Anda di halaman 1dari 3

SURAT KETERANGAN

Nomor : ........................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Pucanganak Kecamatan Tugu Kabupaten
Trenggalek menerangkan sepanjang pengamatan kami :
1. Nama : SEPTIANING WAHYU PURNAMASARI
2. Tempat/tgl lahir : Trenggalek, 20 September 1999
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Pendidikan : Mahasiswa
5. Agama : Islam
6. Status : Belum Kawin
7. KTP Nomor : 3503056009990004
8. KK Nomor : 3503050503057286
9. Alamat : RT. 015 RW. 006 Dusun Bubuk Desa Pucanganak
Kecamatan Tugu Kabupaten Trenggalek
10. Orang tersebut diatas : Benar benar penduduk Desa Pucanganak
Kecamatan Tugu Kabupaten Trenggalek dan Belum Pernah
Menikah.
11. Surat Keterangan ini : Untuk Persyaratan Pengajuan Beasiswa di
Universitas Negeri Malang

Demikian untuk menjadikan periksa dan berguna bagi yang berkepentingan

Pucanganak,19 Januari 2018


Kepala Desa Pucanganak

HADI SUMANTO
SURAT KETERANGAN
Nomor : ........................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Pucanganak Kecamatan Tugu Kabupaten
Trenggalek menerangkan sepanjang pengamatan kami :
12. Nama : ANASTASIA NUR HALISA
13. Tempat/tgl lahir : Ambon, 08 Maret !998
14. Jenis Kelamin : Perempuan
15. Pendidikan : Mahasiswa
16. Agama : Islam
17. Status : Belum Kawin
18. KTP Nomor : 3503054803980003
19. KK Nomor : 3503050503057286
20. Alamat : RT. 015 RW. 006 Dusun Bubuk Desa Pucanganak
Kecamatan Tugu Kabupaten Trenggalek
21. Orang tersebut diatas : Benar benar penduduk Desa Pucanganak
Kecamatan Tugu Kabupaten Trenggalek dan Belum Pernah
Menikah.
22. Surat Keterangan ini : Untuk Persyaratan Pengajuan Beasiswa di
Universitas Negeri Malang

Demikian untuk menjadikan periksa dan berguna bagi yang berkepentingan

Pucanganak,19 Januari 2018


Kepala Desa Pucanganak

HADI SUMANTO

Anda mungkin juga menyukai