ASKEB NEONATUS

KELAINAN METABOLIK DAN SISTEM

ENDOKRIN

DISUSUN OLEH:
NYOMAN ASRIANA DEWI
P07124012 037

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES MATARAM
JURUSAN KEBIDANAN
T.A. 2013/ 2014
I. Gangguan Metabolik pada Bayi Baru Lahir
Di dalam uterus, janin yang sehat memiliki pasokan glukosa yang konstan yang di
dapat dari plasenta. Setelah lahir, pasokan nutrisi ini berhenti dan terdapat penurunan
konsentrasi glukosa (Srinivasan et al 1986). Namun, pada saat yang sama, perubahan
endokrin (penurunan insulin, gelombang katekolamin, dan pelepasan glukogen)
menyebabkan peningkatan glikogenolisis (pemecahan simpanan glikogen untuk
menyediakan glukosa), glukoneogenesis (produksi glukosa dari hati), ketogenesis
(produksi keton, bahan bakar alternatif) dan lipolisis (pelepasan asam lemak dari
jaringan adiposa) yang menyebabkan peningkatan glukosa dan bahan bakar
metabolik lain. Masalah pada bayi baru lahir muncul jika terdapat kekurangan
simpanan glikogen untuk mobilisasi (pada bayi prematur dan yang mengalami
hambatan pertumbuhan) atau produksi insulin berlebihan (bayi dari ibu penderita
diabetes), atau jika bayi sakit dan mendapatkan pasokan energi yang buruk, tetapi
kebutuhan meningkat.
Konsentrasi glukosa yang rendah berpotensi menimbulkan masalah pada bayi
baru lahir, karena jika terdapat kekurangan bahan bakar atau nutrien yang tersedia
untuk otak, dapat terjadi disfungsi serebral dan kemungkinan cedera otak. Masalah
yang dialami mereka yang merawat bayi baru lahir tidak sekedar mengidentifikasi
bayi yang beresiko dan menanganinya secara tepat, tetapi juga menghindari terapi
dan pemeriksaan yang berlebihan pada bayi yang normal dan yang tidak memerlukan
intervensi.
1. Hipoglikemia
1) Definisi
Istilah hipoglikemi digunakan bila kadar gula darah bayi dibawah rata-rata
bayi seusia dan berat badan yang sama. Sebagai batasannya pada bayi aterm
(cukup bulan) dengan berat badan 2500 gram atau lebih, kadar glukosa
plasma darah lebih rendah dari 30 mg/dl dalam 72 jam pertama dan 40
mg/dl pada hari berikutnya, sedangkan pada berat badan lahir rendah di
bawah 25 mg/dl.

1
2) Gejala
Bayi yang mengalami hipoglikemia simtomatik memiliki konsentrasi
glukosa yang terlalu rendah, dan hal ini harus ditangani. Gejala
hipoglikemia adalah letargi, tidak mau menyusu, kejang dan penurunan
tingkat kesadaran. Gemetar umumnya dianggap berasal dari hipoglikemia,
tetapi merupakan gejala umum pada bayi baru lahir, dan gejala ini sendiri
tidak boleh digunakan sebagai indikasi untuk mengukur konsentrasi glukosa
darah.
3) Insiden
Frekuensi keseluruhan hipoglikemia adalah 2-3/1000 kelahiran hidup, tetap
secara cukup berarti lebih tinggi dikalangan bayi dengan berat badan lahir
rendah, jika dihubungkan dengan usia kehamilan mereka, terutama bayi
yang memperlihatkan kesulitan prenatal atau yang mengalami sakit berat.
Insiden di kalangan bayi yang dilahirkan oleh ibu yang menderita diabetes
dapat mencapai 75%. Insiden lebih rendah pada bayi yang dilahirkan oleh
ibu yang menderita diabetes dalam kehamilan, tetapi masih meningkat
dikalangan bayi dengan berat badan lahir rendah.
4) Penyebab
Berdasarkan patofisiologinya, maka hipoglikemia dapat disebabkan oleh
masukan glukosa dari makanan yang kurang (starvasi), penurunan masukan
glukosa dari simpanan glikogen, penurunan masukan glukosa karena
gangguan glukoneogenesis dan glikoneogenesis, pengeluaran berlebihan ke
dalam simpanan (pada hiperinsulinisme) dan pengeluaran yang meningkat
karena kebutuhan meningkat.
a) Masukan gula dari makanan yang kurang (starvasi)
Keadaan ini dapat timbul akibat keterlambatan pemberian makanan
pada bayi baru lahir (pemberian ASI pertama meningkatkan kadar gula
darah sebesar 18-27 mg/dL), pemberian makanan yang tidak adekuat,
misalnya diberikan 30 ml dekstrose 5% (yang hanya mengandung 6
Kal) sebagai pengganti susu, sedangkan 30 ml susu mengandung 24 kal
dan muntah berulang.

2
b) Penurunan masukan gula dari simpanan glikogen
Keadaan ini dapat terjadi pada IUGR, starvasi pada ibu hamil,
prematuritas, salah satu bayi kembar (yang kecil) pada periode
neonatal. Anak yang lebih besar usianya dengan cadangan glikogen
yang jelek akan mengalami hipoglikemia karena starvasi terutama
bila disertai gangguan glukoneogenesis (pembentukan glukosa dari
sumber nonkarbohidrat).

Gbr. 1 Bayi kembar, bayi yang berada di sebelah kiri

dengan IUGR (Intrauterine Growth Restriction
restriksi pertumbuhan intrauterin). Bayi baru lahir
dengan IUGR sangat rentan terkena hipoglikemia.

c) Penurunan masukan gula karena gangguan glukoneogenesis dan

glikogenolisis
Keadaan ini dapat terjadi pada Glycogen Storage Disease,
galaktosemia, intoleransi fructose, defisiensi GH (hipopituitarisme)
dan insufisiensi adrenokortikal (primer atau sekunder).

3
d) Pengeluaran berlebihan ke dalam simpanan (pada hiperinsulinemi)
Pada keadaan ini terjadi pengeluaran glukosa yang berlebihan dari
cairan ekstraseluler karena insulin mengubah glukosa ke dalam
bentuk simpanannya, yaitu lemak dan glikogen. Hiperinsulinisme
juga menurunkan masukan gula ke dalam cairan ekstraseluler
dengan menghambat glikogenolisis dan glukoneogenesis. Penyebab
hiperinsulinisme antara lain adalah :
Bayi dari ibu yang diabetes. Ibu yang hiperglikemia
menyebabkan janin juga mengalami hiperglikemia sehingga
terjadi hyperplasia sel beta pankreas dan meningkatkan kadar
insulin. Setelah lahir, kadar insulin masih tetap tinggi sehingga
timbul hipolikemia.

Gbr. 2 Bayi makrosomia dari ibu dengan diabetes

mellitus. Hiperglikemia ibu menyebabkan hiperplasia
sel- dan hiperinsulinisme pada janin yang bisa
berlangsung sampai 48 jam setelah kelahiran.

Pemberian glukosa IV yang berlebihan pada ibu hamil.

Nesidioblastosis, adenoma pancreas.

4
 Sindroma Beckwith-Wiedemann.

Gbr. 3 Tandanya ialah macroglossia, makrosomia - (berat

lahir dan panjang> persentil ke-90), cacat garis tengah
dinding perut (omfalokel, hernia umbilikalis, diastasis recti),
lipatan telinga atau lubang telinga, dan hipoglikemia
neonatal (gula darah rendah setelah kelahiran)

e) Pengeluaran yang meningkat karena kebutuhan energi meningkat

Penyebab pengeluaran gula yang meningkat antara lain sepsis,
syok, asfiksia, hipotermia, respiratory distress syndrome,
polisitemia/ hiperviskositas dan panas.

5) Diagnosis, Pencegahan dan Penatalaksanaan Hipoglikemia

Bayi aterm yang masuk ke bangsal pascanatal dan menyusu, tidak
perlu mendapatkan pengukuran glukosa darah, kecuali mereka
simtomatik. Yang terutama, sasaran untuk menyusui dan intervensi
tidak boleh didasarkan pada konsentrasi glukosa darah.
Bayi yang beresiko mengalami komplikasi neurologis hipoglikemia
dapat dengan mudah diidentifikasi berdasarkan kategori di atas, bayi
berikut harus dipantau:
a) Usia bayi <37 minggu
b) Dan/ atau <2,5 kg
c) Bayi dari ibu penderita diabetes
d) Bayi dengan sepsis atau hipoksia setelah perinatal

5
 Pencegahan penting dilakukan pada bayi berikut dan oleh karena
itu para bayi ini harus mendapatkan:
a) Pengendalian suhu yang adekuat untuk tetap hangat
b) Menyusu sejak awal (dalam 1 jam kelahiran) dengan 100
ml/kg/hari jika diberikan susu formula
c) Pemberian susu secara sering (setiap 3 jam atau kurang)
d) Pemeriksaan glukosa darah segera sebelum pemberian air susu
kedua kalinya dan kemudian setiap 4-6 jam.
Tidak ada manfaatnya memeriksa konsentrasi glukosa darah lebih
awal daripada yang tercantum di atas selama tidak ada gejala
kemungkinan glukosa darah rendah, dan terapi yang tepat pada tahap
ini adalah memberikan susu pada bayi. Jika terdapat gejala, glukosa
harus diperiksa, dan segera berikan terapi. Terutama pada bayi yang
diberikan ASI, akan sulit memberikan terapi dalam situasi tersebut,
karena pentingnya untuk menghindari pemberian suplemen dengan susu
formula untuk meningkatkan kebehasilan pemberian ASI, tetapi resiko
yang terkait dengan hipoglikemia signifikan pada bayi lebih besar
dibanding manfaat ini.
Jika konsentrasi glukosa darah adalah <2,6 mmol/L, makanan
harus diberikan dengan volume yang lebih banyak dan frekuensinya
dikurangi (setiap 2 jam, atau bahkan setiap jam). Kondisi ini dapat
memerlukan suplemen pemberian susu dengan susu formula pada bayi
yang diberikan ASI atau pemberian susu melalui salng nasogastrik
(NGT) atau keduanya. ASI juga dapat diperas untuk diberikan melalui
NGT.
Jika konsentrasi glukosa darah tetap rendah meskipun dilakukan
tindakan tersebut dan terdapat asupan volume pemberian susu yang
adekuat, diperlukan terapi intravena dengan dekstrosa. Dalam situasi
ini, penting untuk terus memberikan susu enteral karena pemberian
susu mengandung lebih banyak energi daripada glukosa 10%,
meningkatkan produksi badan keton dan adaptasi metabolik.

6
 Jika konsentrasi glukosa darah <2,6 mmol/L sebelum pemberian
susu kedua dan ketiga, pemantauan glukosa dapat dihentikan, tetapi
pemberian susu harus dilanjutkan pada interval 3 jam.
Pada bayi yan saat pemberian susu per enteral dikontraindikasikan
untuk beberapa alasan, harus dilakukan pemberian cairan dekstrosa
10% intravena pada sedikitnya 60 ml/kg/hari.
2. Hiperglikemia
a. Definisi
Hiperglikemia adalah kadar gula darah (glukosa) yang tinggi.
Hiperglikemia pada bayi baru lahir lebih jarang terjadi. Hiperglikemia
ditemukan pada bayi prematur, bayi dengan hambatan pertumbuhan
yang berat, pada bayi aterm yang sebagai respon terhadap stres,
terutama setelah hipoksia-iskemia perinatal, pembedahan atau obat
(terutama kortikosteroid).
b. Penyebab
Pada bayi yang sangat kecil, gula yang diberikan melalui infus bisa
menyebabkan peningkatan kadar gula darah yang berlebihan, namun
biasanya merupakan fenomena sementara yang terkait dengan
glukoregulasi imatur atau ketidakmampuan bayi mengatasi asupan
glukosa secara berlebihan.
c. Pengobatan
Pengobatan terdiri dari mengurangi jumlah gula yang diberikan kepada
bayi. Jika hiperglikemia menetap, mungkin perlu diberikan insulin
intravena (melalui pembuluh darah). Secara umum, tidak ada terapi
yang diperlukan, kecuali terdapat kehilangan glukosa signifikan dalam
urine, yang dapat menyebabkan diuresis osmotik. Jika diperlukan
terapi, kecepatan infus glukosa dapat dikurangi, tetapi mungkin terdapat
beberapa keuntungan dalam situasi ini dengan memberikan infus
insulin intravena. Tindakan ini memungkinkan masukan glukosa dan
kalori yang cukup tetap kontinu dan dapat menghasilkan peningkatan
berat badan yang lebih baik (Collins et al 1991).

7
II. Kelainan Metabolisme Bawaan
Metabolisme adalah proses pengolahan (pembentukan dan penguraian) zat-zat
yang diperlukan oleh tubuh agar tubuh dapat menjalankan fungsinya. Kelainan
metabolisme seringkali disebabkan oleh kelainan genetik yang mengakibatkan
hilangnya enzim tertentu yang diperlukan untuk merangsang suatu proses
metabolisme. Bayi yang lahir dengan gangguan metabolisme bawaan mengalami
kekurangan enzim yang esensial dalam reaksi biokimia tubule atau defisiensi jumlah
enzim tersebut. Semua makanan yang diingesti dipecah menjadi lemak, protein,
karbohidrat, vitamin, dan mineral yang kemudian dimetabolisme oleh enzim. Suatu
defisiensi enzim, seperti yang terlihat pada gangguan metabolisme bawaan,
menghambat rantai reaksi biokimia yang biasa, yang disebut jalur metabolik, dari
kejadian yang sebenarnya. Selain itu, rantai abnormal zat metabolik terbentuk karena
adanya suatu defisiensi pada kunci enzim normal, yang dapat mengakibatkan
sejumlah hasil yang tidak diharapkan, seperti yang dapat dilihat pada gangguan
metabolisme bawaan.
Gangguan metabolik pada bayi baru lahir tidak perlu diidentifikasi di rumah
sakit karena manifestasi klinisnya mungkin tidak menjadi nyata sampai beberapa
minggu atau bahkan beberapa bulan setelahnya. Manifestasi klinis dapat spesifik atau
umum, bergantung pada gangguannya.
Di masa yang akan datang, terapi berbasis gen dapat memberikan pilihan
harapan untuk mengoreksi defisiensi enzim atau substrat. Kebanyakan kelainan
metabolisme bawaan diturunkan sebagai sifat resesif autosom, sehingga riwayat
kematian dalam periode neonatus pada keluarga dekat akan meningkatkan
kecurigaan terhadap diagnosis kelainan metabolisme bawaan.
1. Latar belakang/ Insiden
Kesalahan metabolisme bawaan (IEM, inborn error of metabolism) merupakan
penyakit keturunan yang jarang terjadi sekitar 1 dalam 5000 kelahiran. IEM
terjadi terutama akibat defisiensi enzim dalam jalur metabolik yang
menyebabkan akumulasi substrat yang mengakibatkan toksisitas. Di dalam
uterus, plasenta menyediakan sistem dialisis efektif untuk sebagian besar
gangguan, dengan menghilangkan metabolit. Dengan demikian, sebagian besar
bayi penderita pada awalnya lahir dalam kondisi yang baik dengan berat badan
lahir normal. Indeks kecurigaan yang tinggi diperlukan saat mengevaluasi
neonatus yang sakit akut karena banyak gangguan dapat ditangani. Diagnosis

8
 dini dan pemberian terapi dapat menurunkan morbiditas. Diperkirakan 20% bayi
menunjukkan sepsis, tetapi tidak terdapat faktor resiko mengalami kesalahan
metabolisme bawaan.
2. Kelompok pasien
Cara pewarisan biasanya resesif autosom. Dengan demikian, riwayat keluarga
sangat penting, dan gambaran berikut harus dicari :
a. Saudara kandung mengalami IEM
b. Riwayat lahir mati atau kematian neonatus
c. Hubungan darah orang tua
d. Gejala dikaitkan dengan menyusu, puasa atau prosedur bedah
e. Terdapat perbaikan jika menyusu dihentikan dan kambuh saat memulai
menyusu kembali.

Namun, pemeriksaan klinis biasanya normal. Gambaran berikut dapat

ditemukan terpisah dengan berbagai diagnosis. Namun, gambaran multiple
menandakan bahwa IEM yang melatarbelakangi harus dipertimbangkan secara
serius.
a. Septicemia
b. Hipoglikemia
c. Asidosis metabolik
d. Kejang
e. Koma
f. Katarak
g. Kardiomegali
h. Ikterus atau penyakit hati
i. Hipotonia berat
j. Bau badan tidak lazim
k. Gambaran dismorfik
l. Rambut tidak normal
m. Hidropsfetalis
n. Diare

9
3. Diagnosis
Uji berikut adalah langkah dasar pertama dalam pemeriksaan :
a. Hitung darah lengkap
b. Skrining septik
c. Kreatinin, urea dan elektrolit (termasuk klorida)
d. Enzim hati
e. Gas darah
f. Glukosa darah dan konsentrasi laktat
g. Zat yang mengurangi urine
h. Keton urine (dipstik)
i. Konsentrasi amonia plasma
j. Uji koagulasi
Banyak pemeriksaan lain yang mungkin diperlukan dan berguna, tetapi pada
umumnya, pemeriksaan perlu didiskusikan dengan ahli biokimia konsultan atau
dokter anak peminatan gangguan metabolik.
Prinsip penatalaksanaan kedaruratan adalah mengurangi beban jalur yang
terkena dengan membuang metabolik toksis dan menstimulasi aktivitas enzim
residual. Hipoglikemia dikoreksi, bantuan ventilator yang adekuat dan hidrasi
dipertahankan, kejang ditangani dan asidosis metabolik signifikan diatasi dengan
natrium bikarbonatintravena, dan abnormalitas elektrolit dikoreksi. Umumnya,
antibiotik sering kali diberikan karena infeksi dapat memicu dekompensasi
metabolik. Kadang-kadang dialisis mungkin juga diperlukan (Wraith & Walker
1996).

10
4. Jenis-jenis Kelainan Metabolik
Kelainan metabolik dibagi dalam beberapa macam antara lain:
a. Kelainan Metabolisme Asam Amino
Asam amino merupakan komponen pembentuk protein. Penyakit keturunan
pada pengolahan asam amino dapat menyebabkan gangguan pada
penguraian asam amino maupun pemindahan asam amino ke dalam sel.
1) Fenilketonuria
a) Definisi
Fenilketonuria merupakan suatu penyakit dimana penderita
memiliki asam fenilketonuria yang berlebih sehingga merusak
sistem saraf serta yang mempengaruhi pengolahan protein oleh
tubuh yang dapat menyebabkan ketidakmampuan belajar sampai
keterbelakangan mental. Feniketonuria (PKU) penting, pertama
karena PKU adalah penyebab cedera otak yang dapat diobati, dan
kedua karena PKU kemungkinan berhasil diskrining selama
minggu pertama kehidupan dalam upaya mengidenfikasi individu
penderita sehingga PKU dapat ditangani secara tepat guna
menghasilkan hasil akhir yang diharapkan.
PKU adalah penyakit resesif atusom yang memiliki insiden
kira-kira 1 dalam 10.000 di Inggirs.

Gbr. 4 Kelainan ini mulai tampak jelas saat usia

balita ke atas. Perbandingan anak yang mengalami
kelainan Fenilketonuria dengan anak yang normal.

11
b) Etiologi
Fenilketonuria (Fenilalaninemia, Fenilpiruvat oligofrenia) adalah
suatu penyakit keturunan disebabkan karena tubuh tidak memiliki
enzim pengolah asam amino fenilalanin yang diubah menjadi
tirosin, sehingga menyebabkan kadar fenilalanin yang tinggi di
dalam darah, yang berbahaya bagi tubuh.
Pada kasus fenilketonuria, enzim phenylalanine hydroxylase
(PAH) hanya ditemukan sedikit atau bahkan tidak ada. Defisiensi
enzim ini menyebabkan tubuh tidak dapat memetabolisme asam
amino esensial fenilalanin. Fungsi enzim PAH ini sebenarnya
adalah mengubah asam amino fenilalanin menjadi asam amino
tyrosine. Sehingga pada penderita fenilketonuria, ditemukan
akumulasi asam amino fenilalanin (hyperphenylalaninemia).
PKU diturunkan secara resesif. Ini artinya seorang penderita
PKU mendapat dua sifat PKU dari kedua orang tuanya (masing-
masing satu sifat). Jika hanya mendapat satu gen sifat PKU saja,
maka orang tersebut disebut pembawa PKU (carrier). Seorang
pembawa tidak memiliki gejala PKU.
Penyakit ini disebabkan oleh adanya mutasi pada gen enzim
phenylalanine Hydroxylase (PAH) yang terletak pada lengan
kromosom 12q.
Insiden PKU kira-kira satu dari setiap 10.000 sampai 20.000
kelahiran. Pria dan wanita memiliki peluang yang sama untuk
mendapat PKU. Biasanya orang kulit putih (kaukasia) dan orang
Oriental yang berpeluang besar menderita PKU.
c) Tanda dan Gejala Klinis
Bayi penderita PKU lahir dengan kondisi yang baik, tetapi mulai
menderita karena kondisi mereka selama beberapa minggu pertama
kehidupan atau beberapa bulan setelah lahir. Jika tidak ditangani,
PKU menyebabkan retardasi mental berat (IQ<30). Namun, jika
PKU diidentifikasi lebih awal (dalam 3 minggu pertama), hal
tersebut dapat ditangani dengan diet khusus pembuatan fenilalanin.

12
 Kebanyakan penderitanya memiliki mata yang biru, rambut
dan kulit yang lebih cerah atau terang daripada anggota
keluarganya yang lain. Sekitar lebih 50% bayi PKU memiliki
gejala awal seperti muntah, rewel, dan bintik-bintik merah pada
kulit (eczema-like rash). Gejala lain yang juga sering terjadi antara
lain keterbelakangan mental, kejang-kejang, tidak tahan pada
cahaya, pigmen tubuh berkurang dan tubuh berbau apek.
Gejala PKU sebenarnya dapat dihindari dengan newborn
screening (pemeriksaan awal), identifikasi dini, dan manajemen
yang tepat.
d) Diagnosis, Pencegahan dan Penatalaksanaan Fenilketonuria
Skrining masal sangat tepat untuk PKU karena skrining masal
merupakan uji diagnostik yang sederhana dan tersedia secara luas
dan karena terapi dapat efektif. Bidan atau petugas kunjungan
kesehatan mengumpulkan sampel darah untuk dilakukan skrining
PKU antara hari ke-5 dan ke-8 setelah lahir. Biasanya darah
dikumpulkan pada kartu Guthrie, bersama dengan sampel skrining
hipotiroidisme kongenital. Kadar fenilalanin dianalisis, dan bayi
dengan peningkatan kadar fenilalanin perlu diberikan diet rendah
fenilalanin dan mendapatkan pengkajian lebih lanjut untuk
menentukan apakah bayi ini menderita tipe klasik atau varian
lain.
Jika PKU ditangani sejak awal, prognosisnya baik dan hasil
kecerdasan bayi dapat normal. Pada perempuan penting untuk
kembali ke diit fenilalanin rendah sebelum konsepsi dan selama
kehamilan. Hal ini karena cedera otak janin dapat terjadi akibat
pemajanan konsentrasi fenilalanin yang tinggi dan metabolitnya
pada ibu.

13
 Terapi pertama yang harus dilakukan adalah menghindari
konsumsi protein tinggi. Karena di dalam makanan berprotein
tinggi ditemukan banyak asam amino yang dapat memicu
akumulasi phenylalanine. Untuk mencegah penumpukan asam
amino ini, maka makanan berprotein seperti daging, ikan, telur,
keju, kacang polong, dan kacang kering sebisa mungkin harus
dihindari.
Sebaliknya, penderita PKU sangat dianjurkan untuk
mengonsumsi banyak buah-buahan, kanji, sereal, dan sayur-
sayuran.
2) Maple Syrup Urine Disease (MSUD)
MSUD adalah gangguan yang berpotensi mematikan yang
mempengaruhi cara tubuh memecah tiga asam amino, yaitu leusin,
isoleusin, dan valin. Ketika ketiga asam amino sedang tidak digunakan
untuk membangun protein, ketiga asam amino dapat didaur ulang atau
dipecah dan digunakan untuk energi. Mereka biasanya dipecah oleh
enam protein yang bertindak sebagai tim dan membentuk kompleks
yang disebut BCKD (bercabang-rantai asam keton dehidrogenase
alpha-).
Orang dengan MSUD memiliki mutasi yang menghasilkan
kekurangan untuk salah satu dari enam protein yang membentuk
kompleks ini. Oleh karena itu, mereka tidak dapat memecah leusin,
isoleusin, dan valin. Mereka berakhir dengan tingkat yang sangat tinggi
dari asam amino dalam darah mereka, menyebabkan degenerasi cepat
sel-sel otak dan kematian jika tidak diobati. Cacat pada salah satu dari
enam subunit yang membentuk kompleks protein BCKD dapat
menyebabkan perkembangan MSUD. Yang paling umum cacat
disebabkan oleh mutasi pada gen pada kromosom 19 yang mengkode
subunit alpha kompleks BCKD (BCKDHA).
Gejala MSUD Klasik umumnya terjadi pada bayi baru lahir usia 4-
7 hari dengan gejala awal tidak mau minum, muntah, letargi (lemah,
terlihat sakit).

14
 Gejala klinis yang mungkin terjadi, adanya kelainan neurologi
(persarafan) yaitu berupa perubahan kekuatan otot (hipotoni/menurun,
hipertoni/meningkat). Selain itu, kejang dan penurunan kesadaran
(ensefalopati) yang progresif pada hari ke-3 dan ke-5, koma, serta
adanya bau urin seperti sirup mapel sudah tercium sejak awal gejala
terjadi. Bau sirup mapel ini berhubungan dengan peningkatan kadar
isoleusin pada tubuh.
Pada MSUD yang juvenile atau late onset (sudah masa kanak-
kanak) dapat mengalami keterlambatan perkembangan, tetapi umumnya
gejala timbul apabila ada pemicu terjadinya proses pemecahan
(katabolisme) protein, seperti infeksi, tindakan operasi, trauma
(terluka/kecelakaan)
Tingkat keberhasilan terapi ditentukan jika penanganan sejak awal
telah dilakukan (< hari kelima kehidupan) dan dilaksanakan secara ketat
dan tepat.
Untuk penanganan MSUD umumnya, pasien diberikan :
a) Diet yang tidak mengandung asam amino yang terakumulasi, dan
memberikan protein/ asam amino yang tidak terbentuk akibat
defisiensi enzim memblok pembentukannya. Karena terjadi
kelainan pada jalur katabolisme protein (tertentu) maka yang
diberikan adalah makanan apa saja yang tidak mengandung protein
tersebut.
b) Pada fase awal (bayi baru lahir) diberikan karbohidrat
(glukosa/gula) dan selanjutnya diet bebas asam amino sesuai
dengan jalur yang katabolismenya terganggu.
c) Penambahan suplementasi vitamin dan mineral yang diperlukan
(tergantung kelainan yang ada). Jika terbukti adanya kekurangan
vitamin tertentu, dapat ditambahkan vitamin. Penambahan ini tidak
bisa digeneralisasi, sekali lagi tergantung jalur mana yang
terganggu dan apakah mengakibatkan terjadinya kekurangan
vitamin dan mineral tertentu.

15
 d) Tetap pantau tumbuh kembang anak. Pengukuran berat dan tinggi
badan, lingkar kepala, dan pemantauan tonggak-tonggak
perkembangan (baik motor kasar, halus dan bahasa) harus selalu
dilakukan terhadap semua anak.
e) Anak yang mengalami KMB seringkali mengalami keterlambatan
tumbuh kembang, baik disebabkan karena penyakitnya sendiri
maupun karena asupan yang kurang (mengingat adanya
pembatasan dan larangan zat tertentu akan membatasi pilihan
makanan). Untuk itu lakukan pemeriksaan berkala laboratorium
untuk memastikan tidak terjadi kekurangan kelebihan/ kekurangan
zat tertentu dalam tubuh akibat penyakit maupun terapinya.

Gbr. 5 Bayi yang menderita kelainan MSUD

tampak lemas dan perlu penanganan intesnif.

b. Kelainan Metabolisme Karbohidrat

1) Galaktosemia
a) Definisi
Galaktosemia adalah gangguan metabolisme karbohidrat yang
diwariskan secara resesif autosom dan mempunyai insiden 1 dalam
60.000.
b) Etiologi
Galaktosemia disebabkan oleh tidak adanya atau defisiensi berat
enzim galaktosa-1-fosfat uridiltransferase (sering kali disebut
sebagai Gal-I-PUT). Enzim ini penting untuk mengubah galaktosa
menjadi glukosa karena laktosa yang merupakan gula utama susu
adalah disakarida yang mengandung glukosa dan galaktosa, bayi

16
 dengan kondisi ini secara cepat menderita galaktosemia jika disusui
baik dengan ASI atau susu formula. Metabolit yang terbentuk dan
berbahaya adalah galaktosa-1-fostat. Ketidakmampuan mekanisme
galaktosa yang dapat mengakibatkan terjadinya akumulasi
galaktosa dalam darah yang dapat menyebabkan kerusakan hati,
ginjal, mata dan lain-lain.
c) Tanda dan Gejala Klinis
Tanda dan gejala klinis gangguan ini adalah tanda dan gejala
gagal hati, serta kerusakan ginjal. Bayi cenderung mengalami
muntah, hipoglikemia, ikterus, perdarahan, asidosis, gagal
menambah berat badan, dan hipotonia selama beberapa hari
pertama setelah lahir. Tidak adanya enzim yang dapat merombak
laktosa pada bayi yang baru lahir, sehingga tidak dapat meminum
ASI dari ibunya karena mengandung galaktosa. Kelainan ini bila
dibiarkan dapat menyebabkan kerusakan mata, hati, dan otak. Jika
kadar galaktosanya tinggi, galaktosa dapat melewati plasenta dan
sampai ke janin, menyebabkan katarak. Bayi penderita juga
mengalami septicemia (terutama E.coli) yang disebabkan oleh
kerusakan mukosa usus akibat kadar galaktosa yang tinggi dalam
usus. Galaktosemia adalah diagnosis banding dengan penting untuk
dipertimbangkan saat berhadapan dengan bayi yang mengalami
hipoglikemia yang tidak responsif dan ikterus memanjang atau
berat.
Bayi dengan galaktosemia, dalam urinnya akan terdapat
galaktosa, tetapi bukan glukosa. Oleh karena itu, diagnosis dapat
ditegakkan dengan mencari zat yang mengurangi jumlah urine
menggunakan Clinitest, sedangkan pemeriksaan glukosa dalam
urine akan negatif. Konfirmasi diagnosis ini adalah dengan
pemeriksaan kadar enzim (Gal-I-PUT) dalam sel darah merah.

17
 d) Penatalaksanaan
Terapi galaktosemia adalah susu formula bebas laktosa, yang harus
diberikan segera setelah ada diagnosis dugaan. Terapi ini
menghasilkan koreksi abnormalitas secara cepat. Namun, katarak
dan cedera otak ringan telah terjadi, bahkan jika bayi galaktosemik
telah diberikan susu bebas-laktosa sejak lahir.
Skrining untuk gangguan ini mungkin dilakukan tetapi banyak
bayi telah menunjukkan gejala sebelum dilakukan uji skrining.
Hanya terdapat sedikit bukti bahwa diagnosis saat atau segara
setelah lahir memberikan hasil jangka panjang yang lebih baik
dibandingkan dengan diagnosis melalui skrining cepat pada
neonatus yang simtomatik.
Susu dan hasil olahan susu (yang merupakan sumber dari
galaktosa) tidak boleh diberikan kepada anak yang menderita
galaktosemia. Demikian juga halnya dengan beberapa jenis buah-
buahan, sayuran dan hasil laut (misalnya rumput laut). Seorang
wanita yang diketahui membawa gen untuk penyakit ini sebaiknya
tidak mengkonsumsi galaktosa selama kehamilan. Seorang wanita
hamil yang menderita galaktosemia juga harus menghindari
galaktosa. Penderita galaktosemia harus menghindari galaktosa
seumur hidupnya.
Pada masa pubertas dan masa dewasa, anak perempuan
seringkali mengalami kegagalan ovulasi (pelepasan sel telur) dan
hanya sedikit yang dapat hamil secara alami.

2) Glikogenosis
Glikogenosis (Penyakit penimbunan glikogen) adalah sekumpulan
penyakit keturunan yang disebabkan oleh tidak adanya 1 atau beberapa
enzim yang diperlukan untuk mengubah gula menjadi glikogen atau
mengubah glikogen menjadi glukosa (untuk digunakan sebagai energi).
Pada glikogenosis, sejenis atau sejumlah glikogen yang abnormal
diendapkan di dalam jaringan tubuh, terutama di hati. Gejalanya timbul
sebagai akibat dari penimbunan glikogen atau hasil pemecahan
glikogen atau akibat dari ketidakmampuan untuk menghasilkan glukosa

18
 yang diperlukan oleh tubuh. Usia ketika timbulnya gejala dan beratnya
gejala bervariasi, tergantung kepada enzim apa yang tidak ditemukan.
Diagnosis ditegakkan berdasarkan hasil pemeriksaan terhadap
contoh jaringan (biasanya otot atau hati), yang menunjukkan adanya
enzim yang hilang.
3) Intoleransi Fruktosa Herediter
Intoleransi Fruktosa Herediter adalah suatu penyakit keturunan dimana
tubuh tidak dapat menggunakan fruktosa karena tidak memiliki enzim
fosfofruktaldolase. Sebagai akibatnya, fruktose 1-fosfatase (yang
merupakan hasil pemecahan dari fruktosa) tertimbun di dalam tubuh,
menghalangi pembentukan glikogen dan menghalangi perubahan
glikogen menjadi glukosa sebagai sumber energi.
Fruktosa atau sukrosa (yang dalam tubuh akan diuraikan menjadi
fruktosa) dalam jumlah yang lebih, bisa menyebabkan hipoglikemia
(kadar gula darah yang rendah) disertai keringat dingin, tremor (gerakan
gemetar diluar kesadaran), linglung, mual, muntah, nyeri perut, kejang
(kadang-kadang) bahkan hingga koma.
Jika penderita terus mengkonsumsi fruktosa, bisa terjadi kerusakan
ginjal dan hati serta kemunduran mental. Pada penangananya dilakukan
pengujian respon tubuh terhadap fruktosa dan glukosa yang diberikan
melalui infus.
Karier (pembawa gen untuk penyakit ini tetapi tidak menderita
penyakit ini) dapat ditentukan melalui analisa DNA dan
membandingkannya dengan DNA penderita dan DNA orang normal.
Pengobatan terdiri dari menghindari fruktosa (biasanya ditemukan
dalam buah-buahan yang manis), sukrosa dan sorbitol (pengganti gula)
dalam makanan sehari-hari. Serangan hipoglikemia diatasi dengan
pemberian tablet glukosa, yang harus selalu dibawa oleh setiap
penderita intoleransi fruktosa herediter.

19
 4) Fruktosuria
Fruktosuria merupakan suatu keadaan yang tidak berbahaya, dimana
fruktosa dibuang ke dalam air kemih.
Fruktosuria disebabkan oleh kekurangan enzim fruktokinase yang
sifatnya diturunkan. 1 dari 130.000 penduduk menderita fruktosuria.
Fruktosuria tidak menimbulkan gejala, tetapi kadar fruktosa yang
tinggi di dalam darah dan air kemih dapat menyebabkan kekeliruan
diagnosis dengan diabetes mellitus. Tidak perlu dilakukan pengobatan
khusus.
5) Pentosuria
Pentosuria adalah suatu keadaan yang tidak berbahaya, yang ditandai
dengan ditemukannya gula xylulosa di dalam air kemih karena tubuh
tidak memiliki enzim yang diperlukan untuk mengolah xylulosa.

c. Asidemia Organik
Asidemia organik, yang disebabkan oleh metabolisme protein, lemak atau
karbohidrat yang tidak normal dan ditandai dengan asidosis metabolisme
dengan ketosis serta sering terjadi peningkatan laktat dan hiperamonemia
derajat ringan hingga sedang. Contoh dari asidemia organik antara lain
methylmalonic atau asidemia propionik, defisiensi karboksilasi multipel.
Tanda utama dari kelompok ini yaitu muntah, tanda ensefalopati,
neutropenia dan trombositopenia.

20
 Gbr. 6 Contoh kelainan matabolisme pada neonatus
Sumber: Selayang Neonatologi edisi kedua (Tom Lissauer,
2013:168)

III. Penyakit Endokrin pada Bayi Baru Lahir

Sistem endokrin adalah sistem kontrol kelenjar tanpa saluran (ductless) yang
menghasilkan hormon yang tersirkulasi di tubuh melalui aliran darah untuk
mempengaruhi organ-organ lain. Hormon bertindak sebagai "pembawa pesan" dan
dibawa oleh aliran darah ke berbagai sel dalam tubuh, yang selanjutnya akan
menerjemahkan "pesan" tersebut menjadi suatu tindakan. Sistem endokrin tidak
memasukkan kelenjar eksokrin seperti kelenjar ludah, kelenjar keringat, dan
kelenjar-kelenjar lain dalam saluran gastroinstestin.
Sistem endokrin terdiri dari sekelompok organ (kadang disebut sebagai kelenjar
sekresi internal), yang fungsi utamanya adalah menghasilkan dan melepaskan
hormon-hormon secara langsung ke dalam aliran darah. Hormon berperan sebagai
pembawa pesan untuk mengkoordinasikan kegiatan berbagai organ tubuh.
Jika kelenjar endokrin mengalami kelainan fungsi, maka kadar hormon di dalam
darah bisa menjadi tinggi atau rendah, sehingga mengganggu fungsi tubuh.
Untuk mengendalikan fungsi endokrin, maka pelepasan setiap hormon harus diatur
dalam batas-batas yang tepat.

21
 Masalah endokrin pada bayi baru lahir relatif jarang, tetapi mungkin dapat
serius, bahkan mengancam jiwa; namun, masalah ini hampir selalu dapat ditangani
sehingga penting dilakukan identifikasi dan diagnosis. Gangguan hemostatis glukosa
darah telah dijelaskan sehingga bagian ini akan dipusatkan pada kelainan endokrin
lain yang mungkin muncul pada bayi baru lahir.
1. Gangguan tiroid
Kelenjar tiroid menghasilkan hormon yang berpengaruh pada laju metabolik
sebagian besar jaringan. Hormon ini juga penting untuk perkembangan
neurologis normal. TSH diproduksi oleh kelenjar hipofisis anterior, dan TSH
menstimulasi produksi T3 dan T4 oleh kelenjar tiroid, dengan mekanisme
umpan-balik ke hipofisis anterior.
a. Hipotiroidisme
1) Definisi
Hipotiroid adalah tingkat pengurangan hormon tiroid (tiroksin), yaitu
suatu keadaan dimana kelenjar tiroid kurang aktif dan menghasilkan
sedikit tiroksin. Hal ini dapat menyebabkan fungsi metabolisme tubuh
bekerja sangat lambat.
Umumnya terjadi pada wanita dewasa, bersamaan dengan
pertambahan umur. Namun ini juga dapat terjadi pada setiap usia.
Hipotiroidisme juga dapat menyebabkan kretinisme pada bayi.
2) Etiologi
Penyebab yang paling umum terjadi dikarenakan penyakit sistem
kekebalan tubuh, yang disebut Tiroiditis Hashimoto. Pemicu umumnya
tidak diketahui. Biasanya sistem kekebalan tubuh membuat antibodi
untuk menyerang bakteri, virus, dan kuman-kuman lainnya. Namun jika
dalam tubuh kita terdapat Tiroiditis Hashimoto, maka sistem imun
membuat antibodi yang menyerang kelenjar tiroid kita. Sehingga
kelenjar tiroid tidak dapat menghasilkan hormon tiroksin yang cukup.
Disamping itu, dapat juga disebabkan karena kelenjar pituitari dalam
otak yang menghasilkan hormon TSH (hormon yang berfungsi untuk
merangsang tiroid menghasilkan tiroksin) dalam jumlah banyak.

22
3) Patofisiologi
Kelenjar tiroid bekeja dibawah pengaruh kelenjar hipofisis, tempat
diproduksi hormone tireotropik. Hormon ini mengatur produksi
hormone tiroid yaitu tiroksin (T4) dan triido-tironin (T3). Kedua
hormone tersebut dibentuk dari monoido-tirosin dan diido-tirosin.
Untuk ini diperlukan odium. T3 dan T4 diperlukan dalam proses
metabolic di dalam badan, lebih-lebih pada pemakaian oksigen. Selain
itu ia merangsang sintesis protein dan mempengaruhi metabolism
karbohidrat, lemak dan vitamin. Hormon ini juga diperlukan untuk
mengoah karoten menjadi vitamin A. Untuk pertumbuhan badan,
hormon ini sangat dibutuhkan, tetapi harus bekerja sama dengan growth
hormon.
4) Gejala
Gejala hipotiroid bertolak belakang dengan gejala penyakit yang umum
dialami bayi. Jika pada penyakit lain, tanda-tandanya bayi sering rewel
atau demam. Tetapi pada hipotiroid, bayi tampak tenang dan badan pun
relatif gemuk karena terjadi penimbunan cairan dalam tubuh. Tanda-
tanda inilah yang sering membuat orang tua terlambat memeriksakan
bayinya ke dokter. Jika bayi hipotiroid baru diperiksa setelah berusia
lebih dari 3 bulan dan kemudian diberi pengobatan intensif, tetap saja
bayi akan mengalami gangguan kecerdasan di kemudian hari.
Gejala lain bayi yang menderita hipotiroid seperti kulit bayi
terlihat pucat dan kering, tangan selalu dingin dan tubuh bayi terlihat
menguning dalam waktu cukup lama. Frekuensi buang air besar hanya
seminggu dua kali bahkan bisa jadi lebih jarang lagi. Sedangkan gejala
yang lebih khusus adalah lidah bayi membesar sehingga bayi terlihat
selalu melongo karena mulutnya menahan lidah. Bayi juga terjadi
hernia umbilikalis yang ditandai dengan perut membesar dan pusar
menonjol dan intelektualitasnya rendah. Kekurangan hormon tiroid
menyebabkan melambatnya fungsi tubuh.

23
 Bayi penderita hipotiroidesme cenderung besar, pascamatur, dan
memiliki ubun-ubun belakang yang besar. Bayi ini mempunyai wajah
kasar dan sering kali mengalami hernia umbilikalis. Namun, gambaran
ini seringkali dilewatkan; hal ini yang menyebabkan skrining sangat
penting.
5) Pencegahan dan Penatalaksanaan
Pada masa kehamilan hindari penggunaan obat-obatah antitiroid secara
berlebihan, yodium profilaksis pada daerah-daerah endemik, diagnosis
dini melalui pemeriksaan penyaringan pada neonatus.
Bayi yang tidak diobati akan mengalami kerusakan perkembangan
motorik dengan kegagalan pertumbuhan, IQ rendah, kerusakan
pendengaran, dan masalah bahasa. Dengan terapi tanda-tanda fisik
hipotiroidisme tidak tampak. Namun, prognosis intelektual dan
neurologis buruk, kecuali terapi dimulai dalam beberapa minggu
pertama kehidupan-tetapi terapi selalu baru saat bayi terdeteksi dengan
skrining.
Skrining hipotiroidisme meliputi pengukuran TSH pada noda darah
bersamaan dengan uji skrining untuk PKU pada usia 5-8 hari. Metode
ini mendeteksi hampir semua kasus, meskipun tidak dapat mendeteksi
kasus yang disebabkan hipotiroidisme sekunder (hipofisis) dengan TSH
yang rendah. Namun kondisi ini sangat sedikit terjadi dengan insiden 1
dalam 60-100.000 (fisher et al 1979).

Gbr. 6 Bayi dengan kelainan Hipotiroidisme

24
b. Hipertiroidisme
Penyakit graves adalah penyakit autoimun yang menyebabkan
hipertiroidisme. Hipertiroidismeneonates terjadi relatif jarang, tetapi
mungkin terjadi jika ibu menderita atau pernah menderita penyakit graves.
Hal ini bukan karena autoantibodi neonatal, tetapi akibat transfer
imunoglobin penstimulasi tiroid maternal. Ini adalah otoantibodi yang
dihasilkan, dan bekerja dengan cara yang sama seperti TSH. Kondisi ini
dapat terjadi jika ibu menderita penyakit graves aktif, tidak aktif, atau sudah
di obati (teng et al 1980). Tirotoksikosis pada janin dapat menyebabkan
persalinan prematur, berat badan lahir rendah, lahir mati, dan kematian
janin, tetapi persentase bayi dari ibu penderita penyakit graves untuk
menjadi simtomatik hanya sedikit.
Pada saat neonates, gejalanya adalah iritabilitas, gelisah takikardia,
mata menonjol, berkeringat, selera makan berlebihan dan penurunan berat
badan. Gejala ini mungkin tampak segera setelah lahir atau mungkin muncul
terlambat selama 4-6 minggu (skuza et al 1996). Oleh karena itu, bayi perlu
diamati selama periode ini dan diperlukan terapi obat antitiroid jika terdapat
gejala.

Gbr. 7 Bayi dengan kelainan Hipertiroidisme

25
2. Gangguan adrenal
Kelenjar adrenal penting untuk fungsi normal berbagai sistem dalam tubuh.
Kelenjar ini dibagi menjadi medula dan korteks. Medula menghasilkan
katekolamin; katekolamin membantu memelihara tekanan darah dan dihasilkan
saat stres. Kelainan fungsi medula adrenal tidak dijelaskan pada bayi baru lahir.
Korteks adrenal menghasilkan tiga kelompok hormone, yaitu glukokartikoid,
mineralokortikoid, dan hormon seks, yang mempunyai fungsi berbeda.
Glukokortikoid dengan mengatur metabolisme umum karbohidrat, protein dan
lemak basis jangka panjang. Glukokortikoid memiliki peran penting dalam
memodifikasi metabolisme saat stres. Mineral kortikoid mengatur natrium,
kalium, dan keseimbangan air. hormon seks bertanggung jawab untuk
perkembangan normal genitalia dan organ reproduktif. Kelainan pada fungsi
kelenjar mewakili fungsi kelompok hormon yang berbeda tersebut.
a. Insufisiensi Adrenokortikal
Hal ini disebabkan oleh hypoplasia kongenital, hemoragi adrenal, atau defek
enzim, atau dapat sekunder akibat masalah hipofisis. Umumnya gejala
timbul dengan hipoglikemia simtomatik, tidak mau menyusu, muntah,
peningkatan berat badan buruk, bahkan ikterus lama. Bayi dapat mengalami
hiponatremia, hipoglikemia, hyperkalemia, dan asidosis. Terapinya adalah
terapi intravena glukosa elektrolit, kemudian diperlukan penggantian
hormon kartikosteroid dan mineralokartikoid.
b. Hiperfungsi Adrenokortikal
Hiperfungsi adrenokortikal dapat terjadi dalam bentuk hyperplasia adrenal
kongenital (CAH, congenital adrenal hyperplasia) nama yang diberikan
pada sekelompok penyakit turunan yang disebabkan oleh defisiensi enzim
yang bertanggung jawab untuk produksi hormon dalam kelenjar adrenal.
Defisiensi enzim yang paling umum terjadi tersebut mengakibatkan
kelebihan hormon androgenic, tetapi sering terjadi defisiensi glukokortikoid
dan mineralokortikoid. Gangguan ini dapat menyebabkan kelainan
pembentukkan genitalia yang menyebabkan ambigu genitalia (virilisasi
perempuan atau virilisasi laki-laki tidak adekuat), dan gejala insufisiensi
adrenal (muntah, diare, kolaps vaskular, hipoglikemia, hiponatremia, atau
hyperkalemia).

26
 Penting untuk membuat diagnosis segera. Seks genetik harus ditentukan
(analisis kromosom) dan penting untuk tidak menetapkan jenis kelamin
sampai diagnosis ditegakkan. Diagnosis biokimia dibuat dengan
menganalisis urine dan plasma untuk metabolit hormon steroid. Terapi sama
seperti insufisiensi adrenokortikal, yaitu dengan penggantian hormon
glukokortikoid dan mineralokortikoid. Anak perempuan yang mengalami
virilisasi juga memerlukan intervensi bedah untuk mengoreksi kelainan
genital.

Gbr. 8 Bayi perempuan dengan ambigu genetalia karena

hiperplasia adrenal kongenital (Hiperfungsi adrenokortikal)

3. Gangguan hipofisis
Insufisiensi hipofisis jarang terjadi pada bayi baru lahir. Gangguan ini terjadi
berkaitan dengan kelainan lain, terutama cacat perkembangan garis tengah
tubuh. Gambaran disertai dengan tanda defisiensi glukokortikoid
(Hipoglikemia), ikterus lama, atau tanda hipotiroidisme. Defisiensi hormon
pertumbuhan umumnya menyebabkan hipoglikemia, tetapi tidak ada tanda lain
pada bayi baru lahir. Jika terdapat tanda tersebut, terapi diberikan melalui
penggantian hormon yang hilang.
4. Gangguan paratiroid
Kelenjar paratiroid bertanggungjawab mengendalikan metabolisme kalsium,
tetapi kelainan pada paratiroid metabolisme kalsium, tetapi kelainan pada
paratiroid jarang menyebabkan hipo atau hiperkalsemia pada bayi baru lahir, jika
hipoparatiroidisme memang terjadi, mungkin bersifat familial atau berkaitan
dengan delesi kromosom 22 (delesi 22q11 atau sindrom digeorge). Gejala yang
berkaitan dengan hipokalsemia terjadi dibahas sebelumnya.

27
 REFERENSI

Fraser, Diane M., dkk. 2009. Buku Ajar Bidan Myles. Jakarta: EGC.
Lissauer, Tom dkk. 2013. Selayang Neonatologi Edisi Kedua. Jakarta: PT Indeks.
Matematika Kuadrat. 2012. Kelainan Metabolik dan Endokrin.
URL:http://matematikakuadrat.blogspot.com/2012/11/kelainan-metabolik-dan-
endokrin.html (Sitasi: 7 Desember 2013, 22:30).

Dokter bagus. 2010. Hipoglikemia. URL:http://dokterbagus.wordpress.com/ilmu-

kesehatan-anak/hipoglikemia/ (Sitasi: 8 November 2013, 07:04).

Dokter Ichigo. 2012. Hipotiroid Pada Anak. URL:http://dokter-

ichigo.blogspot.com/2012/05/hipotiroid-pada-anak.html (Sitasi: 8 Desember 2013,
13:40).

Indah Serarar. 2013. Janisha dan Maple Syrup Urine Disease.

URL:http://indahsekarar.blogspot.com/2013/08/janisha-dan-maple-syrup-urine-
disease.html (Sitasi: 8 Desember 2013, 13:10).

Okezone. 2010. Bila Urine si Kecil Beraroma Sirup Mapel.

URL:http://lifestyle.okezone.com/read/2010/06/25/27/346643/redirect (Sitasi: 8
Desember 2013, 13:05).

Samuel Pola Karta Sembiring. 2010. Phenylketonuria.

URL:http://www.morphostlab.com/artikel/bahayakah-penyakit-phenylketonuria-
itu.html (Sitasi: 8 Desember 2013, 12:45).
Sumbar Sehat. 2012. URL:http://www.sumbarsehat.com/2012/07/hipoglikemi-pada-
bayi_7154.html (Sitasi: 8 November 2013, 07:00).

28