Hal : Permohonan Bantuan Beasiswa

Pekanbaru, 25 Agustus 2017

Kepada Yth,
Bapak Bupati Rokan Hilir
C/q Kabag Bina Kesra
Sekretariat Daerah
Rokan Hilir
Di-
Bagan Siapiapi
Assalamu’alaikum Wr. Wb.
Dengan Hormat
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : MHD ZAHRONI ANDRIA
Tempat/Tgl. Lahir : Kasang Bangsawan, 17 Juli 1996
NIM : 1401121918
Perguruan Tinggi : Universitas Riau (UR)
Fakultas : Fakulstas Ilmu osial dan Ilmu Politik (FISIP)
Jurusan/Program : Administrasi Publik
Semester : 7 (Tujuh)
IPK : 3.58
No. HP : 082383530396
Alamat : Jl. Raya Teratak Buluh-Pekanbaru, No 16
Alamat Orang Tua : Kasang Bangsawan
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dapat memberikan Bantuan
Beasiswa Pemerintah Kabupaten Rokan Hilir Tahun Anggaran 2017. Sebagai bahan
pertimbangan bagi Bapak, bersama ini saya lampirkan :
1. Surat permohonan yang dialamatkan kepada Bupati Rokan Hilir c/q Bagian Kesejahteraan
Rakyat (bermaterai 6000).
2. Surat Keterangan Aktif kuliah yang asli dari Fakultas.
3. Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) Pemohon.
4. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
5. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Orang Tua
6. Fotocopy Kartu Keluarga (KK)
7. Fotocopy Transkip Nilai/KHS (IP/IPK Minimal 2.75)
8. Surat Pernyataan tidak menerima beasiswa dari pihak lain (bermaterai 6000).
9. Pasfoto 3x4 sebanyak 7 (tujuh) lembar.
10. Fotocopy Buku Rekening tabungan Bank Pemerintah/atau Swasta.
11. Surat pernyataan tidak menuntut hasil seleksi apabila tidak lulus seleksi (bermaterai 6000).
12. Surat Pernyataan tidak berstatus sebagai pegawai/Calon Pegawai Sipil (PNS/CPNS).
13. Surat Keterangan Tidak Mampu dari Penghulu setempat.

Pemohon
 MHD. ZAHRONI ANDRIA
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA DARI SUMBER LAIN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : MHD ZAHRONI ANDRIA

Tempat/Tgl. Lahir : Kasang Bangsawan, 17 Juli 1996
NIM : 1401121918
Perguruan Tinggi : Universitas Riau (UR)
Fakultas : Fakulstas Ilmu osial dan Ilmu Politik (FISIP)
Jurusan/Program : Administrasi Publik
Semester : 7 (Tujuh)
IPK : 3.58
No. HP : 082383530396
Alamat : Jl. Raya Teratak Buluh-Pekanbaru, No 16
Alamat Orang Tua : Kasang Bangsawan

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak menerima beasiswa dari

sumber/Lembaga/Instansi/Yayasan manapun.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa paksaan dan tekanan dari pihak
manapun dan apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia tidak lulus dalam
bantuan beasiswa atau menerima sanksi lainnya sesuai dengan ketentua yang berlaku.

Pekanbaru, 25 Agustus 2017

Yang Membuat Pernyataan

MHD. ZARHRONI ANDRIA

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK BERSTATUS SEBAGAI CPNS/PNS

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : MHD ZAHRONI ANDRIA

Tempat/Tgl. Lahir : Kasang Bangsawan, 17 Juli 1996
NIM : 1401121918
Perguruan Tinggi : Universitas Riau (UR)
Fakultas : Fakulstas Ilmu osial dan Ilmu Politik (FISIP)
Jurusan/Program : Administrasi Publik
Semester : 7 (Tujuh)
IPK : 3.58
No. HP : 082383530396
Alamat : Jl. Raya Teratak Buluh-Pekanbaru, No 16
Alamat Orang Tua : Kasang Bangsawan

Dengan ini menyatakan bahwa saya (Pemohon) dari Orang Tua saya benar tidak barstatus
CPNS/PNS.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa paksaan dan tekanan dari pihak
manapun dan apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia tidak lulus dalam
bantuan beasiswa atau menerima sanksi lainnya sesuai dengan ketentua yang berlaku.

Pekanbaru, 25 Agustus 2017

Yang Membuat Pernyataan

MHD. ZAHRONI ANDRIA

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MHD ZAHRONI ANDRIA

Tempat/Tgl. Lahir : Kasang Bangsawan, 17 Juli 1996
NIM : 1401121918
Perguruan Tinggi : Universitas Riau (UR)
Fakultas : Fakulstas Ilmu osial dan Ilmu Politik (FISIP)
Jurusan/Program : Administrasi Publik
Semester : 7 (Tujuh)
IPK : 3.58
No. HP : 082383530396
Alamat : Jl. Raya Teratak Buluh-Pekanbaru, No 16
Alamat Orang Tua : Kasang Bangsawan

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan menuntut atau mempermasalahkan jika
tidak lulus dalam seleksi penerimaan beasiswa Pemerintah Kabupaten Rokan Hilir Tahun
Anggaran 2017.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh rasa tanggung jawab, semoga dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pekanbaru, 25 Agustus 2017

Yang Membuat Pernyataan

MHD. ZAHRONI ANDRIA