SURAT KETERANGAN

Nomor : ........................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Pucanganak Kecamatan Tugu Kabupaten
Trenggalek menerangkan dengan sebenarnya bahwa
Nama : SUHARJI
Tempat/tgl lahir : Trenggalek, 12 Pebruari 1974
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : RT. 015 RW. 006 Dusun Bubuk Desa Pucanganak
Kecamatan Tugu Kabupaten Trenggalek

adalah benar-benar Penduduk Desa Pucanganak Kecamatan Tugu Kabupaten Trenggalek, dan
bahwa yang bersangkutan memiliki penghasilan Rp. 500.000 sampai dengan Rp. 1.000.000
(Lima Ratus Ribu sampai dengan Satu Juta) per bulan.
Keterangan ini dibuat untuk pengajuan Beasiswa kepada Universitas Negeri Malang Tahun 2018.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pucanganak,19/01/2018
Kepala Desa Pucanganak

HADI SUMANTO

SURAT KETERANGAN
 Nomor : ........................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Pucanganak Kecamatan Tugu Kabupaten
Trenggalek menerangkan dengan sebenarnya bahwa
Nama : SUHARJI
Tempat/tgl lahir : Trenggalek, 12 Pebruari 1974
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : RT. 015 RW. 006 Dusun Bubuk Desa Pucanganak
Kecamatan Tugu Kabupaten Trenggalek

adalah benar-benar Penduduk Desa Pucanganak Kecamatan Tugu Kabupaten Trenggalek, dan
bahwa yang bersangkutan memiliki penghasilan Rp. 500.000 sampai dengan Rp. 1.000.000
(Lima Ratus Ribu sampai dengan Satu Juta) per bulan.
Keterangan ini dibuat untuk pengajuan Beasiswa kepada Universitas Negeri Malang Tahun 2018.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pucanganak,19/01/2018
Kepala Desa Pucanganak

HADI SUMANTO

SURAT KETERANGAN
Nomor : ........................
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Pucanganak Kecamatan Tugu Kabupaten
Trenggalek menerangkan dengan sebenarnya bahwa
Nama : MURYATI
Tempat/tgl lahir : Trenggalek, 05 April 1979
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : RT. 015 RW. 006 Dusun Bubuk Desa Pucanganak
Kecamatan Tugu Kabupaten Trenggalek

adalah benar-benar Penduduk Desa Pucanganak Kecamatan Tugu Kabupaten Trenggalek, dan
bahwa yang bersangkutan memiliki penghasilan Rp. 0 (nol rupiah) per bulan.
Keterangan ini dibuat untuk pengajuan Beasiswa kepada Universitas Negeri Malang Tahun 2018.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pucanganak,19/01/2018
Kepala Desa Pucanganak

HADI SUMANTO

SURAT KETERANGAN
Nomor : ........................
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Pucanganak Kecamatan Tugu Kabupaten
Trenggalek menerangkan dengan sebenarnya bahwa
Nama : MURYATI
Tempat/tgl lahir : Trenggalek, 05 April 1979
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : RT. 015 RW. 006 Dusun Bubuk Desa Pucanganak
Kecamatan Tugu Kabupaten Trenggalek

adalah benar-benar Penduduk Desa Pucanganak Kecamatan Tugu Kabupaten Trenggalek, dan
bahwa yang bersangkutan memiliki penghasilan Rp. 0 (nol rupiah) per bulan.
Keterangan ini dibuat untuk pengajuan Beasiswa kepada Universitas Negeri Malang Tahun 2018.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pucanganak,19/01/2018
Kepala Desa Pucanganak

HADI SUMANTO