RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK SAYANG BUNDA

Jl. Hertasning No.52, RT.003 RW.001 Makassar, Sulawesi Selatan

Telp : 0411-4671332, Email : rsiasayangbunda04@gmail.com
Web : www.rsiasayangbunda.co.id

FORMULIR PENOLAKAN PENGOBATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya, nama ……………………………………………….,
umur……. Thun, Laki-Laki / perempuan*, alamat, …………………………………………..,
Dengan ini menyatakan PENOLAKAN Pengobatan : …………………………………………
terhadap saya / ……………………………..saya* bernama …………………………………
Tgl Lahir : ……………….., Laki-laki / Perempuan *, alamat…………………………………
Saya memahami perlunya dan manfaat pengobatan tersebut sebagaimana telah dijelaskan
seperti diatas kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat
tidak dilakukannya pengobatan tersebut.
Makassar, Tanggal ………………….., Pukul ……………….

Yang Menyatakan* Saksi:

( ) ( )( )