6

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Infeksi Saluran Kemih

2.1.1 Definisi

Infeksi saluran kemih adalah istilah umum yang menunjukan keberadaan

mikroorganisme (MO) dalam urin. Bakteri yang didapati di urin disebut
bakteriuria. Bakteriuria ini dikatakan bermakna (significant bacteriuria) jika
menunjukan pertumbuhan mikroorganisme murni lebih dari 105 cfu (colony
forming units)/ ml pada biakan urin.1

Bakteriuria bermakna yang tanpa disertai manifestasi presentasi klinis

infeksi saluran kemih disebut bakteriuria asimtomatik (covert bacteriuria).
Sebaliknya bakteriuria bermakna yang disertai dengan presentasi klinis ISK
disebut bakteriuria bermakna simtomatik. Sesuai dengan letaknya infeksi saluran
kemih dapat dibagi menjadi dua, infeksi saluran kemih atas dan infeksi saluran
kemih bawah.1

2.1.2 Epidemiologi

Infeksi saluran kemih dapat mengenai baik laki-laki maupun perempuan

dari semua umur baik pada anak, remaja, dewasa, maupun pada umur lanjut akan
tetapi dari kedua jenis kelamin ternyata wanita lebih sering dari laki-laki. Data
penelitian epidemiologi klinik hampir 25-35% semua wanita dewasa mengalami
ISK selama hidupnya. Wanita mengalami ISK biasanya disebabkan karena uretra
wanita yang lebih pendek sehingga bakteri lebih mudah berkembang hingga di
kandung kemih. Infeksi saluran kemih dapat terjadi pada pria usia lanjut,
meskipun jarang terjadi, penyebab tersering ialah prostatitis atau hiperplasia
prostat. Pada dekade terakhir ini juga, morbiditas ISK pada bayi dan anak
meningkat. Sekitar 7% sampai 8% anak perempuan dan 2% anak laki-laki
mengalami ISK selama 8 tahun pertama kehidupannya.11,12,13
 7

2.1.3 Etiologi

Pada keadaan normal urin adalah steril. Umumnya ISK disebabkan oleh
kuman gram negatif. Escherichia coli merupakan MO penyebab terbanyak baik
pada yang simtomatik maupun yang asimtomatik yaitu 70 - 90%, diikuti oleh
Klebsiella atau Enterobacter 10 – 40%. MO lainnya yang sering ditemukan
seperti Proteus spp (33% ISK anak laki-laki berusia 5 tahun ), Klebsiella spp dan
Staphylococcus dengan koagulase negatif. Pada ISK nosokomial atau ISK
kompleks lebih sering ditemukan kuman Proteus dan Pseudomonas.1

Tabel 2.1 Famili, Genus & Spesies Mikroorganisme yang paling sering sebagai
penyebab ISK.

Gram negatif Gram Positif

Famili Genus Spesies Famili Genus Spesies
Enterobacteri Escherichia coli Micrococcaceae Staphylo aureus
aceae coccus
Klebsiella pneumonia Streptococceae Streptoc faecalis
oxytosa occus enterococcus
Proteus mirabillis
vulgaris
Enterobacter cloacae
aerogenes
Morganella morganii
Citrobacter freundii
diversus
Serratia marcescens
Pseudomonad Pseudomonas aeruginosa
aceae
sumber : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II edisi V 2009.
 8

2.1.4 Patogenesis dan Patofisologi

PATOGENESIS

Patogenesis bakteriuria asimtomatik menjadi bakteriuria simptomatik

tergantung dari patogenitas bakteri dan status pasien sendiri (host).

2.1.4.1. Peran Patogenisitas Bakteri.

Sejumlah flora saluran cerna termasuk Escherichia coli diduga terkait

dengan etiologi ISK. Patogenisitas E.coli terkait dengan bagian permukaan sel
polisakarida dari lipopolisakarida (LPS). Bakteri patogen dari urin dapat
menyebabkan gejala klinis dari ISK tergantung juga dari faktor lainnya seperti
perlekatan mukosa oleh bakteri, faktor virulensi dan variasi fase fator virulensi.1

a. Peranan perlekatan bakteri terhadap mukosa

Untuk melakukan kolonisasi dan invasi ke sel inang, bakteri harus

mengadakan perlekatan pada permukaan sel inang. Penelitian membuktikan
bahwa fimbriae merupakan satu pelengkap patogenesis yang mempunyai
kemampuan untuk melekat pada permukaan mukosa saluran kemih..1,14

b. Peranan faktor virulensi lainnya.

Sifat patogenisitas lain dari E.coli berhubungan dengan toksin. Dikenal

beberapa toksin seperti α-hemolisin, cytotoxic necrotizing factor-1(CNF-1), dan
iron uptake system (aerobactin dan enterobactin).1,14

c. Peranan variasi fase faktor virulensi.

Virulensi bakteri ditandai dengan kemampuan untuk mengalami

perubahan bergantung dari respon faktor luar. Konsep variasi fase MO ini
menunjukan peranan beberapa penentu virulensi bervariasi diantara individu dan
lokasi saluran kemih. Oleh karena itu, ketahanan hidup bakteri berbeda dalam
kandung kemih dan ginjal.1
 9

2.1.4.2. Peranan Faktor Tuan Rumah (Host)

a. Faktor Predisposisi Pencetus ISK.

Status saluran kemih merupakan faktor risiko atau pencetus ISK. Status
saluran kemih pasien mempunyai peranan penting untuk kolonisasi bakteri.
Kolonisasi bakteri sering mengalami kambuh (eksaserbasi) bila sudah terdapat
kelainan struktur anatomi saluran kemih. Dilatasi saluran kemih termasuk pelvis
ginjal tanpa obstruksi saluran kemih dapat menyebabkan gangguan proses klirens
normal dan sangat peka terhadap infeksi.1

b. Status Imunologi Pasien (Host).

Penelitian laboratorium mengungkapkan bahwa golongan darah dan status

sekretor mempunyai konstribusi untuk kepekaan terhadap ISK.1

PATOFISIOLOGI

Pada individu normal, biasanya laki-laki maupun perempuan urin selalu

steril karena dipertahankan jumlah dan frekuensi kencing. Uretro distal
merupakan tempat kolonisasi mikroorganisme gram-positif dan gram negatif.

Mikroorganisme memasuki saluran kemih melalui 4 cara yaitu :

1. Ascending

2. Hematogen

3. Limfogen

4. Direct extension (Langsung dari organ sekitar)

Kuman penyebab ISK pada umumnya adalah kuman yang berasal dari
flora normal usus dan hidup secara komensal di introitus vagina. Mikroorganisme
memasuki saluran kemih melaluiuretra-prostat-vas deferens-testis-buli-buli-ureter
dan sampai ke ginjal.1,14
 10

Gambar 2.1. Masuk kuman secara ascending ke dalam saluran kemih.1

Ket: (1) kolonisasi kuman disekitar uretra, (2) masuk nya kuman melalui uretra ke
buli-buli, (3) penempelan kuman pada dinding buli-buli, (4) masuknya kuman
melalui ureter ke ginjal.1

2.1.5 Manifestasi Klinis

Pada infeksi saluran kemih atas yaitu pielonefritis akut presentasi

klinisnya berupa panas tinggi dengan suhu 39,5ο-40,5οC, hal ini juga disertai
dengan menggigil dan juga sakit pinggang. Presentasi dari pielonefritis ini sering
diawali dengan infeksi saluran kemih bawah (sistitis). Pada infeksi saluran kemih
bawah (sistitis) menifestasinya dapat berupa sakit suprapubik, polakisuria,
nokturia, disuria, dan stranguria. Pada sindoroma uretra akut, manifetasi klinisnya
sulit dibedakan dengan sistitis. Sindrom ini sering ditemukan pada perempuan
usia 20-50 tahun.1

2.1.6 Diagnosis dan Pemeriksaan

Penegakkan diagnosis pasti ISK dipakai pemeriksaan biakan kemih.

Diagnosis ISK ditegakkan apabila didapatkan bakteriuria bermakna dalam biakan
kemih. Evaluasi klinis spesimen membutuhkan suatu penentuan kuantitatif jumlah
mikroorganisme per ml urine. urine yang mengandung jumlah hitungan bakteri
per ml melebihi 100.000 (105) cfu (colony forming units)/ ml pada biakan urin
 11

menunjukan bakteriuria yang signifikan dan merupakan penanda terjadinya

infeksi saluran kemih. Terdapat 2 metode pemeriksaan urine, metode konvesional
dan metode Bacturcult 15

2.1.7 Pemeriksaan Penunjang

a. Metode konvensional,

Suatu sampel urin digoreskan pada permukaan suatu media agar dengan
ose khusus yang telah dikalibrasi untuk inokulasikan sejumlah volume inokulum
yang diketahui. setelah inkubasi, jumlah koloni-koloni terpisah yang ada pada
lempeng dihitung dan dikalikan dengan suatu faktor yang mengonversikan
volume urinr menjadi 1ml. perhitungan akhir sebanding dengan jumlah organisme
per ml sampel.15

Jumlah koloni x Faktor konversi 0,01 ml menjadi 1ml= organisme per

ml

Jika spesimen keruh, diperlukan pengenceran sebelum dilakukan

pembiakan. pada kasus ini, dilakukan pengenceran konvensional kelipatan 10
dalam salin fisiologis untuk menghasilkan pengenceran akhir 1:1000. masing-
masing pengenceran kemudian diinokulasikan dengan cara gross ke permukaan
media agar lempeng yang sesuai untuk mengisolasi koloni-koloni. setelah
inkubasi, jumlah mikroorganisme per ml sampel dihitung dengan menggunakan
rumus berikut:15

organisme per ml = Jumlah koloni x Faktor yang mengonversi volume urine

menjadi 1ml x faktor pengenceran.
 12

b. Metode Bacturcult

Bacturcult adalah sebuah tabung plastik steril sekali pakai yang bagian
dalamnya dilapisi dengan suatu media khusus untuk medeteksi bakteriuria dan
identifikasi bakteri saluran kemih.15

Setelah inkubasi biakan urin Bacturcult, bakteriuri dideteksi dengan

penghitungan bakteri. Hal ini dilakukan dengan menempatkan strip penghitung di
sekeliling tabung Bacturcult pada suatu daerah yang menunjukan distribusi koloni
bakteri yang merata dan kemudian menghitung jumlah koloni dalam lingkaran.
Jumlah rata-rata koloni terhitung diinterpretasikan seperti Tabel 3:15

Tabel 2.2. Jumlah rata-rata koloni terhitung.

Jumlah koloni rata-rata Perkiraan jumlah bakteri Makna diagnostik

Dalam lingkaran per ml
<25 <25000 Bakteriuria negati
25-50 25.000-100000 Diduga*
>50 >100000 Bakteriuria positif
sumber : Manual Laboratorium mikrobiology edisi ke-8, 2014.

2.1.8 Penatalaksanaan

ISK atas

Pada pielonefritis akut, umumnya pasien memerlukan rawat inap untuk

menjaga status hidrasi dan untuk terapi antibiotik parentral paling sedikit selama
48 jam.1

1. Non Medikamentosa
a. Identifikasi dan meminimalkan faktor risiko
b. Tatalaksana kelainan obstruktif yang ada
c. Menjaga kecukupan hidrasi
2. Medikamentosa
 13

a.Antibiotika empiris
Antibiotika parenteral:
Pilihan antibiotik parenteral untuk pielonefritis akut nonkomplikata antara
lain ceftriaxone, cefepime, dan fluorokuinolon (ciprofloxacin dan
levofloxacin). Jika dicurigai infeksi enterococci berdasarkan pewarnaan Gram
yang menunjukkan basil Gram positif, maka ampisillin yang dikombinasi
dengan Gentamisin, Ampicillin Sulbaktam, dan Piperacillin Tazobactam
merupakan pilihan empiris spektrum luas yang baik. Terapi antibiotika
parenteral pada pasien dengan pielonefritis akut nonkomplikata dapat diganti
dengan obat oral setelah 24-48 jam, walaupun dapat diperpanjang jika gejala
menetap.16
Antibiotika oral:
Antibiotik oral empirik awal untuk pasien rawat jalan adalah fluorokuinolon
untuk basil Gram negatif. Untuk dugaan penyebab lainnya dapat digunakan
Trimetoprim-sulfametoxazole. Jika dicurigai enterococcus, dapat diberikan
Amoxicilin sampai didapatkan organisme penyebab. Sefalosporin generasi
kedua atau ketiga juga efektif, walaupun data yang mendukung masih sedikit.
Terapi pyeolnefritis akut nonkomplikata dapat diberikan selama 7 hari untuk
gejala klinis yang ringan dan sedang dengan respons terapi yang baik.
Penggunaan antibiotik selanjutnya dapat disesuaikan dengan hasil tes
sensitifitas dan resistensi.16

b. Simtomatik

Obat simtomatik dapat diberikan sesuai dengan gejala klinik yang dialami
pasien, misalnya: analgetik-antipiretik, dan anti-emetik.16

ISK bawah

Prinsip manajemen meliputi asupan cairan yang banyak, antibiotik yang adekuat,
dan kalau perlu terapi simtomatik untuk alkalinisasi urin:1
 14

 Hampir 80% pasien akan memberikan respon setelah 48 jam dengan

antibodi tunggal; seperti ampisilin 3 gram, trimetoprim 200mg.
 Bila infeksi menetap disertai kelainan urinalisis (lekosuria) diperlukan
terapi konvensional selama 5-1- hari.
 Pemeriksaan mikroskopik urin dan biakan urin tidak diperlukan bila
semua gejala hilang tanpa lekosiuria.
Reinfeksi berulang (frequent re-infection)1
 Disertai faktor predisposisi. Terapi antimikroba yang intensif diikuti
koreksi faktor risiko
 Tanpa faktor predisposisi
Asupan cairan yang banyak
Cuci setelah melakukan senggama diikuti terapi antimikroba takaran
tunggal (misal trimetoprim 200mg)
 Terapi antimikroba jangka lama sampai 6 bulan.

2.2 Bakteri

2.2.1 Klasifikasi Sesuai Pewarnaan

A. Pewarnaan Gram

Pewarnaan gram adalah pewarnaan diferensial yang sangat penting.

Ditemukan oleh Christian Gram pada tahun 1884, penelitiannya menemukan
sebuah prosedur sehingga bakteri dapat dibedakan atas dua kelas besar, yaitu
bakteri gram positif dan bakteri gram negatif. Bentuk bakteri dan sifatnya pada
pewarnaan menjadi dasar dari klasifikasi dan identifikasi bakteri. Bakteri dapat
berbentuk sferis (kokus), batang (basil) atau peralihannya (kokus-basil). Prosedur
dari pewarnaan gram ini memberikan informasi bahwa pembagian ini memiliki
perbedaan pada struktur kimia dari dindingnya. Prosedur dari pewarnaan gram ini
dimulai dengan primary strain dengan pemberian pewarna basa kristal violet. Hal
tersebut bertujuan memberi warna pada seluruh sel menjadi violet, zat warna
diserap dalam dinding sel dan sitoplasma. Kemudian larutan iodine ditambahkan,
untuk melekatkan pelekatan warna utama. Lalu sediaan ditambahkan alkohol 95%
 15

yang akan menyebabkan terjadinya diferensiasi dari dua macam kuman: a).
Kuman tetap berwarna ungu b). Kuman tidak berwarna, sebab zat warna
dilarutkan oleh alkohol dan keluar dari sel kuman. Selanjutnya langkah terakhir
dari pewarnaan ini ialah counterstain yang menggunakan safranin merah, yang
bertujuan agar bakteri gram negatif mendapatkan warna merah yang sebelumnya
warna utama dilarutkan oleh alkohol. Maka hasil dari pewarnaan ini didapatkan
bakteri gram negatif berwarna merah dan bakteri gram positif berwarna keunguan.
Sifat kuman terhadap perwarnaan Gram merupakan sifat penting untuk membantu
determinasi suatu kuman.1,16

Prosedur pewarnaan gram :

1. Pastikan kita sudah membuat apusan bakteri pada obyek gelas,

dikeringkan, kemudian direkatkan (fiksasi) diatas api bunsen dengan
tingkat panas yang tepat.
2. Tuang obyek gelas dengan larutan karbol-gentian-violet selama 1 menit
lalu siram dengan air. Gentian violet merupakan pewarnaan utama.
3. Tuang obyek gelas dengan larutan mordant (lugol) selama 1 menit, dan
siram dengan air. Larutan lugol berfungsi untuk memperjelas zat warna.
4. Siram obyek gelas dengan alkohol selama 10-30 detik, lalu siram kembali
dengan air. Alkohol merupakan decolorizing agent, menghancurkan
dinding sel bakteri gram negatif, membuat pewarnaan dan mordant
menjadi terlepas, bakteri gram positif akan tetap mempertahankan warna
ungu.
5. Tuang obyek gelas dengan lauratan safranin selama 1 menit lalu siram
dengan air lalu dikeringkan. Safranin merupakan counterstain yang
membuat bakteri gram negatif menjadi berwarna merah atau merah muda.
6. Amati di mikroskop.17

B. Pewarnaan Sederhana
Pewarnaan sederhana terdiri dari pewarna dasar tunggal seperti gentian
violet, safranin, atau metilen blue. Pewarnaan ini disebut pewarnaan sederhana
 16

karena teknik perendaman apusan dalam pewarna hanya 30-60 detik dan langsung
dibilas dengan air. Setelah dikeringkan, obyek diamati dibawah mikroskop.
Pewarnaan sederhana digunakan untuk mengidentifikasi ukuran, bentuk dan
susunan sel.17

C. Pewarnaan Ziehl Neelsen

Pewarnaan Ziehl Neelsen adalah salah satu pewarnaan yang penting
karena pewarnaan ini dapat mewarnai sel daripada genus Mycobacterium dan
Nocardia, dimana bakteri tersebut sering menyebabkan infeksi pada manusia,
termasuk tuberculosis, lepra, dan infeksi paru-paru dan kulit lainnya. Sel pada
bakteri tersebut mempunyai lemak yang sangat banyak pada dinding selnya
sehingga tidak dapat terwarnai dengan pewarnaan gram. Hasil dari pewarnaan ini
adalah acid-fast cells yang berwarna merah muda yang dapat dibedakan dengan
non acid fast cells yang berwarna biru.17
Prosedur pembuatan pewarnaan Ziehl Neelsen :
1. Pastikan kita sudah membuat apusan bakteri pada obyek gelas, keringkan,
kemudiaan rekatkan (fiksasi) diatas api bunsen dengan tingkat panas yang tepat.
2. Lapisi apusan dengan kertas tisu untuk menahan pewarna selama prosedur
dikerjakan.
3. Tuangkan primary stain karbol fuchsin pada sediaan obyek gelas selama beberapa
menit selagi menghangatkannya diatas air mendidih. Hal ini dilakukan agar
pewarna terpenetrasi dan menetap didalam dinding sel.
4. Singkirkan kertas tisu, dinginkan sediaan lalu tuangkan asam alkohol (pH < 1.0).
hal ini dapat menghilangkan warna dari non acid fast cell dan dasarnya. Acid fast
cells menyerap warna merah karena asam tidak dapat terpenetrasi kedalam
dinding sel.
5. Tuangkan larutan metilen blue diatas sediaan.17

D. Pewarnaan Endospora

Beberapa bakteri terutama genus Bacillus dan Clostridium, mengandung

spesies yang dapat menyebabkan penyakit anthrax, gangren, dan tetanus yang
 17

dapat menghasilkan endospora. Bakteri ini tidur, mempunyai sel yang sangat
resisten didalam sitoplasma bakteri dan dapat bertahan dari lingkungan ekstrem
seperti pengeringan, panas, dan bahan kimia. Endospora tidak dapat diwarnai
dengan prosedur pewarnaan biasa karena dinding selnya tidak dapat ditembus
semua bahan kimia..17

2.2.1.1 Bakteri Gram Positif

Bakteri gram positif memiliki dinding sel yang tebal berupa peptidoglikan
yang mengandung asam teikoat dan asam teikuronat, selain itu beberapa sel gram
positif mengandung molekul polisakarida. Asam teikoat dan asam teikuronat
merupakan polimer yang larut dalam air, mengandung residu ribitol atau gliserol
yang bergabung melalui ikatan fosfodiester dan membawa satu atau lebih
pengganti asam amino atau gula..18

Bakteri gram postitif ini meliputi : bakteri gram positif pembentuk spora
(Bacillus, Klostridium) dan bakteri gram positif tidak membentuk spora
(Crynobacterium, Propionbacterium, Listeria, Erisepelotrix, Actinomycetes).18

2.2.1.2 Bakteri Gram Negatif

Dinding sel dari bakteri gram negatif jauh lebih kompleks dari gram
positif. Bakteri ini hanya mengandung sebuah lapisan tipis peptidoglikan. Dinding
sel gram negatif mengandung tiga komponen yang terletak diluar lapisan
peptidoglikan yaitu : lipoprotein, membran luar, dan lipopolisakarida.
Lipoprotein, dilihat dari jumlahnya, merupakan protein yang paling banyak
ditemukan pada sel negatif. Fungsi dari lipoprotein ini adalah untuk menstabilkan
membran luar dan merekatkannya ke lapisan peptidoglikan.18 Membran luar
merupakan sebuah struktur berlapis ganda, lapisan sebelah dalamnya memiliki
komposisi yang serupa dengan membran sitoplasma. Lipopolisakarida, pada
bakteri gram negatif tersusun atas lipid kompleks yang disebut lipid A, yang
padanya melekat sebuah polisakarida yang terbentuk dari sebuah inti dan
rangkaian terminal dari unit yang berulang.18
 18

Beberapa contoh bakteri gram negatif ini adalah Enterobacteriaceae,

Pseudomonas, Vibrio, Compylobacter, Hlicobacter, Hemophilus, Bordetella,
Brucella, Yersinia, Neisseri.18

2.2.3 Pertumbuhan dan Reproduksi

Bakteri secara umum berkembang dengan pembelahan biner, setelah

sebuah sel bakteri besarnya bertambah dan seluruh bagiaannya telah digandakan,
maka bakteri tersebut akan membelah. Satu sel akan membelah menjadi dua,
kemudian dua menjadi empat, dan empat menjadi delapan dan seterusnya. Waktu
bagi bakteri untuk memperbanyak jumlah tergantung pada berapa kondisi seperti
spesies organismenya dan kondisi bakteri tersebut tumbuh, berapa nutrisi dan
lingkungannya.19

Dengan diketahuinya bahwa lingkungan dan faktor nutrisi mempengaruhi

pertumbuhan, dilakukan sebuah kondisi untuk penanaman bakteri dengan
menggunakan sebuah media. Berbagai media dapat digunakan untuk kultur
bakteri.19

Media kompleks adalah media yang sering digunakan. Media kompleks

mengandung beberapa jenis komposisi seperti jus daging dan protein yang sudah
diproses yang memungkinkan bakteri tumbuh. Komposisi yang sering digunakan
adalah pepton dimana protein ini diambil dari beberapa sumber yang telah
dihirdolisis sebelumnya menjadi asam amino. Ekstrak merupakan komponen yang
larut dalam air dari sebuah substansi contohnya adalah ekstrak dari daging sapi
berupa ekstrak air. Medium yang paling sering digunakan adalah nutrient broth
yang terdiri dari 5 gram pepton dan 3 gram ekstrak daging sapi. Jika agar
ditambahkan nutrien agar akan berbentuk. Selain itu terdapat juga media lain
yaitu blood agar, chocolate agar. Beberapa bakteri memiliki media khusus untuk
pembiakannya seperti MC.Conkey agar yang digunakan untuk isolasi bakteri
gram negatif dan Thayer Marthin untuk bakteri Neisseria Gonorrheae.19
 19

2.3 Bakteri Penyebab Infeksi Saluran Kemih

2.3.1 Bakteri Gram Positif

2.3.1.1 Staphylococcus Aureus

Staphylococcus merupakan bakteri gram positif berbentuk kokus bulat,

berdiameter sekitar 1 mikron tersusun dalam kelompok yang tidak teratur seperti
kelompok buah anggur. Bakteri ini dapat dibiakkan baik pada keadaan aerob
maupun anaerob dan bersifat tidak bergerak, tidak berkapsul, dan tidak berspora. 20

Gambar 2.2. Kultur Staphylococcus aureus dengan warna koloni kuning pada
agar darah.20

2.3.1.2 Enterococcus

Enterococci adalah genus bakteri yang tersebar luas dan biasanya

ditemukan di usus manusia dan hewan lainnya. Kuman ini bersifat non-motile,
katalase-negatif, dan khas dengan antigen kelompok D. Mereka mampu
berkembang biak di suhu 45oC, pada 6,5% NaCl dan pada pH 9, hal ini yang
membedakan mereka dari streptokokus. Sebagai kuman oportunis klasik,
enterococci hanya mempunyai tingkat patogenisitas yang rendah. Namun, sering
diisolasi sebagai komponen dari flora campuran dari infeksi nosokomial.18,21
 20

2.3.2 Bakteri gram negatif

2.3.2.1 Eschericia Coli

Eschericia Coli adalah kuman oportunis yang banyak ditemukan di dalam

usus besar manusia sebagai flora normal. Kuman ini berbentuk batang pendek
(kokobasil), negatif gram, ukurang 0,4-0,7 µm, sebagian besar gerak positif dan
beberapa strain mempunyai kapsul. 18,21

Escherichia coli tumbuh baik pada hampir semua media yang biasa
dipakai di laboratorium Mikrobiologi. Sebagian besar kuman ini tumbuh sebagai
koloni yang meragi laktosa. E. coli bersifat mikroaerofilik. Beberapa strain bila
ditanam pada agar darah menunjukkan hemolisis tip beta. 20

Gambar 2.3. Kultur Eschericia coli endo agar, gabungan selektif /indikator
medium. Warna merah pada koloni dan agar menunjukan proses pemecahan
laktosa.21

2.3.2.2 Klebsiella pneumoniae

Klebsiella pneumoniae merupakan kelompok bakteri Gram negatif

berbentuk batang, non motil, koloni besar, sangat mukoid, memfermentasi laktosa
dan banyak karbohidrat, negatif terhadap tes merah motil. K pneumoniae terdapat
 21

dalam saluran nafas dan feses pada sekitar 5% individu normal. Organisme ini
menyebabkan sebagian kecil (sekitar 1%) pneumonia bakteri. Organisme kadang-
kadang menyebabkan infeksi saluran kemih dan bakteremia yang disertai dengan
infeksi fokal pada pasien yang sangat lemah. 21

2.3.2.3 Pseudomonas aeruginosa

Genus Pseudomonas terdiri dari sejumlah bakteri gram negatif, aerob,

bergerak dengan flagel, katalase positif, oksidase positif, bersifat patogen
opportunistik, yaitu memanfaatkan kerusakan pada mekanisme pertahanan inang
untuk memulai suatu infeksi, dan menyebabkan infeksi pada manusia dengan
menurunkan pertahanan tubuh. 18,21

Bakteri ini mudah tumbuh pada berbagai media pembiakan karena

kebutuhan nutrisinya sangat sederhana, bentuk koloni bulat, tepi tidak rata,
transparan, tidak memperlihatkan warna hijau ada atau berperan dalam infeksi
campuran. 18

2.4 Identifikasi bakteri

2.4.1 Metode Komersial
Vitek 2 adalah sistem mikrobiologi otomatis menggunakan teknologi dan
dapat digunakan untuk mengidentifikasi mikroorganisme.

Gambar 2.4. Alat Vitek 2.23

 22

Alat Vitek 2 mempunyai reagent cards 64 ruang yang masing-masingnya

berisi test substrat tersendiri. Terdapat 4 kartu untuk mengidentifikasi dari
organisme yang berbeda jenis, yaitu kartu GN untuk basil gram negatif, GP untuk
kokus gram positif, YST untuk ragi dan yeast-like organisms, BCL untuk gram
positif berspora berbentuk basil.23
Kartu identifikasi diinokulasi bersama dengan suspensi dari
mikroorganisme dengan menggunakan integrated vacuum aparatus. Pipa test
yang mengandung suspensi mikroorganisme ditempatkan di cassette (rak spesial)
dan kartu identifikasi ditempatkan disebelah pipa test. Cassette dapat menampung
sampai 10 test.23

Gambar 2.5. Cassette Vitek 2.23

Gambar 2.6. Cassette yang telah berisi kartu dimasukkan kedalam automatic
transport system. 23
 23

2.5 Antibiotik

2.5.1 Levofloksasin

Levofloksasin adalah suatu antibiotika quinolon generasi ketiga, dikenal di

pasaran sejak 1993. Secara kimia, levofloxacin adalah S-enantiomer (L-isomer)
ofloxacin dan mempunyai potensi kurang lebih dua kali potensi ofloksasin.
Levofloksasin efektif terhadap sejumlah bakteri Gram positif dan Gram negatif,
dan karena beraksi dengan spektrum luas, maka levofloksasin sering di resepkan
secara empiris untuk infeksi secara luas (pneumonia, infeksi saluran urin sebelum
penyebab spesifik diketahui). 24
Levofloksasin adalah antibiotika quinolon generasi ketiga merupakan isomer
L-ofloksasin, dengan nama kimianya adalah : (-)-(S)-9-fluoro-2 ,3-dihydro-3-
methyl-10-(4-methyl-1-piperazinyl)-7-oxo-7H-pyrido[1,2,3-de]-1, 4-benzoxazine-
6-carboxylic acid. Struktur kimia dari levofloksasin terdapat pada gambar 2.7.

Gambar 2.7. Struktur levofloksasin.24

2.5.1.1 Mekanisme Kerja

2.5.1.1.1 Absorbsi

Levofloksasin mengalami absorbsi yang cepat dan hampir sempurna

setelah pemberian secara oral, dimana konsentrasi maksimum dalam plasma
dicapai dalam waktu 1 sampai 2 jam. Bioavailabilitas absolut dari tablet
 24

levofloksasin 500 mg dan 750 mg adalah sebesar 99% atau lebih besar. Konsumsi
levofloksasin bersamaan dengan makanan akan memperpanjang waktu untuk
mencapai konsentrasi maksimum hampir 1 jam dan akan mengurangi konsentrasi
plasma maksimum hampir 14%.24

2.5.1.1.2 Distribusi

Volume distribusi levofloksasin secara umum berkisar antara 74 sampai

112 L setelah pemberian dosis 500 atau 750 mg. Hal ini mengindikasikan bahwa
levofloksasin didistribusikan secara luas ke seluruh jaringan tubuh, termasuk
jaringan mukosa bronkial dan paru-paru. levofloksasin berpenetrasi ke dalam
jaringan paru-paru dengan baik, dimana konsentrasi dalam jaringan paru-paru
biasanya lebih besar 2-5 kali daripada konsentrasi dalam plasma. Ikatan antara
levofloksasin dengan protein plasma adalah hampir sebesar 30-40%. Pada
manusia, levofloksasin terutama terikat dengan protein albumin.24

2.5.1.1.3 Metabolisme

Levofloksasin mengalami metabolisme terbatas dan diekskresikan

terutama melalui urin dalam bentuk tidak berubah. Setelah pemberian secara oral,
hampir 87% dari dosis yang diberikan, ditemukan dalam bentuk tidak berubah di
urin dalam waktu 48 jam, kurang dari 4% ditemukan di feses dalam waktu 72 jam.
Dari dosis yang diberikan, kurang dari 5% ditemukan urin sebagai metabolit
desmetil dan N-oksida. metabolit ini merupakan satu-satunya metaolit yang telah
diidentifikasi pada manusia dan memiliki peran yang kecil dalam akttivitas
farmakologi. 24

2.5.1.1.4 Ekresi

Levofloksasin terutama dieksresikan melalui ginjal dalam bentuk tidak

berubah. Waktu paru eliminasi rata-rata levofloksasin yaitu 6-8jam setelah
pemberian secara oral atau intravena pada individu dengan fungsi ginjal normal.
Klirens renal levofloksasin adalah sebesar 96-142 mL/menit. Pemberian
 25

levofloksasin bersamaan dengan simetidin atau probenesid akan mengakibatkan

klirens renal levofloksasin berkurang sebesar 24% dan 38%.24

2.5.1.2 Minimum Inhibition Concentrantions (MIC)

Konsentrasi terendah dari antimikroba yang dapat menghambat

pertumbuhan bakteri, disebut dengan Minimal Inhibitory Concentration (MIC).
MIC ditentukan dengan pemeriksaan ada tidaknya kekeruhan pada biakan secara
visual. Konsentrasi penghambat minimum memberi perkiraan yang lebih baik
mengenai kemungkinan jumlah obat yang dibutuhkan untuk menghambat
pertumbuhan in vitro dengan demikian membantu mengukur besarnya dosis yang
diperlukan bagi pasien.24,25

Teknik dilusi: Metode kuantitatif digunakan untuk menentukan

antimikroba minimal inhibitory concentration. MIC ini memberikan perkiraan
kerentanan bakteri untuk senyawa antimikroba. MIC harus ditentukan dengan
menggunakan metode standar pengujian ( kaldu dan / atau agar) . Yang digunakan
dalam penelitian ini adalah menggunakan alat metode komersial sistem otomatis
vitek-2 rapid idenfication and susceptibility testing system (biomerieux). Nilai-
nilai MIC harus ditafsirkan sesuai dengan kriteria teknik dilusi disediakan pada
Tabel 5.26

Teknik difusi : Metode kuantitatif yang membutuhkan pengukuran

diameter zona juga dapat memberikan perkiraan direproduksi dari kerentanan
bakteri untuk senyawa antimikroba. Ukuran zona memberikan perkiraan
kerentanan bakteri untuk senyawa antimikroba . Ukuran zona harus ditentukan
dengan menggunakan metode tes standar. Prosedur ini menggunakan disk kertas
cakram antibiotik levofloksasin untuk menguji kerentanan bakteri terhadap
levofoksasin. Kriteria penafsiran difusi cakram disediakan pada Tabel 5. 26
 26

Tabel 2.3. Uji kepekaan kriteria penafsiran untuk Levofloksasin.

MIC (MCG/ml)
Levofloksasin S I R
Pseudomonas ≤2 4 ≥8
Aeruginosa
E. Coli ≤2 4 ≥8
Staphylococcus ≤1 2 ≥4
aereus
Enterococcus ≤2 4 ≥8
sumber : Laboratory Methods and Strategies for Antimicrobial Susceptibility
Testing, 2007.

Hasil dari "Susceptible" menunjukkan bahwa antimikroba kemungkinan

akan menghambat pertumbuhan patogen jika senyawa antimikroba mencapai
konsentrasi pada tempat infeksi yang diperlukan untuk menghambat pertumbuhan
patogen. Sebuah laporan dari "Intermediate" menunjukkan bahwa hasilnya harus
dipertimbangkan samar-samar, dan, jika mikroorganisme tidak sepenuhnya rentan
terhadap alternatif, obat klinis layak, tes harus diulang. Kategori ini menyiratkan
kemungkinan penerapan klinis di situs tubuh mana obat secara fisiologis
terkonsentrasi atau dalam situasi di mana dosis tinggi obat dapat digunakan.
Kategori ini juga menyediakan zona penyangga yang mencegah faktor teknis yang
tidak terkendali kecil dari menyebabkan perbedaan besar dalam interpretasi.
Sebuah laporan dari "Resistant" menunjukkan bahwa antimikroba tersebut tidak
mungkin untuk menghambat pertumbuhan patogen jika senyawa antimikroba
mencapai konsentrasi biasanya dicapai pada situs infeksi; Terapi lain harus
dipilih. 26

Quality Control : standar prosedur uji kepekaan memerlukan penggunaan

laboratorium kontrol untuk memantau akurasi dan presisi dari persediaan dan
reagen yang digunakan dalam uji, dan teknik individu melakukan test.26
 27

2.5.1.3 Mekanisme Resistensi Levofloksasin

Mekanisme resistensi fluorokuinolon meliputi satu atau dua dari ketiga

katagori utama, yaitu: perubahan dalam target obat dan perubahan dalam penetrasi
obat untuk mencapai target. Berikut mekanisme terjadinya resistensi terhadap
fluorokuinolon:

A. Perubahan Pada Enzim Target

Kebanyakan studi mempelajari perubahan pada enzim target, yang

secara umum terletak pada domain spesifik dari setiap tipe subunit..
Dengan subunit GyrA dan ParC dari bakteri resisten, perubahan asam
amino secara umum terlokalisasi pada regio amino terminal yang
mengandung tempat aktif, yaitu tirosin yang terkait pada rantai DNA yang
putus sewaktu enzim bekerja. 27

Interaksi fluorokuinolon dengan kompleks baik DNA girase atau

topoisomirase IV dengan DNA dapat menghambat sintesis DNA dan
berakibat pada kematian sel. Potensi antibakteri dari kuinolon
didefinisikan sebagai potensi dalam berikatan dengan dua target enzim.
Banyak fluorokuinolon memiliki potensi berbeda dalam mengikat DNA
girase (topoisomerase II) dan topoisomerase IV.28

Langkah pertama resistensi mutasi pada target obat biasanya terjadi

melalaui perubahan asam amino pada enzim target primer, dengan
peningkatan KHM pada sel yang ditentukan oleh efek mutasi. Derajat
resistensi yang lebih tinggi dapat terjadi pada melalui langkah mutasi
kedua, dimana perubahan asam amino terjadi pada enzim target sekunder.
Mutasi lebih lanjut mengakibatkan tambahan perubahan asam amino
disalah satu enzim.
 28

B. Perubahan pada Penetrasi Obat

Untuk mencapai target pada sitoplasma sel, fluorokuniolon harus

melewati membran sitoplasma dan juga membran luar pada bakteri Gram
negatif. Molekul flourokuinolon cukup kecil dan memiliki karakteristik
yang memungkinkan untuk melewati membran luar melalui protein porin.

Resistensi pada flourokuinolon pada bakteri Gram negatif

dikaitkan dengan reduksi porin dan penurunan akumulasi obat pada
bakteri, tetapi pengukuran angka difusi menyatakan bahwa reduksi porin
sendiri secara umum tidak cukup untuk mengakibatkan resistensi.29

Penemuan yang lebih baru menyatakan bahwa resistensi yang

disebabkan oleh pengurangan akumulasi membutuhkan adanya suatu
sistem efluks endogen yang secara aktif memompa obat dari sitoplasma.
Pada bakteri gram negatif, sistem ini secara khas memiliki tiga komponen:
pompa efluks yang berlokasi di membran sitoplasma, protein membran
luar dan protein fusi membran yang menyatukan keduanya. Sistem efluks
ini secara khas mampu menyebabkan resistensi terhadap gabungan dari
berbagai jenis struktur sehingga dikenal dengan istilah multi drug
resistance (MDR pumps).29

C. Mekanisme Resistensi Lainnya

Mekanisme dominan resistensi fluorokuinolon yang telah

diidentifikasi adalah: 1) mutasi kromosom yang menyebabkan penurunan
afinitas terhadap DNA girase dan tropoimerase IV. 2) ekspresi berlebih
pompa MDR endogen. 29
 29

2.6 Resistensi Bakteri Terhadap Antibiotik

2.6.1. Uji Resistansi

Metode yang digunakan dalam uji resistensi antibiotik yaitu metode

konvensional, seperti dilusi broth, dilusi agar, dan difusi cakram. 25

A. Dilusi broth

Dilusi broth adalah metode yang melibatkan media broth dalam

pengerjaannya. Keunggulan metode ini adalah bahwa metode ini lebih
bersifat kuantitatif daripada kualitatif, dapat mengukur baik aktivitas
antimikroba inhibitorik maupun bakterisidal. Tiap antimikroba diuji
dengan menggunakan berbagai konsentrasi dalam satuan µg/mL.
Konsentrasi terendah dari antimikroba yang dapat menghambat
pertumbuhan bakteri, disebut dengan minimal inhibitory concentration
(MIC). MIC ditentukan dengan pemeriksaan ada tidaknya kekeruhan
pada biakan secara visual. Konsentrasi penghambat minimum memberi
perkiraan yang lebih baik mengenai kemungkinan jumlah obat yang
dibutuhkan untuk menghambat pertumbuhan in vitro dengan demikian
membantu mengukur besarnya dosis yang diperlukan bagi pasien.
Konsentrasi bakterisidal minimum (minimum bacterisidal
concentration, MBC) suatu antimikroba adalah konsentrasi terendah
obat yang mematikan paling sedikit 99,9% inokulum organisme.
Apabila perbandingan antara jumlah kuman yang selamat terhadap
jumlah inokulum semula kurang dari atau sama dengan 0,001, telah
terjadi pemusnahan; apabila perbandingannya lebih besar daripada
0,001, belum terjadi pemusnahan. Hasil MBC biasanya memadai
untuk memilih terapi antimikroba yang tepat.24,25,30
Metode dilusi broth terbagi menjadi 2 kategori ; mikrodilusi dan
makrodilusi. Pada prinsipnya pengerjaannya sama, hanya berbeda
dalam volume. Untuk makrodilusi volume yang digunakan lebih dari
1ml, sedangkan mikrodilusi volume yang digunakan 0,05ml sampai
 30

0,1ml.27 karena dalam pengerjaan tes sensitivitas memerlukan

beberapa antibiotik yang dibuat dalam beberapa konsentrasi, volume
terkecil yang digunakan pada mikrodilusi dapat dikerjakan di baki
mikrodilusi. Baki mikrodilusi terdiri atas 96 ruang yang tiap ruangnya
terdiri atas volume 0,1. sehingga memungkinkan sekitar 12 antibiotik
di tes dalam 8 kali pengenceran pengenceran pada 1 baki mikrodilusi.
Sedangkan pada makrodilusi persiapan konsentrasi untuk tiap
antibiotik harus dilakukan secara manual. Hal ini memungkinkan
terjadinya kesalahan. Karena alasan tersebut lebih sering dikerjakan
dibandingkan mikrodilusi. 25,30

Gambar 2.8. Dilusi broth.25

B. Dilusi agar
Metode pengenceran agar adalah cara lain untuk menentukan MIC
antimikroba. Metode ini sangat cocok untuk pemeriksaan sekelompok
besar isolate versus rentang konsentrasi antimikroba yang sama. Salah
satu kelemahan metode ini adalah ketidak mampuan menentukan MBC
antimikroba setelah penentuan MIC.31
Metode ini memerlukan ketersediaan medium agar yang masing-
masing lempengnya mengandung obat-obat antimikroba dengan
konsentrasi yang berbeda-beda. Persiapan lempeng ini memerlukan
banyak tenaga dan sesuai hanya untuk laboratorium besar dengan
cukup tenaga cukup. 31
 31

Biakan kaldu yang tumbuh secara eksponensial atau suspensi segar

dari biakan agar satu malam digunakan sebagai sumber inokulum.
Inokulum dipersiapkan dari pengenceran suspensi standar sehingga
yang dipindahkan ke lempeng agar adalah sekitar 1x104 colony
forming units masing-masing organisme. Pemindahan isolate uji dapat
dilakukan satu per satu dengan menggunakan loop berkalibrasi. Titik
inokulum harus mengandung 1-2µL suspensi organisme yang
disebarkan ke daerah dengan garis tengah 5-8mm. 31
MIC adalah konsentrasi antimikroba terendah yang menghambat
pertumbuhan pada permukaan agar. 31

C. Difusi cakram
Keunggulan dari uji difusi cakram (metode Kirby-bauer)
mencakup fleksibilitas yang lebih besar dalam memilih obat yang akan
diperiksa, dan biayanya relatif murah. Metode ini merupakan metode
yang simpel dan praktis yang telah di strandarisasi. Pengerjaannya
metode ini dilaksanakan dengan meletakkan bakreri yang telah di
inokulasi pada permukaan agar muller-hinton yang berdiameter
150mm. kemudian diinkubasi selama ±16-24 jam pada suhu 35°C.
Selama inkubasi biakan uji, obat antimikroba berdifusi ke dalam agar
secara radial, sehingga tercipta suatu gradient konstentrasi. Dalam
beberapa jam pertama inkubasi, interaksi yang terjadi antara perubahan
konsentrasi obat antimikroba dan peningkatan jumlah bakteri
dipermukaan agar menentukan zona inhibisi disekitar cakram. Setelah
inkubasi, garis tengah zona inhibisi diukur dan dibandingkan dengan
suatu baga referensi. Bagan referensi mencantumkan titik-ambang
(breakpoint) garis tengah zona yang menterjemahkan aktivitas
antimikroba manjadi kategori rentan (S), rentan intermediet (I), atau
resisten (R). 25,30,31
 32

Gambar 2.9. Contoh agar diffusion test terlihat adanya zona inhibisi disekitar
disk.31
 33

2.7 Kerangka Teori

Infeksi Saluran Kemih

Definisi

Etiologi  Ascending
 Hematogen
 Limfogen
 Direct
Patofisiologi extension
(Langsung dari Mekanisme kerja antibiotik :
organ sekitar)
- Interaksi dengan kompleks
Penegakan baik DNA girase atau
Biakan Urin >25 jumlah
diagnosa topoisomirase IV dengan
koloni bakteri DNA dapat menghambat
sintesis DNA
Penatalaksan Terapi Antibiotik
aan Levoflokasasin
Mekanisme resistensi bakteri
terhadap antibiotik :
Identifikasi Bakteri Pewarnaan Gram Vitek 2 Biomeriuex
1. Perubahan pada
enzim target
2. Perubahan pada
penetrasi obat
Bakteri Gram Bakteri
(+) Gram (-)

Pola Kepekaan Dilusi Broth

Dilusi Agar
Sensitif

Difusi Pola Intermediet

Cakram Kepekaan

Resisten

Gambar 2.10 Kerangka Teori

 34

2.8 Kerangka Konsep

SAMPEL URIN MASUK KE

LAB. MIROBIOLOGI RSUD
MATTAHER

PASIEN DENGAN URIN

BAKTERIURIA (+)

UJI IDENTIFIKASI BAKTERI

POLA KEPEKAAN

SENSITIF INTERMEDIET RESISTEN

Gambar 2.11 Kerangka Konsep