FORMAT PENDOKUMENTASIAN PADA IBU NIFAS

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS Ny..... G..P..O.. DI...

Tanggal pengkajian : ............................ jam : ..............

No.Rekam Medis : .............................

Ruang : .............................
Dikaji oleh : .............................

I. S ( SUBJEKTIF )
1. Identitas Istri Suami
Nama : ............................. ....................................
Umur : ............................. ....................................
Agama : ............................. ....................................
Kebangsaan : ............................. ....................................
Pendidikan : ............................. ....................................
Pekerjaan : ............................. ....................................
Alamat : .............................. ....................................
Golongan Darah : .............................. ....................................

2. Alasan Utama / keluhan

..........................................................................................................
(Kaji keluhan utama yang membuat ibu datang. Periksa secara fisik maupun psikologis)

3. Riwayat Persalinan
a. Tempat melahirkan : ………………………..
b. Penolong : ………………………..
c. Jenis persalinan : ……………………….
d. Lama persalinan :
- Kala I : ………… Jam ……………. Menit
- Kala II : ………… Jam ……………. Menit
Dipimpin Meneran : ………… Jam ……………. Menit
- Kala III : ………… Jam ……………. Menit
Ketuban pecah pukul : …………...................................
e. Amniotomi :
f. Banyak air ketuban : …………….... cc
g. Komplikasi dalam persalinan : Ada / tidak, Jelaskan jika ada …………..
FORMAT PENDOKUMENTASIAN PNC Page 1
 h. Plasenta
-Lahir spontan : Ya/ Tidak
-Dilahirkan dengan indikasi: Ya / Tidak, Jelaskan jika ada ……………
- Lengkap, ukuran : ……… cm Berat : ………… gram
- Kelainan : …………………….
- Panjang tali pusat : ………… cm
- Kelainan : ………….
- Sisa plasenta : ada / tidak
i. Vulva
- Jahitan :.............
- Perdarahan :.............
j. Total perdarahan : ........ ml

4. Aktivitas dan pola istirahat – tidur : siang............. malam................

5. Pola nutrisi : jenis.................. frekuensi...........................

B. O (Objektif) Tanggal : Jam :

1. Keadaan umum : …………………….

2. Tanda – tanda vital :
a. Tekanan darah : ……………… mmHg
b. Nadi : ……………… x/menit
c. Suhu tubuh : ……………… oC
d. Pernapasan : ……………… x/menit
3. Pemeriksaan fisik
a. Payudara :
Pengeluaran : ……………..
Puting susu : ….................
Benjolan : ……………..
Konsistensi : ……………..
Bendungan ASI : .....................
Adanya rasa nyeri : .....................
b. Abdomen
TFU : ………… cm
Kandung kemih :
c. Anogenital
Pengeluaran lochea
a. Warna : …………....
b. Bau : …………….
c. Jumlah : …………….
d. Konsistensi : …………….
Perineum : Keadaan jahitan : ....................
Anus : ....................

FORMAT PENDOKUMENTASIAN PNC Page 2

 d. Ekstremitas
Oedema : …………
Reflek : …………

4. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan laboratorium
- Hb : ……………
- Protein urine : ……………
- Glukosa urine : ……………

III. A (ANALISA)
- Diagnosa
………………………………………………………………………………….

- Masalah
…………………………………………………………………………………

.
IV. P (PENATALAKSANAAN) Tanggal : Jam :

Bidan

( )

FORMAT PENDOKUMENTASIAN PNC Page 3