Anda di halaman 1dari 1

KLINIK DOKTER KU KLINIK DOKTER KU

Jl. Raya Tukum RT. 20 RW. 06 Kecamatan Tekung Kabupaten Lumajang Jl. Raya Tukum RT. 20 RW. 06 Kecamatan Tekung Kabupaten Lumajang
Telepon (0334) 7703030 Hotline. 085854649375 Email: Telepon (0334) 7703030 Hotline. 085854649375 Email:
Klinik_Dokter_Ku@yahoo.com Klinik_Dokter_Ku@yahoo.com

Lumajang , 2018 Lumajang , 2018

SURAT KETERANGAN SURAT KETERANGAN


Nomor : / S-KET / / 2018 Nomor : / S-KET / / 2018

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa pria / wanita Menerangkan dengan sebenarnya bahwa pria / wanita

Nama : ………………………………………………… Nama : …………………………………………………


Tanggal lahir / umur : ………………………………………………… Tanggal lahir / umur : …………………………………………………
Alamat : ………………………………………………… Alamat : …………………………………………………
L u m a j a n g L u m a j a n g

Setelah dilakukan pemeriksaan klinis dinyatakan bahwa kesehatannya dalam Setelah dilakukan pemeriksaan klinis dinyatakan bahwa kesehatannya dalam
keadaan BAIK / TIDAK BAIK guna keperluan : keadaan BAIK / TIDAK BAIK guna keperluan :
- Melamar Pekerjaan - Melamar Pekerjaan
- Melanjutkan Sekolah - Melanjutkan Sekolah
- Melangsungkan Pernikahan - Melangsungkan Pernikahan
- Mengikuti Kegiatan ………………………………………… - Mengikuti Kegiatan …………………………………………
- Persyaratan ……………………………………………… - Persyaratan ………………………………………………

Dokter yang memeriksa Dokter yang memeriksa

Anda mungkin juga menyukai