. Dr. Saiful,SpOG ..............................

 KOMITE MEDIK RS AN-NISA TANGERANG
PENILAIAN KREDENSIAL
Nama Calon : dr. Cindy Clorinda Indrayanto

Kompetensi : Dokter Umum

Penilai : dr. Agus Rianil, SpTHT

Pengetahuan Ketrampilan Perilaku Etka Profesi

(Knowledge)/(i) (Skill)/(ii) (Attitude)/(iii) (iv)

Nilai (0 s/d 100)

Jumlah

(i)+(ii)+(iii)+(iv)

Nilai Akhir Jumlah (i)+(ii)+(iii)+(iv) : 400 x 100 %

......................................... %

Tangerang, 25 Februari 2013

Penilai,

(dr. Agus Rianil, SpTHT)

Nilai :

80 100 =A

76 79 = A-

73 75 = B+

70 72 =B

66 69 = B-

63 65 = C+

60 62 =C

56 59 = C-
 STANDAR KOMPETENSI DOKTER UMUM

NAMA DOKTER : dr. Cindy Clorinda Indrayanto

TANGGAL KREDENSIAL : 25 Februari 2013

NO URAIAN Dikuasai Tidak Keterangan

dikuasai
1 Komunikasi efektf
a. Berkomunikasi dengan pasien serta anggota
keluarganya
b. Berkomunikasi dengan sejawat
c. Berkomunikasi dengan masyarakat
d. Berkomunikasi dengan profesi lain
2 Keterampilan Klinis
a. Memperoleh dan mencatat informasi yang akurat
serta pentng tentang pasien dan keluarganya
b. Melakukan prosedur klinik dan laboratorium
c. Melakukan prosedur kedaruratan klinis
3 Landasan Ilmiah Ilmu Kedokteran
a. Menerapkan konsep-konsep dan prinsip-prinsip
ilmu biomedik, klinik, perilaku, dan ilmu kesehatan
masyarakat sesuai dengan pelayanan kesehatan
tngkat primer
b. Merangkum dari interpretasi anamnesis,
pemeriksaan fisik, uji laboratorium dan prosedur
yang sesuai
c. Menentukan efektfitas suatu tndakan
4 Pengelolaan masalah kesehatan
a. Mengelola penyakit, keadaan sakit dan masalah
pasien sebagai individu yang utuh, bagian dari
keluarga dan masyarakat
b. Melakukan pencegahan penyakit dan keadaan sakit
c. Melaksanakan pendidikan kesehatan dalam rangka
promosi kesehatan dan pencegahan penyakit
d. Menggerakkan dan memberdayakan masyarakat
untuk meningkatkan derajat kesehatan
e. Mengelola sumber daya manusia serta sarana dan
prasarana secara efektf dalam pelayanan
kesehatan primer dengan pendekatan kedokteran
keluarga
5 Pengelolaan Informasi
a. Menggunakan teknologi informasi dan komunikasi
untuk membantu menegakkan diagnosis,
pemberian terapi, tndakan pencegahan dan
promosi kesehatan, serta penjagaan dan
pemantauan status kesehatan pasien
b. Memahami manfaat dan keterbatasan teknologi
informasi
c. Memanfaatkan informasi kesehatan
 6 Mawas Diri dan Pengembangan Diri
a. Menerapkan mawas diri
b. Mempraktkan belajar sepanjang hayat
c. Mengembangkan pengetahuan baru
7 Etka, Moral, Medikolegal dan Profesionalisme serta
Keselamatan Pasien
a. Memiliki sifat profesional
b. Berperilaku profesional dalam bekerjasama
c. Sebagai anggota Tim Pelayanan Kesehatan yang
profesional
d. Melakukan Praktk kedokteran dalam masyarakat
multkultural di Indonesia
e. Memenuhi aspek medikolegal dalam praktek
kedokteran
f. Menerapkan keselamatan pasien dalam praktek
kedokteran

DAFTAR MASALAH YANG PERNAH DIJUMPAI (CHECK LIST)

A. MASALAH INDIVIDU

MASALAH Ditemui MASALAH Ditemui MASALAH Ditemui

Demam ASI tdak keluar Keputhan
Kejang Benjolan payudara Vagina (gatal, nyeri, rasa
Diare Luka putng terbakar)
Batuk Payudara mengencang Gangguan menstruasi
Sesak nafas Retraksi kulit dan putng Gangguan menjelang
Sakit tenggorokan Benjolan perut menopause
Sakit kepala Perut kram Gangguan menopause
Sakit dada Sendawa Patah tulang
Gatal-gatal Cegukan Sendi (kaku, bengkak,
Nyeri perut Nyeri ulu hat kelainan bentuk)
Perut kembung Nyeri sesudah makan Nyeri pinggan
Muntah Kelainan tnja (lendir, nanah, Nyeri otot
Sulit BAB darah) Gerakan terbatas
Nyeri sendi Ambeien Bengkak pada kaki dan
Sakit punggung Nyeri saat BAB tangan
Pusing Gatal daerah anus Kaku pada pagi hari
Kulit kuning Perdarahan saat BAB Pusing dan pusing
Kulit bersisik Nyeri daerah anus sebelah
Kulit merah & nyeri Nyeri saat Buang air Kecil Hilang kesadaran
Kulit berminyak Anyang-anyangan Epilepsi
Luka bakar Serng BAK pada malam hari Kesemutan
Benjolan di leher Kencing mengedan Gerakan tdak teratur
Wajah kaku Kencing tdak puas Gangguan gerak dan
Mata merah Retensi urin koordinasi
Mata gatal Inkontnensia urin Gangguan otot
Mata berair Akhir kencing menetes Gangguan jalan
Mata nyeri Pancaran kencing menurun Lumpuh
Belekan Kencing bercabang Gangguan bicara
Gangguan penglihatan Waktu kencing preputum Pelupa
Timbilan melembung/balloning Perubahan perilaku
Kelilipan Disuria Stress
Sakit telinga Urgensi Depresi
Telinga bernanah Stranguria Cemas, susah tdur
Tuli Kencing merah (hematuri) Pemarah
Telinga gatal Kencing campur udara Ngamuk
Pilek (ingusan) (pnematuria) Penurunan fungsi berpikir
Mimisan Faecaluria Perubahan emosi dan
Bersin-bersin Darah pada muara uretra mood
Gangguan penciuman Hemospermia Gangguan fungsi seksual
Sakit & sulit menelan Anuria Pelecehan seksual
Mulut kering Poliuria Perkosaan
Bau mulut Oligouria Tanda-tanda kehamilan
Sakit gigi Perubahan warna urin Hiperemesis
Sariawan Nyeri buah zakar Nyeri perut saat hamil
Bibir pecah-pecah Buah zakar tdak teraba Kontrasepsi
Bibir sumbing Disfungsi ereksi Sulit punya anak
Berdebar-debar Perdarahan pervaginam Kehamilan tdak
Gangguan tumbuh Perdarahan trauma diinginkan
kembang pada balita Perdarahan spontan Persalinan prematur
Kecelakaan pada balita Muntah darah Ketuban pecah dini
Kejang demam Batuk darah Berat lahir rendah
Penyalahgunaan obat Penurunan berat badan Kurang gizi pada balita
Gangguan belajar drasts Tidak nafsu makan pada
Tidak mau minum obat Obesitas balita
pada anak-anak Kelelahan Lecet pada pantat
Cengeng
Nyeri punggung
Discharge uretra
Nyeri dada
Pingsan
B. DAFTAR PENYAKIT YANG MAMPU DITANGANI
NAMA DOKTER : dr. Siti Sara Annisa

TANGGAL KREDENSIAL : 22 Mei 2013

Tingkat Kemampuan 4 :

PENYAKIT V PENYAKIT v

Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan tambahan yang
diminta oleh dokter ( misalnya: pemeriksaan lab sederhana atau x-ray). Dokter dapat memutuskan
dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Tingkat Kemampuan 3 :

PENYAKIT V PENYAKIT v

Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan tambahan yang
diminta oleh dokter ( misalnya: pemeriksaan lab sederhana atau x-ray). Dokter dapat menangani
kondisi emergensi dan mampu merujuk pasien ke dokter spesialis sesuai kebutuhan.

Penilai
(dr.Agus R, Sp.THT)