Jl. Raya Tukum RT. 20 RW. 06 Kecamatan Tekung Kabupaten Lumajang Jl. Raya Tukum RT. 20 RW. 06 Kecamatan Tekung Kabupaten Lumajang
Telepon (0334) 7703030 Hotline. 085854649375 Email: Telepon (0334) 7703030 Hotline. 085854649375 Email:
Klinik_Dokter_Ku@yahoo.com Klinik_Dokter_Ku@yahoo.com
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa pria / wanita Menerangkan dengan sebenarnya bahwa pria / wanita
Setelah dilakukan pemeriksaan klinis dinyatakan bahwa kesehatannya dalam Setelah dilakukan pemeriksaan klinis dinyatakan bahwa kesehatannya dalam
keadaan BAIK / TIDAK BAIK guna keperluan : keadaan BAIK / TIDAK BAIK guna keperluan :
- Melamar Pekerjaan - Melamar Pekerjaan
- Melanjutkan Sekolah - Melanjutkan Sekolah
- Melangsungkan Pernikahan - Melangsungkan Pernikahan
- Mengikuti Kegiatan ………………………………………… - Mengikuti Kegiatan …………………………………………
- Persyaratan ……………………………………………… - Persyaratan ………………………………………………