No.

RM
RSU MITRA SEHAT Nama :
Jl.Wates Km. 9, Balecatur, Gamping Sleman, Yogyaklarta Tenggal lahir :
Telp. (0274) 6498555, 6498556 fax. (0274) 6498555
Alamat :
Ruang :

ASESMEN PASIEN TAHAP TERMINAL

Asesmen awal / ulang tanggal : .........../........../......... Pukul : ...... WIB, Oleh .........
1. Gejala seperti mau muntah dan kesulitan bernapas
1.1 Kegawatan pernapasan :
Dipsnea Napas cepat dan dangkal Napas lambat
Napas tidak teratur Napas melalui mulut Mukosa oral kering
Ada sekret Spo2 ..........% Tidak ada kelainan
1.2 Kehilangan tonus otot
Mual Penurunan pergerakan tubuh Sulit berbicara
Sulit menelan Distonsia abdomen Inkontinensia urine
Inkontenensia feses Tidak ada kelainan
1.3 Nyeri :
Tidak Ya, lokasi : ................................................. Skala :....................
1.4 Perlambatan sirkulasi :
Bercak dan sianosis pada ekstermitas Kulit dingin dan berkeringat
Gelisah Tekanan darah menurun
Lemas Nadi lambat dan lemah
Tidak ada kelainan
2. Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik :
Melakukan aktivitas fisik Pindah posisi ............................
3. Manajemen gejala saat ini dan respon pasien :
Masalah keperawatan :
Mual Pola nafas tidak efektif Kebersihan jalan nafas tidak efektif
Perubahan persepsi sensori Konstipasi Defisit perawatan diri
Nyeri akut Nyeri kronis
4. Orientasi spiritual pasien dan keluarga :
Apakah perlu pelayanan spiritual : Tidak Ya
5. Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga seperti putus asa, penderitaan, rasa bersalah
Atau pengampunan
Perlu di doakan : Tidak Ya, oleh :................
Perlu bimbingan rohani : Tidak Ya, oleh :................
Perlu pembimbingan rohani : Tidak Ya, oleh :................
6. Status psikologis pasien dan keluarga
6.1 Apakah ada orang yang ingin dihubungi hari ini ?
Tidak
Ya, siapa : ............. Hubungan dengan pasien sebagai :......................
Dimana : ................. No, telpon/HP : ........................
6.2 Bagaimana rencana keperawatan selanjutnya
Tetap dirawat dirumah sakit
Dirawat dirumah
Apakah lingkungan rumah sudah disiapkan ? Ya Tidak
Jika Ya, apakah ada yang mampu merawat pasien di rumah ? Ya, oleh .............
 Jika tidak, apakah perlu di fasilitasi oleh rumah sakit : Ya Tidak
A. Reaksi pasien atas penyakitnya :
Asesmen informasi
Menyangkal Sedih/menangis
Marah Rasa bersalah
Takut Ketidak berdayaan
Masalah keperawatan :
Ansietas , Kematian Distres Spiritual
B. Reaksi keluarga atas penyakit pasien :
Asesmen informasi
Rasa
Problem kebiasaan pola komunikasi bersalah
Penurunan konsrentrasi Letih/lelah
Sedih/menangis Marah
Ketidak mampuan memenuhi peran yang diharapkan Gangguan tidur
Keluarga kurang berkomun ikasi dengan pasien
Keluarga kurang berpartisipasi membuat keputusan dalam perawatan pasien
Masalah keperawatan :
Koping individu kurang evektif Distres Spiritual
Perubahan proses keluarga
7. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan bagi pasien, keluarga dan pemberi pelayanan lain :
Pasien perlu di dampingi keluarga
Keluarga dapat mengunjungi pasien diluar waktu bertkunjung
Sahabat dapat mengunjungi pasien diluar waktu berkunjung
.................................................................................................
8. Apakah ada kebutuhan akan alternatif atau tingkat pelayanan lain :
Tidak Autopsi
Donasi organ : ..................... ......................
9. Faktor resiko bagi keluarga yang ditinggalkan
Asesmen infoemasi :
Marah Gangguan tidur
Depresi Sedih/menangis
Rasa bersalah Penurunan konsentrasi
Letih/lelah Perubahan kebiasaan pola komunikasi
Ketidak mampuan memenuhi peran yang diharapkan
Masalah keperawatan :
Koping individu tidak efektif Distres Spiritual

Selesai pengkajian, ................................20..... Jam .................WIB

Perawat/bidan

Nama & tanda tangan