KUESIONER SKRINING DERMATITIS

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN S 1 (KONVERSI)

UNIVERSITAS MITRA LAMPUNG
BANDAR LAMPUNG TAHUN 2015

Data Responden
a. Nama Responden : .
b. Umur Responden : tahun
c. Alamat Responden : ....
d. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki
2. Perempuan

f. BB / TB :

g. Cek kadar Hb : ..Gr%

Pertanyaan tentang Dermatitis
Apakah pada kulit anda terdapat merah-merah/bengkak/bentol?
a.
1. Ya 2. Tidak
Jika Ya, apakah pada bengkak/bentol mengeluarkan cairan?
b.
1. Ya 2. Tidak
Apakah pada bagian tersebut anda sering terasa gatal?
c.
1. Ya 2. Tidak
Apakah anda mempunyai alergi? Seperti alergi detergen atau alergi cuaca?
d.
1. Ya 2. Tidak
Apakah tempat tidur anda selalu bersih dan rapi? (dibersihkan setiap hari/diganti sprai minimal 2
e. minggu sekali)
1. Ya 2. Tidak
Apakah anda mandi 2 kali sehari? Pagi dan sore hari?
f.
1. Ya 2. Tidak
Apakah anda mandi selalu menggunakan sabun mandi?
g.
1. Ya 2. Tidak
Apakah anda mengunakan barang-barang anda tidak bersamaan dengan orang lain? Seperti pakaian,
h alat makan/minum, dan alat mandi?
1. Ya 2. Tidak
Apakah penyakit kulit anda ini sudah berlangsung lebih dari 1 bulan?
i.
1. Ya 2. Tidak
Apakah anda menggunakan lotion/krim/gel/bedak/salep untuk menyembuhkan penyakit pada kulit
j. anda ?
1. Ya 2. Tidak