MASIVE HEMORRHAGE &

MASIVE TRANSFUSION
DR.Tri Wahyu Murni, dr Sp B SpBTKV,MH Kes
Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung

Medan 9 Mei 2008

 HEMORRHAGIC SHOCK

SYOK HEMORAGIK
Adalah syok yang terjadi karena hipoperfusi
jaringan yang diakibatkan oleh hipovolemia
akibat perdarahan.

Hasil penanganan berhubungan dengan lamanya waktu

kejadian dan beratnya syok

Melakukan identifikasi dengan cepat dan melakukan

penanganan sebelum terjadinya hipotensi yang berat
akan mengurangi angka kematian.
 PATOFISIOLOGI
.
PERDARAHAN SYOK HEMORAGIK

AKTIVASI HIPOTALAMUS, PITUITARY,ADRENAL

Meningkatkan Cortisol Aktivasi sistem Renin

terjadi hiperglisemia dan Angiotensin
Resistensi insulin, Kelemahan Menghasilkan angiotensin II
Otot , lipolisis Terjadi vasokonstriksi

Pelepasan vasopresin
Menyebabkan retensi
Air dan Natrium
 PATOFISIOLOGI
PERDARAHAN HIPOPERFUSI
.

ISKEMIA JARINGAN

METABOLISME METABOLISME
AEROBIK ANAEROBIK

Produksi laktat, Posphat inorganik,

Metabolik asidosis

Penurunan ATP,
pembentukan oksigen radikal

Cell injury Cell death

 PATOFISIOLOGI
PERDARAHAN HIPOPERFUSI
.

ISKEMIA & REPERFUSI JARINGAN

PELEPASAN
AKTIVASI PROINFLAMATORY
SYSTEMIC CYTOKINE
INFLAMATORY
RESPONSE Usus
Aktivasi Systemic Pelepasan cytokine
Inflamatory response TNF alfa, IL1, IL6
Sel endotel Aktivasi system compliment
Aktivasi neutrofil
dan perpindahannya di jaringan PelepasanO2 radikall
Enzim proteolitik

Cell injury
 PERDARAHAN
Sumber perdarahan masif, sering
pada kasus Trauma, a.l:
Perdarahan pada rg thoraks, bila saat
pemasangan CTT tdp 1500 cc darah
Perdarahan pada rongga abdomen
Perdarahan pada rongga pelvis
Perdarahan pada fraktur tulang panjang
 PENANGANAN PERDARAHAN
Prioritas utama pada setiap pasien dengan
perdarahan adalah menjamin jalan nafas tetap
terbuka,
Prioritas kedua menjamin pernafasan dan
ventilasi baik,
Prioritas ketiga Hemostasis dan resusitasi cairan.

Pada kenyataan klinik, semua penilaian dan

penanganan akan berjalan secara simultan.
 PENILAIAN RESPONS
RESUSITASI PADA PERDARAHAN

1. Rapid response;
2. Transient response;
3. No response

Tujuan resusitasi pada perdarahan ;

mempertahankan perfusi ke organ. Penanganan
hemostatik yang cukup baik pada pasien kritis
adalah keberhasilan resusitasi dari pasien dengan
cedera berat
PENILAIAN RESPONS RESUSITASI PADA
PERDARAHAN
1. Rapid response;
Respons segera dgn membaiknya hemodinamik pd pemberian
cairan bolus inisial, dan stabil pd pemberian kontinyu.
2. Transient response;
Respons segera stl pemberian bolus, ttp kemudian menurun lagi/
tdk stabil atau ada tanda2 hipoperfusi, perlu cairan kontinyu dan
siapkan transfusi darah, Sering diperlukan intervensi bedah
segera
3. No response;
Tdk ada response pd bolus atau tranfusi, perlu intervensi bedah
segera utk pemberhentian sumber perdarahan.
Pikirkan sebabnya bukan hipovolemik (tension pneumotoraks,
tamponade jantung, spinal cord injury, kontusio jantung/ gangguan pump)
 INDIKASI TRANFUSI

1. Mempertahankan pengiriman O2 ke
jaringan,
2. Koreksi abnormalitas gangguan
hemostatik,
3. Memperbaiki keadaan pasien
dengan perdarahan masif.
 JENIS TRANFUSI
Tranfusi darah lengkap dilakukan untuk tranfusi masif
dan pasien dengan perdarahan disertai gangguan
koagulopati

Penggunaan komponen darah Terdapat indikasi khusus

untuk, tranfusi sel darah merah, tranfusi thrombosit,
tranfusi plasma dan kriopresipitat.

Respons yang tidak diharapkan dari tranfusi dapat

berupa hasil kombinasi invivo dari adanya antigen
antibodi. Dapat terjadi tiga jenis reaksi yaitu hemolitik,
alergik atau urtikaria dan demam
 REAKSI TRANFUSI
Reaksi hemolitik akut (biasanya karena ABO mismatch)
menyebabkan 10% angka kematian. Jaundice
merupakan indikasi terjadinya reaksi hemolitik yang
lambat terjadi pada satu atau beberapa hari setelah
tranfusi

Reaksi alergi terjadi pada sekitar 3% pasien. Lakukan

evaluasi dengan menghentikan tranfusi segera, cek
untuk konfirmasi identitas penerima tranfusi dengan
ketepatan catatan pada Bank darah dan catatan medik,
ulangi pemeriksaan cross match, Coomb test, check
sampel urine ada tidaknya hemoglobin, lakukan
penilaian terhadap kemungkinan terjadinya
septikemia/SIRS.
 TRANFUSI DARAH MASIF
Menyebabkan terjadinya
Hipotermia
Asidosis
Koagulopati

Bila terjadi ketiganya akan fatal

(LETHAL TRIAD)
 HYPOTERMIA
Hypotermia ; Bila suhu tubuh di bawah 35 C,
Kematian sering terjadi pada suhu tubuh dibawah
34 C dan 100% meninggal pada suhu 32 C
Sering karena pemberian resusitasi cairan masif.

Efek yang terjadi akibat hipotermia

1. Penurunan frekuensi nadi dan cardiac output
2. Peningkatan SVR dan disritmia
3. Depresi SSP (Susunan Saraf Pusat)
4. Penurunan GFR dan reabsorpsi Natrium
5. Coagulopathy ( disfungsi paltelet)
 ASIDOSIS
Efek akibat asidosis
1. Penurunan kontraktilitas mIokardium
2. Penurunan respons inotropik
3. Disritmia ventrikel
4. Gangguan pembekuan (faktor X)
5. Terjadinya DIC
 KOAGULOPATI

Pada resusitasi trauma dengan

perdarahan, dilakukan pemberian
kristaloid dan Packed red cell (PRC) yg
tidak ada faktor2 koagulasinya.

Terjadi sbg efek dilusi dan hipotermia

memperberat keadaan
 MENCEGAH LETHAL TRIAD PADA
TRANFUSI MASIF

Naikkan suhu ruangan termasuk OK

Berikan infus hangat
Sirkuit ventilator dg udara hangat
Segera tangani hipoventilasi
Gunakan warm air blanket.
Cegah/ atasi sumber perdarahan
 PENGGUNAAN FAKTOR PEMBEKUAN
PADA TRANFUSI MASIF
TRANFUSI MASIF 10/6/6/10
10 Unit PRC
6 Unit FFP
6 Unit Platelet
10 Unit cryoprecipitate

Ulangi Strategi tranfusi masif

Bila tidak ada perbaikan berikan F VIIa 4,8 mg atau 50-
100g/ kg utk pasien 70 kg.

Berikutnya perlu panduan dari penilaian respon klinik

 DIAGNOSTIK TEST PADA
TRANFUSI MASIF

Ulang blood test setelah 4 unit PRC

INR > 1,5 6 Unit FFP
Fibrnogen < 1gr/lt ->10 unit cryoprecipitate
Platelet < 75X10 -> 6 unit platelet
 END POINT OF RESUSCITATION
Resusitasi pada syok krn perdarahan adalah untuk
menjamin membaiknya perfusi organ

Traditional end point (menormalkan tekanan darah, frek nadi,urine

output dan capillary refill) adalah inadekuat, karena
Tek darah tdk sama dengan cardiact output dan tdk menggambarkan
perfusi ke jaringan normal
Meningkatnya SVR mungkin meningkatkan Tek darah tetapi tidak ada
perubahan pada perfusi
Pasien dengan syok dan tekanan darahnya normal disebut
compensated shock (tekanan darah normal walau terjadi perdarahan
dan hipoperfusi jaringan)

Perfusi jaringan baik dimonitor dari Base defisit pada

AGD dan kadar laktat
O2 yg dikirim dan diperlukan dapat dihitung melaui PA
catheter