Nama : Muhammad Iqbal Fadhilah

NIM : 04011181621007
Kelas : Beta 2016
Learning Issues
Histologi kelenjar Tiroid

Secara mikroskopik, parenkim tiroid disusun oleh struktur epithelial berbentuk

lingkaran yang disebut folikel tiroid. Setiap folikel berisi koloid yang terdiri dari
glikoprotein tiroglobulin, prekursor untuk hormon yang aktif. Kelenjar tiroid
merupakan satu-satunya kelenjar dengan simpanan terbanyak. Pada manusia,
simpanan tersebut cukup untuk digunakan lebih dari tiga bulan tanpa adanya
sintesis yang baru.
Bentuk sel folikular yang gepeng dan lumen penuh berisi koloid
menandakan bahwa kelenjar inaktif. Sebaliknya, jika sel folikular berbentuk
kuboid dan lumen kosong maka kelenjar aktif. Selain itu, sel folikular memiliki
inti yang bulat dengan daerah basal yang kaya dengan retikulum endoplasma kasar
dan apikal (yang menghadap ke lumen), terdapat kompleks Golgi dan granul
sekretorik berisi koloid.
Selain sel folikular, terdapat sel parafolikular yang berasal dari krista
neuralis yang berukuran lebih besar dan terpulas lebih pucat. Disamping itu, sel ini
lebih sedikit mengandung retikulum endoplasmik kasar dan granul hormon
polipeptida. Sel tipe ini menghasilkan kalsitonin yang menghambat resorpsi tulang
oleh osteoklas.

Etiologi Hipertiroidisme
Hipertiroidisme dapat terjadi akibat disfungsi kelenjar tiroid, hipofisis, atau
hipotalamus. Peningkatan TSH akibat malfungsi kelenjar tiroid akan disertai
penurunan TSH dan TRF karena umpan balik negatif TH terhadap pelepasan
keduanya. Hipertiroidisme akibat rnalfungsi hipofisis memberikan gambaran kadar
TH dan TSH yang finggi. TRF akan Tendah karena uinpan balik negatif dari HT
dan TSH. Hipertiroidisme akibat malfungsi hipotalamus akan memperlihatkan HT
yang finggi disertai TSH dan TRH yang berlebihan.
Beberapa penyakit yang menyebabkan Hipertiroid yaitu :
1. Penyakit Graves
Penyakit ini disebabkan oleh kelenjar tiroid yang oberaktif dan merupakan
penyebab hipertiroid yang paling sering dijumpai. Penyakit ini biasanya turunan.
Wanita 5 kali lebih sering daripada pria. Di duga penyebabnya adalah penyakit
autonoium, dimana antibodi yang ditemukan dalam peredaran darah yaitu tyroid
stimulating.
Immunogirobulin (TSI antibodies), Thyroid peroksidase antibodies (TPO) dan TSH
receptor antibodies (TRAB). Pencetus kelainan ini adalah stres, merokok, radiasi,
kelainan mata dan kulit, penglihatan kabur, sensitif terhadap sinar, terasa seperti
ada pasir di mata, mata dapat menonjol keluar hingga double vision.Penyakit mata
ini sering berjalan sendiri dan tidak tergantung pada tinggi rendahnya hormon
teorid. Gangguan kulit menyebabkan kulit jadi merah, kehilangan rasa sakit, serta
berkeringat banyak.
2. Toxic Nodular Goiter
Benjolan leher akibat pembesaran tiroid yang berbentuk biji padat, bisa satu atau
banyak. Kata toxic berarti hipertiroid, sedangkan nodule atau biji itu tidak
terkontrol oleh TSH sehingga memproduksi hormon tiroid yang berlebihan.
3. Minum obat Hormon Tiroid berlebihan
Keadaan demikian tidak jarang terjadi, karena periksa laboratorium dan kontrol ke
dokter yang tidak teratur. Sehingga pasien terus minum obat tiroid, ada pula orang
yang minum hormon tiroid dengan tujuan menurunkan badan hingga timbul efek
samping.

4. Produksi TSH yang Abnormal

Produksi TSH kelenjar hipofisis dapat memproduksi TSH berlebihan, sehingga
merangsang tiroid mengeluarkan T3 dan T4 yang banyak.
5. Tiroiditis (Radang kelenjar Tiroid)
Tiroiditis sering terjadi pada ibu setelah melahirkan, disebut tiroiditis pasca
persalinan, dimana pada fase awal timbul keluhan hipertiorid, 2-3 bulan kemudian
keluar gejala hpotiroid.
6. Konsumsi Yoidum Berlebihan
Bila konsumsi berlebihan bisa menimbulkan hipertiroid, kelainan ini biasanya
timbul apabila sebelumnya si pasien memang sudah ada kelainan kelenjar tiroid.

Tatalaksana Hipertiroidisme

Penyebab hipertiroidisme sangat banyak, diagnosis banding disajikan pada tabel 1.

Tabel 1. Diagnosis banding hipertiroidisme beserta patofisiologi dan karakteristik

tiroidnya.

Pendekatan klinis hipertiroidisme dapat dilihat pada gambar 1. Awalnya tentu saja
pasien dating dengan keluhan. Kita lakukan anamnesis dan pemeriksaan fisis.
Setelah mendapatkan kecurigaan kearah hipertiroidisme, kita melakukan
pemeriksaan laboraturium untuk mengerucutkan diagnosis banding.
Gambar 1. Alur diagnosis hipertiroidisme.

Setelah mencurigai adanya hipertiroidisme dari hasil anamnesis dan pemeriksaan

fisis, kita melakukan pemeriksaan laboratorium. Pemeriksaan pertama adalah
Thyroid Stimulating Hormone(TSH), utnuk membedakan apakah hipertiroidisme
primer atau sekunder. Bila primer maka lakukan pemeriksaan T4 bebas. Bila T4
bebas normal maka lakukan pemeriksaan kadar T3 bebas, sedangkan bila
meningkat maka dipastikan hipertiroidisme primer. Untuk membedakan jenis
hipertiroidisme primer lakukanlah pemeriksaan ambilan tiroid.

Tatalaksana hipertiroid juga bergantung kondisi klinis (jenis penyakit dan

komorbid) dan demografis(usia) pasien. Secara umum tatalaksana hipertiroidisme
adalah menurunkan jumlah hormone beredar dan mengendalikan gejala(akibat
peningkatan sensitifitas terhadap katekolamin). Modalitas terapi berupa
farmakologis dan nonfarmakologis, biasanya pilihan kedua dilakukan apabila
pilihan pertama belum berhasil. Pilihan terapi hipertiroidisme dapat dilihat pada
tabel 2.

Tabel 2. Modalitas terapi hipertioidisme beserta mekanisme, indikasi,

kontraindikasi, dan komplikasinya.
Tujuan terapi anti-thyroid pada hyperthyroidism adalah untuk menormalkan
produksi hormon tiroid, mengurangi gejala dan komplikasi, memberikan terapi
individual berdasar tipe dan keparahan penyakit, usia pasien, jenis kelamin, adanya
kondisi non-tiroid, dan respon terhadap terapi sebelumnya. Prinsip pengobatan
hipertiroidisme adalah dengan pemberian obat antitiroid, surgical (thyroidectomy),
dan radioaktif yodium (RAI).

1. Operasi pengangkatan kelenjar tiroid (tiroidektomi) :

untuk nodul, gondok ukuran besar, kurangnya penanganan obat tiroid dan pasien
yang kontraindikasi terhadap tionamida (alergi atau efek samping). Jika
tiroidektomi akan dilakukan à Propylthiouracil (PTU) atau methimazole (MMI)
biasanya diberikan selama 6 – 8 minggu à diikuti dengan pemberian iodida
(500mg/hari) selama 10 – 14 hari sebelum operasi (untuk menurunkan vaskularitas
kelenjar). Levotiroksindapat ditambahkan untuk mempertahankan kondisi eutiroid.

Propanolol diberikan selama beberapa minggu sebelum operasi dan 7-10 hari
setelah operasi untuk menjaga denyut jantung < 90 denyut/menit.
Propanolol dikombinasi dengan Kalium Iodida selama 10-40 hari

2. Obat Anti-thyroid

1. Thioureas (Thionamides): propylthiourasil (PTU), carbimazole, tiamazole,

methimazole

Obat pilihan pertama utk hipertiroid

Mekanisme kerja: menghambat sintesis hormon tiroid dengan menghambat secara
kompetitif enzim tiroid peroksidase dari kelenjar tiroid; menghambat konversi T4
ke T3

Dosis awal :

PTU : 300-600mg/hari (3-4 kali sehari)

Methimazole : 30–60 mg/hari (3 kali sehari)

Carbimazole : 20-60 mg/hari (3 kali sehari)

Dosis pemeliharaan :

PTU 50-300 mg/hari, Methimazole 5-30 mg/hari, Carbimazole 5-15mg/hari

Terapi obat antitiroid sebaiknya dilanjutkan sampai 12-24 bulan untuk memicu
remisi jangka panjang. Pasien sebaiknya diawasi tiap 6-12 bulan setelah remisi.

Jika terjadi serangan ulang à terapi alternatif dengan radioactive iodine (RAI)
karena terapi lanjutan biasanya jarang memicu remisi.

KI: pasien dg goiter besar, pasien dg gangguan ginjal dpt diberikan dosis yg sangat
rendah

Efek samping: mual, sakit kepla, reaksi alergi (rash), hipotiroid, hepatotoksisitas,
penekakan sumsum tulang

1. Inhibitor Anion: Iodium, Iodida (bekerja sangat cepat untuk tirotoksikosis

dan krisis tirotoksikosis tapi tidak dapat digunakan untuk terapi
hipertiroidisme jangka panjang karena efek anitiroidnya cenderung
menghilang), Perklorat kalium (sudah tidak digunakan lagi karena resiko
anemia aplastic)

Mekanisme kerja : Menghambat sintesis hormone, Menghambat pelepasan hormon

ke aliran darah, Mengurangi ukuran dan vaskularisasi kelenjar hiperplastik à
tampak setelah 10-14 hari pengobatan (persiapan pasien untuk tiroidektomi)
Dosis:

Iodine (larutan potassium iodine) :

– dosis : 3-10 tetes (120-400mg) oral tiap 6 jam

– tiap tetes mengandung 38 mg Iodida atau 6,3 mg Iodida dalam larutan Lugol

– Diberikan 1 jam setelah pemberian obat anti-tiroid

– Diberikan selama 7-14 hari pre operasi

Efek samping : reaksi hipersensitivitas, ‘iodisme’ (rasa logam, mulut dan

tenggorokan terbakar, nyeri pada gigi dan gusi, terkadang gangguan perut dan
diare), ginekomastia

1. Beta Blocker: untuk mengurangi gejala tirotoksik seperti palpitasi, cemas,

tremor, dan tidak tahan panas.

Propanolol atau Atenolol à mengurangi denyut jantung dan secara parsial

menghambat konversi T4 menjadi T3 (mengurangi gejala simpatis dari
hipertiroidisme)

3. Natrium iodida 131 (131I) adalah larutan oral yang terkonsentrasi di tiroid
dan mengganggu sintesis hormon dengan penggabungan hormon tiroid dan
tiroglobulin. Setelah periode beberapa minggu, folikel yang telah diambil RAI dan
folikel disekitarnya mengalami nekrosis selular dan fibrosis jaringan interstitial.

Tujuan terapi: untuk menghancurkan sel –sel tiroid yang sangat reaktif.

RAI adalah senyawa pilihan untuk penyakit Grave, nodul autonom toksik, dan
gondok multinodular toksik.

Kehamilan merupakan kontraindikasi absolut untuk penggunaan RAI.

Edukasi Hipertiroid

Hipertiroidisme adalah kondisi yang berbahaya, kalimat lebih baik mencegah

daripada mengobati tentunya juga berlaku untuk penyakit ini, maka berikut adalah
beberapa cara yang dapat Anda lakukan untuk mencegah hipertiroidisme:

 Mengetahui hipertiroidisme. Mengetahui mengenai penyebab dan gejala

dari penyakit ini dirasa perlu karena salah satu cara mencegah penyakit
adalah dengan mengetahui apa penyebab dan mengetahui gejalanya agar
tidak membuat penyakit ini bertambah parah.
 Pemeriksaan rutin oleh seorang ahli endokrinologi. Diketahui kelenjar
tiroid adalah kelenjar endokrin terbesar pada tubuh maka diperlukannya
pemeriksaan rutin oleh ahli endokrinolog utnuk mengetahui adakah
kemungkinan terjadinya hipertiroidisme yang terjadi.
 Pola hidup sehat. Melakukan pola hidup sehat dan mengkonsumsi zat
gizi secara seimbang dapat dilakukan untuk mencegah penyakit ini
karena reaksi autoimun kemungkinan berasal dari keadaan yang kurang
terjaganya pola hidup sehat dan pola konsumsi gizi yang tidak seimbang.
 Mengontrol asupan yodium. Yodium adalah salah satu mineral yang
berguna untuk perkembangan dan kesehatan tubuh, namun konsumsi
yodium yang berlebihan dapat memperlambat kerja kelenjar tiroid
sehingga dapat menyebabkan hipertiroidisme.
 Hindari merokok. Salah satu penyebab penyakit hipertiroidisme adalah
karena adanya penyakit gaves dan kanker, dan perokok lebih mungkin
untuk mengembangkan penyakit tersebut dibanding kan dengan yang
bukan perokok.

Fisiologi Hormon Tiroid

Hormon tiroid disproduksi oleh kelenjar tiroid dan disekresi ke sirkulasi dalam
bentuk tiroksin (T4) sebanyak 95% dan sisanya triiodotironin (T3). Produk hormon
tiroid ini dibawah regulasi hipotalamus dan hipofisis berupa TRH (thyrotropine
releasing hormone)dan TSH (thyroid stimulating hormone).
Ada mekanisme umpan balik negatif hormon tiroid terhadap terhadap TRH dan
TSH. Dalam homeostasis, apabila kadar hormon tiroid rendah maka hormon TRH
dan TSH akan ditingkatkan produksinya. Begitu pun, ketika kadar hormon tiroid
tinggi maka akan produksi TRH dan TSH akan dihambat.

Gambar dikutip dari NewYork Medical Journal

Hanya 20% kadar T3 dalam sirkulasi berasal dari kelenjar tiroid. 80% T3 berasal
dari deiodinasi T4 di jaringan perifer. Sebagian besar hormon tiroksin terikat
dengan protein: TBG (thyroxine binding globuline, 70%), TBPA (thyroxine
binding pre-albumin, 10%) dan albumin (20%). Free-T4 (yang tidak terikat protein)
proporsinya hanya 0,1% T4 total dan free T3 proporsinya 0,3% T3 total.

Pemeriksaan Laboratorium Fungsi Tiroid

Secara umum pemeriksaan fungsi tiroid digunakan untuk menegakkan diagnosis

kelainan fungsi tiroid (thyroid profiling test) dan mencari etiologi kelainan fungsi
tiroid (definitive test). Sebelum mempelajari lebih lanjut tentang "kerumitan"
mencari etiologi kelainan fungsi tiroid, dokter umum sebaiknya sudah menguasai
pengetahuan dasar menegakkan diagnosis kelainan fungsi tiroid.

Pemeriksaan kadar T4 dan TSH merupakan salah satu pemeriksaan dasar

penegakan diagnosis kelainan fungsi tiroid. Algoritma hasil pemeriksaan fungsi
tiroid dan kemungkinan diagnosisnya dapat dilihat pada gambar dibawah ini.
Kadar T4 dan TSH Tidak Normal
Pada hasil pemeriksaan seperti ini kadar T4 menurun atau kadar T4 meningkat.
Pada kadar T4 yang menurun, dapat disertai peningkatan kadar TSH atau
penurunan kadar TSH. Sedangkan, pada kadar T4 yang meningkat, juga dapat
disertai peningkatan kadar TSH atau penurunan kadar TSH. Masing-masing kondisi
di atas memiliki konsekuensi klinis masing-masing.

Kadar T4 Menurun
Penurunan kadar t4 merupakan tanda adanya hipotiroid. Pada keadaan hipotiroid
ini harus dicari gejala klinis hipotiroid seperti lemas/letargi, hipotonus, konstipasi,
kulit kering, gangguan pertumbuhan atau gangguan perkembangan. Namun gejala
klinis tersebut terkadang belum muncul, terutama pada neonatus.

Penurunan kadar T4 dapat disertai peningkatan kadar TSH. Diagnosis pada keadaan
T4 menurun dan TSH meningkat adalah hipotiroid primer. Kelainan terjadi pada
kelenjar tiroid, baik anatomis maupun fisiologis.
Apabila hipotiroid primer terjadi pada neonatus, sejak lahir, maka disebut hipotiroid
kongenital. Penyebab terbanyak hipotiroid kongenital adalah disgenesis kelenjar
tiroid. Apabila hipotiroid primer muncul setelah usia anak/remaja maka disebut
hipotiroid didapat. Penyebab tersering hipotiroid didapat yang disertai gejala goiter
adalaj tiroiditis autoimun. Penyebab lain yang mungkin adalah hipotiroidisme
akibat kekurangan asupan iodium.

Penurunan kadar T4 juga dapat disertai penurunan kadar TSH. Diagnosis untuk
keadaan seperti itu adalah hipotiroid sekunder atau sentral. Kelaianan terjadi pada
lokasi sistem saraf pusat (hipofisis atau hipotalamus).

Untuk membedakan apakah patologi terletak di hipotalamus atau hipofisis, dapat

dilakukan pemeriksaan kadar TRH. Hipotiroid sentral sering diikuti kelainan
hormon hipofisis lain (growth hormone, kortisol, gonadotropine, atau pan-
hipopituitarisme). Pada kelainan hipotiroid sentral perlu dilakukan investigasi lebih
lanjut untuk mencari kelainan hormon-hormon pituitari di atas.

Gejala-gejala seperti kolestasis, gangguan pertumbuhan, hipoglikemia, palatoskiziz

dan masalah susunan saraf pusat perlu dicari untuk membantu penegakan diagnosis.
Kelainan tumor kepala, meningitis atau pun komplikasi pembedah otak dapat
menjadi penyebab hipotiroid sentral.

Kadar T4 Meningkat

Peningkatan kadar T4 merupakan tanda adanya hipertiroid. Gejala klinis khas

seperti takikardia, berdebar-debar, berkeringat banyak, penurunan berat badan
harus diperiksa untuk menegakkan diagnosis hipertiroid.

Peningkatan kadar T4 dapat disertai penurunan kadar TSH. Bila kadar T4

meningkat dan TSH menurun, maka kelainan ini disebabkan gangguan pada
kelenjar tiroid. Penyebab tersering hipertiroid adalah penyakit graves.

Pemeriksaan klinis hipertiroid serta kemungkinan adanya struma/goiter yang difus

perlu dilakukan. Pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis penyakit
Graves adalah pemeriksaan kadar antibodi reseptor TSH (TSH reseptor antibody).

Peningkatan T4 juga dapat disertai peningkatan kadar TSH. Kondisi tersebut dapat
diebabkan oleh adenoma hipofisis, atau dapat juga disebabkan resistensi hormon
tiroid. Pemeriksaan penunjang untuk mendeteksi kadar hormon pituitary yang lain
akan sangat membantu penegakan diagnosis, jika meningkat maka akan
mendukung diagnosis.

Kadar T4 Normal, TSH Tidak Normal

Kadar T4 yang normal dapat diikuti kadar TSH yang meningkat atau menurun.
Interpretasi klinis harus dipertimbangkan berdasar usia pasien (neonatus, anak atau
remaja), efek samping obat dan beberapa faktor lain.

Kadar T4 Normal dan TSH Meningkat

Interpretasi hasil pemeriksaan di atas sangat ditentukan oleh usia pasie. Pada pasien
neonatus, penyebab kelainan tersebut adalah hipotiroid kongenital namun bisa juga
sebenarnya adalah varian normal. Kecurigaan hipotiroid kongenital menguat bila
didapatkan kadar TSH > 40 uIU/mL, pada kondisi ini pasien dapat diberikan
levotiroksin sambil menunggu hasil konfirmasi ulang. Pada pasien dengan kadar
TSH 20-40 uIU/mL, masih perlu dilakukan pemeriksaan ulang untuk
mengkonfirmasi hasil.

Perlu diwaspadai bahwa pasien yang diperiksa kadar TSH dengan usia kelahiran
kurang dari 48 jam, kemungkinan bisa positif palsu. Hasil positif palsu bisa terjadi
karena adanya TSH surge (peningkatan kadar TSH hingga mencapai 60-80 uIU/mL
pada 25-30 menit pertama kehidupan, yang makin lama akan makin menurun pada
hari-hari berikutnya.

Untuk menghindari hal tersebut, dokter harus selalu membandingkan dengan nilai
normal menurut umur, karena banyak laboratorium sering mencantumkan nilai
normal dewasa sebagai nilai referensi.

Pada usia anak/remaja kadar T4 normal yang diikuti TSH yang meningkat dapat
disebabkan karena hipotiroid subklinis awal. Hal ini terjadi karena tubuh berhasil
mengkompensasi kondisi hipotiroidisme yang berkembang. Namun, jika
mekanisme kompensasi sudah gagal, pasien dapat jatuh pada hipotiroidisme yang
signifikan secara klinis.

Pada kasus hipotiroidisme subklinis pasien usia anak/remaja, peningkatan kadar

TSH biasanya ringan (di atas rentang normal dan di bawah 10 uIU/mL). Pada
kondisi seperti ini perlu diselidiki apakah pasien memiliki riwayat goiter atau
riwayat penyakit keluarga tiroiditis autoimun. Pada kondisi ini, perlu dilakukan
pemeriksaan TSH ulang dan antibodi anti-tiroid untuk membedakan dengan varian
normal.

Namun, kewaspadaan juga perlu diperhatikan bila kadar TSH hanya meningkat
sedikit sekali di atas normal. Bisa jadi karena varian normal. Menurut statistik,
memang ada 2,5% individu sehat yang memiliki kadar TSH di atas rentang normal.
Konfirmasi melalui pemeriksaan klinis akan sangat membantu menghindari
kesalahan ini. Ingat selalu untuk mengecek nilai normal berdasarkan umur.

Kadar T4 Normal, Kadar TSH Menurun

Beberapa hal dapat menyebabkan kadar T4 normal diikuti kadar TSH yang
menurun (di bawah rentang normal, tapi > 0,1 uIU/mL), contohnya hipertiroid
subklinis, efek samping obat dan varian normal.

Pada pasien hipertiroid subklinis sering tanpa gejala klinis atau sangat ringan.
Beberapa obat dapat menyebabkan efek samping penekanan sekresi TSH, yaitu
glukokortikoid, dopamin agonis, somatostatin analog, metformin dan
karbamazepin.

Penurunan kadar TSH yang sangat kecil perlu diwaspadai sebagai varian normal.
Jika perlu lakukan pemeriksaan ulang 4-6 minggu kemudian untuk membedakan
dengan hipertiroid subklinis.

Daftar Pustaka

 Elaine A. Moore, Lisa Marie Moore-Advances in Graves’ Disease and

Other Hyperthyroid Disorders-McFarland (2013)
 Harrison’s Principles of Internal Medicine, 19th
 Katzung’s Basic and Clinical Pharmacology, 12th
 Mansjoer Arif,dkk.2001. Kapita Selekta Kedokteran Jilid I.Jakarta : Media
Aesculapius
 Mescher AL. Junqueira’s basic histology 12th ed. Singapore: Mc.Graw Hill;
2010, p. 348-70
 NewYork Medical Journal
 Reid JR, Wheeler SF. Hyperthyroidism. Am Fam Physician. 2005;72:623-
30, 635-6