KEPUTUSAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT PETUKANGAN

NOMOR : 271/RS/SK/XI/2017

TENTANG
KEBIJAKAN UMUM
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT PETUKANGAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT PETUKANGAN

Menimbang :
a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit
Petukangan maka diperlukan pendekatan komprehensif dari peningkatan
mutu dan keselamatan pasien serta perencanaan, perancangan, monitor,
analisa dan perbaikan proses klinik serta manajemen dan sifat
kepemimpinan yang jelas.
b. Bahwa agar pelayanan yang mengutamakan mutu dan keselamatan pasien
di Rumah Sakit Petukangan dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya
kebijakan Direktur Rumah Sakit Petukangan mengenai pelaksanaan
Program Mutu dan Keselamatan Pasien sebagai landasan bagi
penyelenggaraan pelayanan yang mengutamakan mutu dan keselamatan
pasien.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b,
perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Petukangan.

Mengingat :
1. Undang Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit, Pasal
43 ; Rumah Sakit wajib menerapkan Standar Mutu dan Keselamatan Pasien.
2. Undang Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit, Pasal 40 ;
Rumah Sakit wajib dilakukan Akreditasi secara berkala minimal 3 tahun
sekali.
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 147 Tahun 2010 tentang Perizinan
rumah sakit
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 496 Tahun 2005
tentang Pedoman Audit Medis.
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor.129 Tahun 2008
tentang Standar Pelayanan Minimal (SPM) Rumah Sakit.

1
 M EMUTUSKAN:

Menetapkan :

Satu : Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit Petukangan tentang Kebijakan

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Rumah Sakit, meliputi :
a. Kepemimpinan dan Perencanaan
b. Rancangan Proses Klinik dan Manajemen
c. Pemilihan Indikator dan Pengumpulan Data
d. Validasi dan analisis dari Indikator Penilaian
e. Manajemen Risiko
f. Mencapai dan Mempertahankan Peningkatan.
Dua : Adapun kebijakan khusus mengenai setiap kebijakan umum tentang
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien tertera pada lampiran berikutnya.
Ketiga : Kebijakan ini merupakan acuan seluruh staf dan karyawan dalam
melaksanakan tugas di lingkungan Rumah Sakit Petukangan. Semua unit
pelayanan di lingkungan Rumah Sakit Petukangan menjalankan program
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
Keempat : Rumah Sakit Petukangan membentuk Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
dengan Program Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit dan akan di
keluarkan Pedoman dan Standar Prosedur Operasional pelaksanaannya.
Kelima : Rumah Sakit Petukangan menerapkan standar Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien dengan berpedoman pada Standar Akreditasi Rumah Sakit
Tahun 2012.

Ditetapkan di Jakarta
Pada 1 Agustus 2017

Dr Heka Widya Putri

Plt. Direktur RS Petukangan

Lampiran
Keputusan Direktur Rumah Sakit Petukangan
2
 Nomor : 271/RS/SK/XI/2017
Tanggal : 1 Agustus 2017

KEBIJAKAN KHUSUS
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT PETUKANGAN

I. Pengertian :
Rumah sakit sebagai insitusi pelayanan kesehatan dimana pasien dan
keluarganya menerima pelayanan dari berbagai profesi setiap hari. Mutu dan
keselamatan pasien berakar pada pekerjaan sehari-hari setiap profesional, baik
dokter, perawat, staf kesehatan dan staf lainnya. Dalam perencanaan dan
pendekatan menyeluruh terhadap peningkatan mutu dan keselamatan pasien,
Rumah Sakit Petukangan mengupayakan secara terus-menerus mengurangi risiko
terhadap pasien dan staf. Risiko semacam itu dapat muncul dalam proses klinis
maupun lingkungan fisik rumah sakit.

II. Tujuan :
1. Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.
2. Mengurangi risiko terhadap pasien dan staf.
3. Mengubah budaya rumah sakit.
4. Untuk memperlihatkan terjadinya perbaikan yang berkesinambungan.

III. Kebijakan Khusus

A. Kepemimpinan dan Perencanaan
1. Pimpinan (Direksi dan Yayasan) Rumah Sakit berpartisipasi dalam menyusun
rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
2. Rumah Sakit membentuk Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) yang
bertanggung jawab kepada Direksi Utama. KMKP dilengkapi dengan
pedoman, panduan dan prosedur kerja masing masing. Dan dalam
hubungannya dengan Komite lain, KMKP memiliki kedudukan sederajat/sama
dengan Komite lain di Rumah Sakit Petukangan serta berhak meminta bantuan
Komite lain apabila diperlukan.
3. Dalam kaitan koordinasi dengan Komite lainnya, maka KMKP diberi
wewenang untuk melakukan pertemuan dengan komite lain serta memiliki hak
untuk mengusulkan suatu usulan yang berkenaan dengan Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien, serta berhak memberikan pertimbangan keputusan
Komite lain apabila diperlukan.
4. Adapun rencana Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien akan tertuang
dalam Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien yang akan
dirapatkan bersama dalam Rapat Tinjauan Medis dengan Direksi dan Yayasan.

3
5. Rapat Tinjauan Manajemen adalah rapat yang dilaksanakan untuk meninjau
proses manajemen di Rumah Sakit antara Yayasan, Direksi dan KMKP.
Adapun pelaksanaan akan dilakukan 2 tahap, yaitu
a. Rapat antara Direksi dengan KMKP setiap 1 bulan 1x.
b. Rapat antara Direksi, KMKP, dan Yayasan setiap 3 bulan 1x.
Adapun pelaksanaan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) akan dijelaskan lebih
lanjut dalam SPO Rapat Tinjauan Manajemen.
6. Program Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit memenuhi persyaratan
sebagai berikut ;
a. Bersifat khas, dalam arti jelas sasaran, tujuan dan tata cara pelaksanaannya
serta diarahkan hanya untuk hal-hal yang bersifat pokok saja. Dengan
adanya syarat seperti ini, maka jelaslah untuk dapat melakukan program
yang baik perlu disusun dahulu rencana kerja program mutu dan
keselamatan pasien.
b. Program mutu dan keselamatan pasien harus mampu melaporkan setiap
penyimpangan secara tepat, cepat dan benar. Untuk ini disebut bahwa suatu
program yang baik sebaiknya mempunyai mekanisme umpan balik yang
baik.
c. Program mutu dan keselamatan pasien harus fleksibel dan berorientasi pada
masa depan. Program yang terlalu kaku dalam arti tidak tanggap terhadap
setiap perubahan, bukanlah program yang baik.
d. Program mutu dan keselamatan pasien harus sesuai dengan keadaan
organisasi, Program menjaga mutu yang berlebihan, terlalu dipaksakan
sehingga tidak sesuai dengan kemampuan yang dimiliki, tidak akan
ekonomis dan karena itu bukanlah suatu program yang baik.
e. Program mutu harus mudah dilaksanakan, Ini alasan dikembangkan
program menjaga mutu mandiri atau Self assesment. Ada baiknya program
tersebut dilakukan secara langsung, dalam arti dilaksanakan oleh pihak-
pihak yang melaksanakan pelayanan kesehatan .
f. Program mutu harus mudah dimengerti, Program yang berbelit-belit atau
yang hasilnya sulit dimengerti, bukanlah suatu program yang baik.
7. Program Mutu dan Keselamatan mempunyai prinsip prinsip sebagai berikut ;
a. Berfokus pada Pasien : Mutu dan Keselamatan Pasien dilihat sebagai
outcome (hasil) dari pemberian asuhan dan pelayanan, yang sesuai dengan
harapan pengguna jasa rumah sakit.
b. Berfokus Pada Perbaikan Proses : Peningkatan mutu hanya dapat dicapai
melalui perbaikan berkelanjutan dari proses dan sistem. Sistem adalah
rangkaian langkah-langkah manajerial oleh organisasi Rumah Sakit yang
memberikan suatu hasil (outcome) pada pasien melalui proses pengelolaan
4
 masukan (input) dan tuntasnya pelaksanaan kebijakan/pedoman/prosedur
atau tindakan yg dijalani pasien (output). Proses perbaikan terus-menerus
melalui siklus PDCA (Plan, Do, Check, Action) pada semua unit kerja.
c. Standar-standar dan Data : Data dan standar-standar profesi ( Standar
Praktek dan standar Asuhan ) digunakan untuk menuntun dan
mengevaluasi perbaikan-perbaikan kegiatan yang telah diprogramkan
d. Kepemimpinan dan Partisipasi Staf : Semua staf didorong untuk berperan
dan secara kreatif terlibat dalam perbaikan mutu secara berkelanjutan.
Direksi, pejabat struktural, pejabat fungsional di RS (Kepala Bagian/
Bidang/ Seksi/ Penyelia, Komite, Panitia) memfasilitasi kegiatan-kegiatan
berkaitan dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS.
e. Perencanaan : Kegiatan Perbaikan Mutu dan keselamatan pasien merupakan
bagian integral atau tak terpisahkan dari Rencana Strategis (RENSTRA)
Rumah Sakit.
f. Kolaborasi (kerjasama) Multidisiplin : Kerjasama antara semua komponen
baik struktural maupun fungsional adalah elemen kunci dalam manajemen
mutudan keselamatan pasien di rumah sakit. Dalam hal ini bekerja sama
dengan ; Team Mutu Keperawatan, Komite Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi RS (KPPIRS),Tim Pasien Safety, Sub Komite Mutu Profesi pada
Komite Medik, Program Kesehatan dan keselamatan kerja RS, Diklat dan
Humas RS.
g. Penampilan Kelompok Kerja (Tim) dan Individu : Dalam melakukan
pekerjaan sehari-harinya baik kelompok kerja maupun setiap individu perlu
senantiasa mempertahankan kinerjanya yang optimal dalam menerapkan
standar yang telah ditetapkan antara lain ; bekerja sesuai TUPOKSI,
Kebijakan Pedoman, SOP, Program dan Kerangka Acuan, Instruksi Kerja
dengan berpatokan pada pencapaian standar kinerja yang telah ditetapkan.
h. Diklat : Pendidikan, latihan dan pengembangan bagi staf dan profesi secara
berkelanjutan merupakan elemen penting dalam perbaikan mutu dan
keselamatan pasien secara berkelanjutan. Adapun macam pelatihan
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien terdiri dari 3 hal :
a) Pelatihan dan Training Staf Komite Mutu tentang Mutu RS
-. Konsep Mutu
-. RCA, KNC, KTD, KPRS
-. Handling Complain
-. Statistik
-. Risk Management
-. Audit Internal

5
 -. ISO
-. Service Excellent
b) Pelatihan dan Training terhadap Koordinator Mutu / PIC
-. Konsep Mutu
-. RCA, KNC, KTD, KPRS
-. Handling Complain.
-. Statistik
-. Risk Management
-. Audit Internal
-. ISO
c) Manajemen Puncak Pelatihan dan Training Direksi
-. Clinical Pathway
-. Balance Score Card
-. Akreditasi.
8. Pemberian pelatihan bagi staf Komite Mutu dan Keselamatan Pasien maupun
staf lainnya yang bersifat mandatory training yang meliputi :
a. Bantuan Hidup Dasar / BLS (Basic Life Support)
b. Fire Safety/APAR dan evakuasi bencana.
c. Patient Safety dan Mutu
d. Medication eror
e. PPI (Hand Hygiene)
9. Manajemen rumah sakit bersama Kepala Unit Kerja yang ada, berbagai bidang,
merancang suatu proses klinis dan manajerial dengan baik.
10. Rumah sakit melakukan upaya berkesinambungan merencanakan, merancang,
mengukur, menganalisis dan meningkatkan proses klinis maupun manajerial
diatur dengan baik dan dengan kepemimpinan yang jelas agar dicapai hasil
maksimal.
11. Pimpinan Rumah Sakit memberikan bantuan teknologi dan lainnya untuk
mendukung Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien, seperti PC
dan Printer.
12. Rumah sakit menerapkan dan mempertahankan perubahan yang ditimbulkan
dalam proses perbaikan mutu. Rumah sakit juga menggunakan data untuk
memfokuskan diri pada masalah-masalah yang menjadi prioritas.

6
 13. Rumah sakit secara proaktif mengidentifikasi dan mengurangi risiko dan
variasinya
14. Pemberian informasi ke staf rumah sakit mengenai setiap kegiatan atau hasil
evaluasi maupun rapat berkenaan tentang Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien melalui media cetak, media elektrolik, pertemuan rutin, sebagaimana
pelaksanaannya diatur melalui SPO Komunikasi Sosialisasi Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien.

B. Rancangan Proses Klinik dan Manajemen

1. Bahwa dalam rangka kendali mutu dan kendali biaya pelayanan rumah sakit
perlu dibuat alur klinis (Clinical Pathway) untuk kasus penyakit tertentu atau
tindakan tertentu.
2. Clinical Pathway didefinisikan sebagai suatu konsep perencanaan pelayanan
terpadu yang merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien
berdasarkan standar pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang berbasis
bukti dengan hasil yang terukur dan dalam jangka waktu tertentu selama pasien
berada di Rumah Sakit.
3. Pimpinan RS menetapkan proses rancang baru dari asuhan klinik yang ada
melalui :
a. Pedoman Praktek Klinik
b. Pembuatan Clinical Pathways.
Adapun pembuatan proses rancang baru dari asuhan klinik dilakukan oleh
setiap SMF yang ada melalui koordinasi Komite Medik, sesuai Panduan dari
standar Akreditasi Rumah Sakit 2012.
4. Bahwa penyusunan clinical pathway diperlukan pada kasus penyakit atau
tindakan yang :
a. Banyak dilakukan di RS (high volume) ,
b. Risiko tinggi (high risk),
c. Cenderung bermasalah (problem prone) dan
d. Biaya Tinggi (high cost)
5. Sesuai Standar akreditasi versi 2012, maka Rumah Sakit Petukangan menyusun
lima (5) Clinical Pathways dimulai pada tahun akreditasi KARS 2012 pertama.
Dan dalam tahun berikutnya, akan ditambah minimal 1 Clinical Pathway tiap
tahun berdasarkan rekomendasi Komite Medis.
6. Direktur menetapkan Tim CP dari berbagai multidisiplin yang akan membuat
CP dan CP disahkan oleh Komite Medis.

7
 7. Karena Clinical Pathway bersifat multi disiplin dan komprehensif maka dalam
menyusun Clnical Pathway, SMF, harus bersama sama unsur ; Keperawatan,
Farmasi, Gizi , laboratorium, radio-diagnostik imaging, Fisioterapi, Bagian
keuangan RS serta untuk yang bersifat Clinical Pathway tindakan harus
melibatkan unit anestesi dan unit bedah/OK.
8. Dan dalam pelaksanaannya akan disertakan Kebijakan, SPO, serta Panduan
tersendiri mengenai Clinical Pathway
9. Tim CP akan melakukan pengumpulan data sebelum CP diimpelmentasikan dan
setelah CP diimplementasikan.

C. Pemilihan Indikator dan Pengumpulan Data

1. Pimpinan Rumah Sakit menetapkan indikator kunci untuk monitor struktur,
proses, dan hasil setiap upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
2. Indikator Rumah Sakit yang ditetapkan di Rumah Sakit Petukangan, meliputi 3
(tiga) area, yaitu area klinik, area manajemen, dan sasaran keselamatan pasien
internasional.
3. Indikator Mutu dan keselamatan pasien di RS terdiri dari :
a. Indikator Area Klinik (IAK).
b. Indikator Area Manajemen (IAM).
c. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP).
d. Indikator JCI International Library Measurement (ILM).
4. Langkah-langkah pemilihan indikator.
a. Tentukan prosedur, proses, hasil yang akan dinilai.
b. Fokuskan pada ;
c. Titik-titik risiko dalam proses.
d. Prosedur yang sering bermasalah.
e. Prosedur yang sering dilakukan.
f. Hasil dapat jelas di defenisikan.
g. Berada di bawah kendali rumah sakit.
5. Masing masing indikator harus di buat profil indikator yang memuat :
1) Standar
2) Judul indikator
3) Defenisi operasional
4) Unit / Bagian

8
 5) Person In Charge (PIC)
6) Kebijakan Mutu / Dimensi Mutu
7) Rasionaliasi/Latar belakang/Alasan Implikasi
8) Formula Kalkulasi :
 Numerator
 Denumerator
9) Numerator
10) Denominator
11) Target Kinerja
12) Kriteria Inklusi
13) Kriteria Eksklusi
14) Frekuensi dan Metodologi / Cara Pengumpulan Data :
a. Frekuensi Pengumpulan Data
b. Pelaksana Pengumpulan Data
c. Metodologi / Cara Pengumpulan
15) Tipe Pengukuran Indikator
16) Sumber data
17) Waktu Pelaporan
18) Frekuensi Pelaporan
19) Jumlah Sampel
20) Area Monitoring
21) Rencana Komunikasi ke Staf
22) Referensi
23) Metodologi Validasi Data (untuk JCI Library of Measure)
6. Indikator Area Klinis (IAK) terdiri dari :
1) Assessment pasien;
2) Pelayanan Laboratorium;
3) Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging;
4) Prosedur bedah;
5) Penggunaan antibiotik dan obat lainnya;
6) Kesalahan medikasi (medication eror) dan kejadian nyaris cedera (KNC)
7) Penggunaan anestesi dan sedasi;
9
 8) Penggunaan darah dan produk darah;
9) Ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien;
10) Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveillance dan pelaporan;
11) Riset klinis;
a. Dengan adanya pemantauan Indikator Klinis maka dapat diketahui data
KTD.
b. Rumah Sakit Petukangan belum melaksanakan riset-riset klinis.;
7. Paling sedikit 5 penilaian terhadap upaya klinis harus dipilih dari indikator
yang ditetapkan di JCI International Library :
8. Indikator International Library :
a. Acute Myocardial Infarction (AMI) : “Pemberian Aspirin dalam 24 jam
sejak pasien sampai di rumah sakit dan didiagnosa menderita Acute
Myocardial Infark”
b. Stroke (STK) : “ Pasien dengan ischemic stroke mendapatkan terapi anti
trombotik saat pulang. “
c. Heart Failure (HF) : “ Pasien didiagnosa Heart Failure dengan pencatatan
di rekam medis dan telah dievaluasi adanya LVSD (Left Ventricular
Systolic Dysfunction) sebelum sampai di rumah sakit, saat di rumah sakit,
dan setelah keluar dari rumah sakit. “

d. Pneumonia : “Angka kepatuhan dokter dalam memberikan edukasi kepada

pasien yang merokok dan menderita hospital pneumonia.”
e. Children’s Asthma Care : “ Angka penggunaan bronkodilator pada pasien
yang didiagnosa Asma bronchial. “
 Untuk akreditasi tahap pertama hanya dibuatkan profil indikator, dilakukan
pengumpulan data dan analisis data.
 Masing-masing Area Klinis minimal ada 1 indikator, jadi dari 11 area klinis
akan muncul 11 indikator klinis (dalam hal ini Rumah Sakit Petukangan
belum melakukan Area nomor 11 riset klinis, sehingga jumlah indikator
hanya 10 indikator).
 Dari 10 indikator klinis , 5 indikator menggunakan indikator klinis dari JCI
International Library.
 Bila dari 11 indikator klinis tersebut tidak ada yang menggunakan indikator
klinis dari JCI International Library , maka RS harus mengumpulkan
indikator sebanyak 15 indikator yaitu 10 indikator klinis ditambah 5
indikator JCI International Library.
9. Alur pelaksanaan monitoring indikator klinis sebagai berikut :

10
 a. Pemilihan indikator;
b. Pengumpulan data;
c. Analisa data;
1. Tetapkan frekuesnsinya
2. Metode statistik.
3. Dibandingkan dengan : dalam RS, trend, dengan RS lain, dengan
standar, dengan good practice.
d. Validasi data.
10. Pemilihan indikator klinik :
a. High Risk (Risiko Tinggi )
b. High Vokume ( Sering Terjadi)
c. Problem Prone ( Masalah yang sering dihadapi)
d. Hight Cost ( Biaya Tinggi)
11. Indikator Area Manajemen (IAM) ;
1) Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi
kebutuhan pasien;
2) Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang- undangan;
3) Manajemen risiko;
4) Manajemen penggunaan sumber daya;
5) Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga;
6) Harapan dan kepuasan staf;
7) Demografi pasien dan diagnose klinis;
8) Manajemen keuangan;
9) Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan
masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.
12. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP), PMPK 3.3;
1) Ketepatan identifikasi pasien;
2) Peningkatan komunikasi yang efektif;
3) Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspdai;
4) Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi;
5) Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan;
6) Pengurangan risiko cidera pada pasien jatuh.
13. Metode pembuatan sasaran mutu meliputi prinsip SMART (spesifik,
measurable, achievable, relevant, time-bond).
11
D. Validasi dan analisis dari Indikator Penilaian
1. Maksud dan tujuan dari validasi dan analisis dari Indikator penilaian adalah
memberikan umpan balik dari manajemen informasi untuk membantu
perbaikan mutu klinik dan manajemen.
2. Pimpinan rumah sakit menetapkan bahwa apabila jumlah data ≤ 100 maka data
akan diambil semua, dan apabila lebih dari 100, maka akan diambil 30% dalam
1 bulan. Bila hasil sampling kurang dari 100 maka akan data akan diambil
semua, yang selanjutnya akan diatur dalam SPO dan Panduan Validasi dan
Analisa Data.
3. Pengambilan data akan dilakukan oleh setiap unit kerja masing-masing dan
setiap unit kerja wajib melaporkan ke Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
untuk dilakukan rekapitulasi data. Data di ambil setiap hari kemudian direkap
menjadi data bulanan, dan dilaporkan.
4. Pimpinan Rumah Sakit memastikan reliabilitas data apabila data
dipublikasikan.
5. Untuk menjaga kesahihan data, maka akan dilakukan validasi oleh 2 pihak :
yaitu
a. Pihak pertama : adalah unit terkait.
b. Pihak kedua : adalah Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
6. Pelaporan hasil evaluasi akan dilaporkan secara per bulan, 3 bulan, dan
tahunan.
7. Elemen validasi data :
a. Pengumpulan data ulang oleh orang kedua
b. Sampel yang diambil valid secara statistik
c. Perbandingan hasil data asli dengan hasil data ulangan.
d. Perhitungan akurasi.
e. Perbedaan elemen data, alasan, corrective action
f. Pengumpulan data ulang setelah corrective aciton.

8. Validasi data dilakukan apabila :

a. Implementasi pengukuran proses baru
b. Publikasi data (termasuk kepada surveyor akreditasi)
c. Terjadi perubahan proses pengukuran yang sudah berjalan.
d. Terjadi perubahan hasil pengukuran yang dengan sebab tidak diketahui

12
 e. Subjek/Sumber pengumpulan data berubah.
9. Teknik analisis dan penyajian data hasil analisa dan validasi data dilakukan
dengan menggunakan ;
a. Control Chart.
b. Pie Chart .
c. Histogram
d. Scattered Diagram
10. Dalam rangka melakukan peningkatan berkesinambungan yang melibatkan
perbandingan dengan pihak internal / eksternal untuk mengidentifikasi,
mencapai, dan mempertahankan best practice, maka Rumah Sakit Petukangan
melakukan :
a. Internal benchmark (periodik).
adalah membandingkan proses yang sama pada area yang berbeda dalam
satu organisasi, dalam periode tertentu.
b. Eksternal benchmarking.
adalah membandingkan performa, target atau proses dengan antara satu
atau lebih organisasi dalam waktu tertentu. Organisasi yang dipilih adalah
rumah sakit yang setingkat dengan Rumah Sakit Petukangan dan memiliki
tingkatan mutu lebih baik.
11. Bandingkan informasi dengan mitra benchmarking. Perbandingan data
numerik, diagram alur atau jalur klinis dan kunjungan lapangan semua bisa
berguna. Hal ini harus dilakukan dalam budaya keterbukaan dan kerjasama.

E. Manajemen Risiko
1. Dalam rangka menanggulangi risiko yang berhubungan dengan pelayanan
kesehatan di Rumah Sakit Petukangan, maka Pimpinan menetapkan
menerapkan manajemen risiko berkelanjutan yang digunakan untuk identifikasi
dan mengurangi KTD dan Kejadian Sentinel, KNC, KPC.
2. Pimpinan Rumah Sakit menetapkan definisi untuk Kejadian Sentinel adalah :
1) Kematian yang tidak terantisipasi yang tidak berhubungan dengan proses
penyakit, bunuh diri pasien di RS, kematian bayi aterm
2) Penularan penyakit kronis / fatal akibat tranfusi darah atau transplantasi
organ.
3) Kehilangan permanen dari fungsi fisiologis pasien yang tidak berhubungan
dengan proses penyakit.
4) Salah lokasi, prosedur, dan salah pasien saat pembedahan.

13
 5) Penculikan bayi, salah identifikasi bayi.
6) Pemerkosaan, kekerasan di tempat kerja (yang mengakibatkan kematian
atau cacat permanen), kasus bunuh diri di RS.
3. Pimpinan Rumah Sakit menetapkan analisa risiko yang bersifat proaktif dan
reaktif.
a. Analisa risiko bersifat proaktif artinya setiap tahun RS melaksanakan dan
mendokumentasikan kegiatan FMEA, Insiden report, Risk Register.
a.1. FMEA
a) Definisi: mengidentifikasi dan mencegah potensi kegagalan sebelum
terjadi.
b) Tujuan:
1. mencegah dan memprediksi kesalahan
2. mengantisipasi kesalahan dan meminimalkan dampak buruk.
c) Adapun hal yang dijadikan FMEA adalah hal yang bersifat high risk
(risiko tinggi), high volume (sering terjadi), high prone (banyak
masalah).
a.2. Risk Register
a) Definisi :
1. Pusat dari proses manajemen risiko organisasi
2. Alat manajemen yang memungkinkan suatu organisasi memahami
profil risiko secara menyeluruh.
3. Catatan dari segala risiko yang dapat mengancam RS dalam
mencapai targetnya.
b) RS dalam kurun 1 tahun harus dibuat risk register RS berdasarkan risiko
yang teridentifikasi, juga potensial risiko maupun risiko aktual.
b. Analisa risiko bersifat reaktif artinya RS melakukan RCA terhadap kejadian
Sentinel dan KTD yang ada.

b.1. Insiden Report (Pelaporan Insiden)

a) Definisi : pelaporan secara tertulis setiap insiden yang menimpa pasien.
b) Adapun kejadian tersebut meliputi :
1. Kejadian Sentinel
Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius;
biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau
tidak dapat diterima seperti: operasi pada bagian tubuh yang salah.
Pemilihan kata “ sentinel “ terkait dengan keseriusan cedera yang
14
 terjadi (mis. amputasi pada kaki yang salah, dsb) sehingga pencarian
fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan adanya masalah yang
serius pada kebijakan dan prosedur yang berlaku
2. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
Suatu kejadian yang tidak diharapkan yang mengakibatkan cedera
pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit
dasarnya atau kondisi pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh
kesalahan medis atau bukan kesalahan medis karena tidak dapat
dicegah.
3. Kejadian Tidak Cedera (KTC)
Kesalahan akibat melakukan suatu tindakan atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil (omission), yang dapat
mencederai pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi, karena
“keberuntungan”
4. Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
Terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien.
5. Kondisi Potensial Cedera (KPC)
Kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi
belum terjadi insiden cedera
b.2.RCA (Root Causes Analysis)
1) adalah metode evaluasi terukur untuk mengidentifikasi akar masalah
dari kejadian yang tidak diharapkan dan tindakan adekuat untuk
mencegah kejadian yang sama berulang kembali.
2) Cara pelaksanaan RCA :
a. Tentukan tim investigator
b. Kumpulkan data baik dari observasi, dokumentasi maupun
interview
c. Petakan kronologi kejadian melalui : timeline, Time person grid
atau narasi kronologis
d. Identifikasi masalah dengan brain storming
e. Analisis informasi dengan : 5 “WHY”, analisis perubahan,
analisis penghalang, fish bone analys.
3) Pelaksanaan RCA dilakkukan dalam waktu 45 hari sejak adanya
kejadian.

4. Guna mewujudkan pelayanan kesehatan yang aman, Rumah Sakit

melaksanakan ”Tujuh standar keselamatan pasien Rumah Sakit” sebagai
berikut ;
a. Hak pasien dan keluarga.

15
 Pasien dan keluarganya mempunyai hak untuk mendapatkan informasi
tentang rencana serta hasil pelayanan termasuk kemungkinan terjadinya
KTD (Kejadian Tidak Diharapkan).
b. Mendidik pasien dan keluarga
Rumah Sakit harus mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban
dan tanggung jawab pasien dalam asuhan pasien.
c. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan.
Rumah Sakit menjamin kesinambungan pelayanan dan menjamin
koordinasi antar tenaga dan antar unit pelayanan.
d. Penggunaan metode-metode peningkatan kinerja untuk melakukan
evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien
e. Rumah Sakit harus mendesign proses baru atau memperbaiki proses yg
ada, memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data,
menganalisis secara intensif KTD, serta melakukan perubahan untuk
meningkatkan kinerja serta KP.
f. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien
Pimpinan Rumah Sakit mendorong dan menjamin implementasi program
Keselamatan Pasien melalui penerapan “7 Langkah Menuju KP RS ”.
g. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
Rumah Sakit menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan yang
berkelanjutan untuk meningkatkan, memelihara kompetensi staf serta
mendukung pendekatan interdisiplin dalam pelayanan pasien.
h. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan
pasien.
Rumah Sakit merencanakan dan mendesain proses manajemen informasi
Keselamatan Pasien untuk memenuhi kebutuhan informasi internal dan
eksternal.
5. Guna mewujudkan pelayanan kesehatan yang aman, Rumah Sakit menerapkan
“Tujuh langkah menuju Keselamatan Pasien Rumah sakit”, yang terdiri dari ;
a. Pimpinan Rumah Sakit membangun kesadaran akan nilai Keselamatan
Pasien melalui kepemimpinan yang terbuka dan adil..
b. Pimpinan Rumah sakit memimpin dan mendukung seluruh staf rumah sakit
dalam membangun komitmen yang fokus, kuat dan jelas tentang Program
Keselamatan Pasien.
c. Pimpinan Rumah Sakit mengembangkan sistem dan proses pengelolaan
risiko serta, serta melakukan identifikasi dan asesmen hal-hal yang
potensial bermasalah.

16
 d. Rumah Sakit mengembangkan sistem pelaporan yang baik serta
memudahkan bagi staf untuk melaporkan kejadian/insiden. Rumah sakit
juga membuat system pelaporan secara teratur kepada KMKP.
e. Rumah sakit mengembangkan cara cara komunikasi yg terbuka dgn pasien
f. Pimpinan Rumah sakit mendorong seluruh staf utk melakukan analisis akar
masalah untuk belajar bagaimana dan mengapa kejadian itu timbul sebagai
sarana belajar dan berbagi pengalaman tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit.
g. Dalam rangka mencegah cedera melalui implementasi sistem Keselamatan
Pasien, Rumah sakit menggunakan informasi yang ada tentang kejadian
atau masalah untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan.
h. Dalam upaya perbaikan sistem terkait dengan evaluasi Manajemen Insiden
Klinis, maka Pimpinan Rumah Sakit akan melakukan RCA terhadap setiap
Kejadian Tidak Diharapkan atau Kejadian Sentinel yang ada sesuai
Panduan Manajemen Insiden Klinis.
6. Guna mewujudkan pelayanan kesehatan yang aman Rumah Sakit menjalankan
“Enam Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit”, yang terdiri dari ;
a. Rumah Sakit mengembangkan pendekatan yang akurat untuk memperbaiki
dan meningkatkan ketelitian identifikasi pasien.
b. Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk meningkatkan efektivitas
komunikasi antar para pemberi layanan. Komunikasi dapat berbentuk
elektronik, verbal atau tertulis. Komunikasi yang baik harus ; tepat waktu,
akurat, tidak membingungkan dan dapat dimengerti.
c. Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki
keamanan dari obat yang perlu diwaspadai (high-alert)termasuk identifikasi
jenis obat serta area dimana obat memang diperlukan dan pengaturan cara
pelabelan dan penyimpanan obat tersebut.
d. Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memastikan tepat-
lokasi, tepat-prosedur, dan tepat- pasien pada saat pembedahan. Kesalahan
merupakan hasil ketidak efektifan dan ketidak adekuatan komunikasi antar
anggota tim bedah, kurangnya keterlibatan pasien dalam site marking, dan
kurangnya verifikasi lokasi operasi.
e. Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi risiko
infeksi yang terkait pelayanan kesehatan, yang terdiri dari Program Hand
Hygiene, Monitoring UTI, Blood stream infection dan VAP.
f. Rumah Sakit mengembangkan suatu prosedur untuk mengurangi risiko
pasien dari cedera karena jatuh dan Rumah Sakit wajib mengevaluasi risiko
jatuh pasien serta mengambil langkah langkah untuk mengurangi risiko
jatuh.

17
7. Setiap kejadian insiden keselamatan pasien di rumah sakit wajib dilaporkan ke
KMKP Rumah Sakit Petukangan dalam waktu 2x24 jam dengan berpedoman
pada “Panduan Manajemen Insiden Klinis RS”.
8. RS memberikan defenisi dan menetapkan insiden keselamatan pasien serta
jenis insiden medis yang harus dilaporkan secara berkala.
9. Rumah Sakit melaksanakan monitoring dan pelaporan indikator mutu Klinis,
Mutu Manajemen dan Mutu Keselamatan Pasien Rumah Sakit, serta
menyampaikan secara periodik kepada Yayasan Kristen Kesejahteraan Mardi
Rahayu Kudus.

F. Mencapai dan Mempertahankan Peningkatan.

1. Dalam rangka mencapai dan mempertahankan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di Rumah Sakit Petukangan, maka Pimpinan Rumah
Sakit memutuskan akan melakukan evaluasi rutin setiap bulan, 3 bulan, dan
tahunan.
2. Unit kerja melakukan RCA jika hasil monitoring tidak mencapai target
3. Jika hasil RCA mengindikasikan harus dilakukan redesign proses maka unit
tersebut mengajukan kembali proses kerja yang telah di redesign beserta
sasaran mutunya sesuai prosedur.
4. Jika sasaran mutu tercapai pada satu unit selama 3 bulan, maka
dilakukan trial di unit yang lebih besar atau diseluruh unit rumah sakit serta
dilakukan monitoring kembali. Jika sasaran mutu tercapai selama 6 bulan
maka proses tersebut dibakukan dan disosialisasikan kepada staf.
5. Jika hasil target sasaran mutu tidak tercapai maka dilakukan RCA.
6. Jika hasil RCA mengindikasikan harus dilakukan redesign proses maka unit
tersebut mengajukan kembali proses kerja yang telah di redesign beserta
sasaran mutunya sesuai prosedur.
7. Pimpinan Rumah Sakit akan memberikan tanggapan hasil evaluasi paling
lambat 1 bulan setelah laporan diserahkan, dan apabila diperlukan maka
akan dilakukan perubahan sesuai hasil evaluasi.
8. Sosialisasi hasil PMKP dilakukan oleh Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien setiap bulan setelah hasil rapat tinjauan manajemen mendapatkan
tanggapan dari Direksi. Sosialisasi dari Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien dilakukan melalui notulen rapat ke Kepala Unit/Bagian, dan dari
Kepala bagian/unit ke staf dilakukan melalui rapat bulanan dan di catat
dalam notulen.

Ditetapkan di Jakarta
Pada 01 Agustus 2017

18
 dr. Heka Widya Putri
Plt. Direktur RS Petukangan

19