Surat

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BURNEH
Jl. KH. Munif No.28 Telp. 3099414 Burneh
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
NAMA : NI’MATILLAH
JABATAN : BENDAHARA GAJI PUSKESMAS BURNEH
Dengan ini menyatakan bahwa yang bernama LILIK SULISTIAWATI mempunyai
tunjangan sebagai berikut.
TUNJANGAN FUNGSIONAL : Rp. 625. 000
TUNJANGAN PROFESI : Rp. 570. 900
TUNJANGAN OBAT : Rp. 345. 000
Rp. 1.540.900
Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya
Burneh, 5 Agustus 2009
Bendahara Gaji Puskesmas Burneh
NI’MATILLAH
NIP. 510 162 394
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BURNEH
Bangkalan, 15 April 2009
No : 440 / / 433.106.4 / 2009 Kepada
Sifat : Biasa Yth. Sdr. Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran :- Sie Umum
Perihal : Permintaan Barang Di

BANGKALAN
Bersama ini kami mohon bantuan diberikannya buku – buku sebagai berikut :
- Buku Keterangan Sehat
- Buku Keterangan Sakit
- Buku Resep Dokter
Demikian atas bantuannya kami sampaikan terima kasih.
Kepala Puskesmas Burneh
Drg. Handayaningsih
NIP. 140 275 946
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BURNEH
SURAT KUASA

Nama : NINIK NUR ARIFAH
No. Anggota : 0848
Jabatan : Bidan Puskesmas Burneh
Dengan ini memberikan kuasa kepada saudara :

Nama : SAMSUL HADI
NIP : 19610824 198503 1 008
PANGKAT/ GOL : Penata Muda Tk. I/ III B
Jabatan : Staff
Untuk mengambil dana kesejahteraan koperasi anggota keluarga meninggal.

Demikian untuk menjadi maklum dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Burneh, 25 Maret 2009

Yang menerima kuasa Yang memberi kuasa
SAMSUL HADI NINIK NUR ARIFAH

NIP. 19610824 198503 1 008 NIP. 19670907 199102 2 001
Mengetahui
UK Puskesmas Burneh
Drg. HANDAYANINGSIH
NIP. 19640306 199203 2 003
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BURNEH
Burneh , 30 Oktober 2008
Nomor : 445 / / 433. 106. 4 / 2008 Kepada

Sifat : Penting Yth. ……………………….
Perihal : Undangan Sosialisasi LIL di
Burneh
Dalam rangka memantapkan pelayanan imunisasi di Kecamatan Burneh,

bersama ini kami mengharap kehadiran bapak / ibu pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 06 November 2008
Pukul : 08.00 WIB
Tempat : Balai Desa Burneh
Acara : Sosialisasi LIL (Lima Imunisasi Dasar Lengkap)
Demikian atas perhatian dan kehadirannya disampaikan terima kasih.
Mengetahui
Camat Burneh Kepala Puskesmas Burneh
ISMET EFENDI, S.Sos, MM Drg. HANDAYANINGSIH

Penata TK.I Pembina
NIP. 010 223 117 NIP. 140 275 946
Lampiran : Kebutuhan Alkes Puskesmas Burneh
Nama Alkes yang Jumlah alat yang ada Jumlah Alkes

No
dibutuhkan Di Puskesmas yang dibutuhkan
1 Tensimeter 4 10
2 Timbangan bayi 1 10
3 Mikroskop - 1
4 Haemoglobin - 2
5 Pipet sahli - 10
6 Tabung sahli - 10
7 Pengaduk - 10
8 Karet hisap - 10
9 Bidan kit - 5
10 Alat fogging - 1
DESA PANGOLANGAN KECAMATAN BURNEH
(PENGURUS DESA SIAGA)
Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) Desa Pangolangan yang dilaksanakan pada hari Selasa 25
Maret 2008 jam 09.00 Bertempat di Balai Desa Pangolangan memutuskan sebagai berikut :
1. Perlu diterbitkan Surat Keputusan (SK) Kepala Desa Pangolangan tentang susunan pengurus
dan tugas pokok serta tugas Desa Siaga Pangolangan.
2. Dibutuhkan pendataan Warga Desa yang akurat, terkait dengan keperluan pelayanan,
pembinaan dan Pemberdayaan dari segi sosial, ekonomi, dan kesehatan.
3. Pendataan untuk ibu hamil dan melahirkan yang dilaksanakan bertahap dari RT ke RT dan terus
berkesinambungan hingga menyeluruh sampai seluruh desa.
4. Membina kelompok pendonor darah Desa Burneh dengan sosialisasi dan menjaring tenaga
pendonor.
5. Mengadakan gerakan kebersihan untuk cegah tangkal penyakit menular/ berbahaya, diantaranya
menyusun pasukan pemburu jentik.
6. Menggiatkan kembali gerakan Tabulin/ Dasolin bagi ibu-ibu
7. Dibutuhkan adanya papan Visualisasi Susunan Pengurus untuk sosialisasi dan memudahkan
masyarakat untuk konsultasi ataupun perlu informasi terkait dengan Desa Siaga.
8. Mengadakan sosialisasi & pengenalan tentang tanggap flu burung.
Ketua
MOH. HORI
STRUKTUR KEPENGURUSAN DESA SIAGA
DESA PANGOLANGAN KECAMATAN BURNEH
PEMBINA
HASUN
KETUA
MAHFUD
BIDAN KETUA TP PKK

(FASILITATOR TEKNIS) (FASILITATOR MASYARAKAT)
YUNIAWATI , DITA DWI L SITI LULU’ MASLUHAH
TABULIN DASOLIIN AMBULAN DESA DONOR DARAH SIPEN K3

MARIDEH MUNIF ABD. FATAH TOHIYEH
KARINA ACH. ZAINI MAHHUR ATIKA

SU MUKSIN NASUK MUTMAINNAH
ROHMAH SEHRI MUAWENAH
MASYARAKAT DESA PANGOLANGAN
Kepala Desa Pangolangan
HASUN
DESA BENANGKAH KECAMATAN BURNEH
PENANGGUNG JAWAB
H. M. DOLI
KETUA
NYATIMIN
BIDAN KETUA TP PKK
Hj. LILIK SULISTIAWATI Amd. Keb Hj. MAIMUNA
TABULIN AMBULAN DESA DONOR DARAH SIPEN K3

SRI ASTUTIK A. ROFIK H. ANSORI H. ISMAIL
MASYARAKAT DESA BENANGKAH

DESA BENANGKAH KECAMATAN BURNEH
Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) Desa Benangkah yang dilaksanakan pada hari Selasa 25
Maret 2008 jam 09.00 Bertempat di Puskesmas Burneh memutuskan sebagai berikut :
1. Menindak lanjuti MMD yang I bahwa dengan tidak dilaksanakannya pembuatan jamban
karena adanya problem dengan tanah, maka pada MMD berkala ini diputuskan untuk
pembuatantutup WC dan Abatisasi di setiap Dusun.
2. mengadakan gerakan kebersihan untuk mencegah penyakit menular / berbahaya.
3. Menggiatkan kembali gerakan Tabulin bagi ibu- ibu.
4. Membina kelompok pendonor darah di Desa Benangkah.
5. Menjalin koordinasi dengan instansi terkait dalam upaya sarana Ambulance Desa.
6. Ditetapkannya nama – nama pengurus yang telah ditulis dipapan.
Penanggung jawab Ketua
NYATIMIN H. M. DOLI
DAFTAR HADIR MUSTAWARAH MASYARAKAT DESA (MMD)
DESA BENANGKAH
NO NAMA TANDA TANGAN
1. H. M. Doli 1
2. H. Ansori 2
3. Hj. Maimuna 3
4. Nyatimin 4
5. H. Ismail 5
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BURNEH
Bangkalan, 9 Desember 2009
No : 440/ / 433.106.4/ 2009 Kepada

Sifat : Penting Yth. Bapak Kepala Dinkes
Lampiran :- Kab. Bangkalan Sie Umum
Perihal : Permintaan Blanko Di
Lap. Bulanan Puskesmas BANGKALAN
Sehubungan dengan kelancaran pelaksanaan kegiatan puskesmas, khususnya SP2TP
maka dengan ini kami mengajukan permintaan blanko laporan bulanan puskesmas sebanyak
3 (tiga) bendel.
Demikian atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.
Drg. HANDAYANINGSIH
NIP. 19640306 199203 2 003
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BURNEH
No : 440/ / 433.104.02/ 2008 Kepada

Sifat : Penting Yth. Bapak Kepala Dinkes
Lampiran :- Kab. Bangkalan Sie Kasubdin Yankes
Perihal : Usulan Tenaga Kesehatan Di
Teladan Puskesmas Tahun 2008 BANGKALAN
Menindaklanjuti surat dari kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bangkalan Tanggal
16 April 2008, nomor surat : 366/ 433/ 2008 perihal tenaga kesehatan teladan Puskesmas
Burneh, bersama ini kami usulkan tenaga keperawatan a/n
Nama : Esa Rachmani Julita
Jabatan : Bidan koordinator
Masa Kerja : 11 Tahun
DP3 : Baik
Drg. HANDAYANINGSIH
NIP. 140 275 946
SURAT KETERANGAN KELAHIRAN
SIPB :
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Hj. Lilik Sulistiawati. Amd. Keb.

Jabatan : Bidan
Alamat : Desa Banangkah, Kecamatan Burneh
Menerangkan Bahwa Ny. ………………………. Istri dari Tn. …………………………….

Telah Melahirkan dengan selamat di ………………………………………………………..
Hari …………………………. Jam : ………………….. Tanggal ………………………….
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan, BB : ………………… PB : ……………………….
Demikian Surat Kelahiran ini dibuat dengan sebenar-benarnya.
Bangkalan, ……………………
Bidan Penolong
( Hj. LILIK SULISTIAWATI. Amd.Keb.)

SIPB :

Jabatan : Bidan
Menerangkan Bahwa Ny. ………………………. Istri dari Tn. …………………………….

Telah Melahirkan dengan selamat di ………………………………………………………..
Hari …………………………. Jam : ………………….. Tanggal ………………………….
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan, BB : ………………… PB : ……………………….
Bangkalan, ……………………
Bidan Penolong
( Hj. LILIK SULISTIAWATI. Amd.Keb. )

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMP NEGERI 2 BURNEH
Jln. Raya Tangkel Kec. Burneh Kab. Bangkalan 031-3061145 Kode Pos 69171
SURAT KETERANGAN SUKWAN

No. …………………………………
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala SLTP Burneh 2 Kecamatan Burneh
Kabupaten Bangkalan. Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Nur Aniyah
Tempat tanggal lahir : Bangkalan, Tanggal 19 Oktober 1981
Alamat : Burneh, Kecamatan Burneh
Pekerjaan : Tenaga sukwan di SLTP 02
Bahwa orang tersebut diatas terhitung mulai tahun 2005 bekerja sebagai tenaga
sukwan/ staff administrasi di SLTP 2 Burneh. Untuk itu kami mengajukan permohonan untuk
dapatnya dijadikan tenaga harian lepas (THL di SLTP 2 Burneh), dengan diterbitkannya SK Tenaga
Harian Lepas Burneh Bangkalan.
Demikian surat ini kami buat dengan sebenarnya dan digunakan sebagaimana
mestinya.
Burneh, ……………..2008
(Kepala SLTP 2 Burneh)

DESA SOBIH KECAMATAN BURNEH
Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) Desa Sobih yang dilaksanakan pada hari Selasa 25 Maret
2008 jam 09.00 Bertempat di Balai Desa Sobih memutuskan sebagai berikut :
1. Perlu diterbitkan Surat Keputusan ( SK ) Kepala Desa Sobih tentang susunan pengurus dan
tugas pokok serta tugas Desa Siaga Sobih.
2. Dibutuhkan pendataan warga desa yang akurat, terkait dengan keperluan pelayanan,
pembinaan dan pemberdayaan dari segi sosial, ekonomi dan kesehatan.
3. Mengadakan pelatihan kader kesehatan dengan ketentuan sedikitnya 2 orang per RW secara
berkala.
4. Pendataan untuk ibu hamil dan melahirkan yang dilaksanakan bertahap dari RT ke RT dan
terus berkesinambungan hingga menyeluruh sampai seluruh desa.
5. Membina kelompok pendonor darah Desa Sobih dengan sosialisasi dan menjaring tenaga
pendonor.
6. Mengadakan gerakan kebersihan untuk cegah pangkal penyakit menular / berbahaya
diantaranya Menyusun Pasukan Pemburu Jentik.
7. Menjalin koordinasi dengan instansi terkait dalam upaya sarana ambulan desa untuk memberi
pertolongan khususnya bagi warga yang kurang mampu.
8. Perlu adanya perhatian pelayanan prioritas di puskesmas, untuk warga yang memerlukan
perawatan darurat apapun perawatan intensif.
9. Menggiatkan kembali gerakan Tabulin/ Dasolin bagi ibu-ibu.
10. Terkait dengan kesehatan lingkungan dan pemberdayaan masyarakat perlu dikaji prospeknya
pengolahan limbah sampah (komposter)
11. Dibutuhkan adanya papan visualisasi susunan pengurus untuk sosialisasi dan memudahkan
masyarakat untuk konsultasi , perlu informasi terkait dengan desa siaga.

DESA SOBIH KECAMATAN BURNEH
KETUA
Tn. SUMRI
WAKIL KETUA
H. IRSAD
BIDAN BIDAN
EMUY MULYANAH Hj. KIPTIAH
TABULIN AMBULAN DESA HUMAS DONOR DARAH SIPEN K3

EKA IMAM FAUSI KETUA RW ABDULAH M. SOLEH
MASYARAKAT DESA SOBIH

DESA AROK KECAMATAN BURNEH
Pertemuan berkala Desa Arok yang dilaksanakan hari selasa 25 Maret 2008 bertempat di
Puskesmas Burneh memutuskan sebagai berikut :
1. Peningkatan pelayanan di posyandu utamanya bagi bayi/ balita yang mengalami kurang
gizi dengan pemberian PMT di posyandu
2. Mengupayakan penambahan pos untuk posyandu di Dusun Trogan
3. Mengusulkan adanya perbaikan untuk gedung/ bangunan polindes di Desa Arok
4. Menggiatkan gerakan tabulin/ dasolin bagi ibu-ibu.
5. Mengadakan koordinasi dengan instansi terkait dalam upaya sarana ambulan desa
6. Membina kelompok pendonor darah dengan sosialisasi & menjaring tenaga pendonor
7. Pendataan bumil & melahirkan yang dilaksanakan secara bertahap & berkesinambungan
Materi disampaikan oleh :

1. Bidan Esa Rachmani Julita
Mengenai Pengertian Desa Siaga & Tugas Pokok Pengurus Desa Siaga
2. Dr. Indarto
Mengenai Kasus Flu Burung
Dihadiri
1. Ust. Hotim : Sebagai ketua desa siaga di Desa Arok
2. Yenita Iswahyuni : Bidan Desa Arok
3. Homsiyah : Sekretaris (Tabulin & Dasolin)
4. Syamsul Arifin : Donor darah
5. Juhairiyah : Sipen K3
STRUKTUR ORGANISASI DESA SIAGA
DESA AROK KECAMATAN BURNEH
KETUA
UST. HOTIM
WAKIL KETUA
M. AMBRAN
BIDAN BIDAN
YENITA ISWAHYUNI MUSLIMAH
TABULIN/ DASOLIN AMBULAN DESA DONOR DARAH SIPEN K3

HOMSIYAH MAT LAI SYAMSUL A JUHAIRIYAH
ASYARI
MASYARAKAT DESA AROK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BURNEH
SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 443.5 / / 433.106.4 / 2013
DASAR : Surat dari Dinkes Kabupaten Bangkalan Nomor:
Memerintahkan
KEPADA :
1. Nama : Hana Farikha Ayu, Amd. Kep
Nip : 19851215 201001 2 030
Jabatan : Sanitarian Puskesmas Burneh
2. Nama : Sulistioningsih
JABATAN : Kader
3. Nama : Salamah
Jabatan : Kader
UNTUK : Survey EHRA
TANGGAL : 30-31 Mei 2013
Dikeluarkan di : Bangkalan
Pada Tanggal : 29 Mei 2013
Drg. HANDAYANINGSIH
NIP. 19640306 199203 2 003
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BURNEH
Burneh, 1 Agustus 2009
No : Kepada
Sifat : Penting
Yth. Bapak Bupati Bangkalan
Lampiran : 1 Buku
Perihal : Pengantar Pengiriman c/q Bag. Organisasi & Aparatur
“Risalah Budaya Kerja” Setda Kabupaten Bangkalan
Di
BANGKALAN
Berdasarkan surat Bupati Bangkalan Tanggal 29 Mei 2009, nomor surat :
065 / 532/ 433.012 /2009 Perihal : Persiapan Gelar Budaya Kerja di Kabupaten Bangkalan,
maka dengan ini kami kirimkan laporan Kelompok Budaya Kerja 1 bendel
Demikian pengantar kami, atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Kabupaten Bangkalan
Drg. HANDAYANINGSIH
NIP. 19640306 199203 2 003
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BURNEH
SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Burneh menerangkan bahwa :
Nama : drg. SULISTRIANINGSIH

Tempat/ Tgl Lahir : Bangkalan, 29 September 1981
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Dokter Gigi
Alamat : Jl. Masjid Jamik No. 53B Burneh
Bahwa orang tersebut diatas terhitung mulai 01 Mei 2005 s/d 01 Mei 2010
bekerja sebagai dokter gigi PTT daerah di Puskesmas Burneh.
Demikian surat keterangan ini kami buat dan dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.
Bangkalan. 18 Juni 2010

Drg. HANDAYANINGSIH
NIP. 19640306 199203 2 003
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BURNEH
Bangkalan, 19 Mei 2008
No : 873.2.3/ /443.104.2/ 2008

Kepada
Sifat : Rahasia
Yth. Kepala Cabang PT. Taspen
Lampiran : 1 (Satu) berkas
Di
Perihal : Usulan untuk mendapatkan
SURABAYA
Taspen An. AMINA
Nip. 140 259 292
Bersama ini kami sampaikan berkas usulan untuk mendapatkan Kartu
TASPEN atas nama AMINA Nip. 140 259 292, pada Puskesmas Burneh Kecamatan
Burneh Kabupaten Bangkalan
Sebagai kelengkapan usulan kami lampirkan :
1. Surat keterangan kehilangan dari Polsek Burneh
2. Foto Copy SK Calon Pegawai Negeri Sipil
3. Foto Copy SK Pegawai Negeri Sipil
4. Foto Copy SK Pangkat Terakhir
Masing-masing dibuat dalam rangkap 1 (Satu) lembar.
Demikian untuk menjadi periksa dan mohon penyelesaian lebih lanjut.
Drg. Handayaningsih
NIP. 140 275 946
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BURNEH
SURAT PERNYATAAN
PERSETUJUAN MENGIKUTI PENDIDIKAN DARI PIMPINAN UNIT KERJA

Nama : Drg. HANDAYANINGSIH
NIP/NRP/No. Pokok Pegawai : 19640306 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas Burneh
Unit Kerja : Puskesmas Burneh
Alamat Unit Kerja : Jl. KH Munif No. 28 Burneh
Dengan ini menyatakan setuju bahwa saudara :
Nama : RINA ARFANDIYAH ,Amd.Keb
NIP/ NRP/ No. Pokok :-
Jabatan : Bidan
Alamat Unit Kerja : Jl. Melati No.56 Langkap Timur Burneh Bangkalan
Mengikuti program pendidikan pada institusi/ akademi :
D-IV KEBIDANAN NGUDIA HUSADA MADURA
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Burneh, 06 Juli 2012

Pimpinan Unit Kerja
Drg. HANDAYANINGSIH
NIP. 19640306 199203 2 003
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BURNEH
SURAT KETERANGAN
Nama : dr. Sukoco
Alamat : Puskesmas Burneh
Menerangkan dengan sebenarnya :
Nama : Matnali
Umur : 54 Tahun
Alamat : Dsn. Manggis Desa Perreng
Kecamatan Burneh Kabupaten Bangkalan
Betul-betul telah meninggal dunia disebabkan karena sakit
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.
Burneh, 03 Mei 2008

Mengetahui
Dr. Puskesmas Burneh
Dr. Sukoco
13.10040988
NIP. 140 275 946
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BURNEH
SURAT KETERANGAN
No. 072 / 142 / 433.106.4 / 2009

NIP : 19640306 199203 2 003
Pangkat / Gol : Pembina IV / a
Dengan ini menugaskan :

Nama : Eko Wahyuningsih
Nim : P. 27824306.137
Yang bersangkutan tersebut diatas telah melakukan survey / penelitian tentang

“Faktor-faktor yang mempengaruhi keberhasilan bidan dalam deteksi dini resiko
tinggi kehamilan”, mulai tanggal 5 Juni 2009-5 September 2009
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan dengan sebenar-
benarnya.
Burneh, 09 Juli 2009

Drg. HANDAYANINGSIH
NIP. 19640306 199203 2 003
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BURNEH
SURAT TUGAS
No. 049 / / 433.106.4 / 2008

NIP : 140 275 946
MEMERINTAHKAN
Kepada :
A. Nama : Eko Wahyuningsih
NIP : 510 143 278
Jabatan : Bidan
B. Nama : H. Buhari Muslim
Nip : 140 200 953
Jabatan : Perawat
C. Nama : Hj. muslihah
NIP : 140 117 301
Jabatan : Bidan
D. Nama : Moh. Hasan
NIP : 140 246 323
Jabatan : Perawat
E. Nama : H. Arkan Yatim
NIP : 140 067 751
Jabatan : Perawat
F. Nama : Emuy Mulyanah
NRPTT : 13.4.047.2393
Jabatan : Bidan
Untuk : Melaksanakan Pembinaan pada penderita TB Paru Tanggal 10 dan 12 Juni 2008.
Dikeluarkan di Burneh
Pada Tanggal 9 Juni 2008
Drg. HANDAYANINGSIH
NIP. 140 275 946
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BURNEH
Bangkalan, 23 Maret 2009
No : 440/ / 433.106.4/ 2009 Kepada

Sifat : Penting
Yth. Bapak Kepala Dinkes
Lampiran :-
Perihal : Permintaan Alat Kesehatan Cq. Bagian Farmakmin
Kabupaten Bangkalan
di
BANGKALAN
Demi kelancaran kegiatan puskesmas terutama di UGD dan Rawat Inap,bersama ini
kami mengajukan permintaan alat kesehatan sbb :
- Kursi roda 1 buah
- Sterilisator 1 set
- Tromol kasa besar
- Humidifier 1 set
- Ambubag ( RJPO set )
- Balon spalk
- Troli besar
- Mikroskop binoculer 1 set
- Tempat tidur bayi 2 set
- Cauter 1 set
- Naibulazer 1 set
Demikian permohonan kami, atas perkenan bapak kami sampaikan terima kasih.
Drg. HANDAYANINGSIH
NIP. 140 275 946
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BURNEH
SURAT TUGAS
No. 049 / / 443.104.02 / 2008

NIP : 140 275 946
MEMERINTAHKAN
Kepada :
A. Nama : Eko Wahyuningsih
NIP : 510 143 278
Jabatan : Bidan
B. Nama : H. Buhari Muslim
Nip : 140 200 953
Jabatan : Perawat
C. Nama : Hj. Muslihah
NRPTT : 140 117 301
Jabatan : Bidan
D. Nama : Moh. Hasan
NIP : 140 246 323
Jabatan : Perawat
E. Nama : H. Arkan Yatim
NIP : 140 067 751
Jabatan : Perawat
F. Nama : Emuy Mulyanah
NIP : 13.4.047.2393
Jabatan : Bidan
Untuk : Melaksanakan Pembinaan pada penderita TB Paru tanggal 10 dan 13 Maret 2008.
Dikeluarkan di Burneh
Pada Tanggal 8 Maret 2008
Drg. HANDAYANINGSIH
NIP. 140 275 946
Sudah terima dari : Kepala Puskesmas Burneh
Banyaknya Uang : Rp. 480.000,- ( Empat ratus delapan puluh ribu rupiah )
Untuk Pembayaran : Biaya Transport dan Akomodasi Petugas Kesehatan
Dalam rangka Pembinaan pada Penderita TB Paru
Tanggal 10 dan 13 Maret 2008.
No Nama Petugas Nama Kegiatan Jumlah Tanda

Tangan
1 Eko Wahyuningsih Sumaji 2 x Rp. 40.000,- Rp. 80.000,- 1.
2 H. Buhari Muslim Maksum 2 x Rp. 40.000,- Rp. 80.000,- 2.
3 Hj. Muslihah Mamad 2 x Rp. 40.000,- Rp. 80.000,- 3.
4 Moh. Hasan Misaroh 2 x Rp. 40.000,- Rp. 80.000,- 4.
5 H. Arkan Yatim Nasuha 2 x Rp. 40.000,- Rp. 80.000,- 5.
6 Emuy Mulyanah Hoiriyah 2 x Rp. 40.000,- Rp. 80.000,- 6.
Rp. 480.000,-
Drg. Handayaningsih
NIP. 140 275 946
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BURNEH
SURAT KETERANGAN SUKWAN

No. 049 / / 443.104.02 / 2008
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Burneh Kecamatan Burneh
Kabupaten Bangkalan. Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Ahmad Wahyudi
Tempat tanggal lahir : Nganjuk, Tanggal 1 Agustus 1982
Alamat : Desa Kapor, Kecamatan Burneh
Pekerjaan : Tenaga sukwan di Puskesmas Burneh
Bahwa orang tersebut diatas pernah bekerja sebagai tenaga sukwan/ staff UGD di
Puskesmas Burneh, selama 15 bulan ( Bulan Januari 2007 s/d bulan Maret 2008 ) .
Demikian surat ini kami buat dengan sebenarnya dan digunakan sebagaimana
mestinya.
Mengetahui Burneh, 05 Juni 2008

Kepala Puskesmas Burneh Kepala UGD
Drg. Handayaningsih Dr. Indarto Prijo Witjaksono

NIP. 140 275 946 NIP. 140 367 696
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BURNEH
Burneh, 17 Juni 2008
No : 445 / / 443.104.02 / 2008

Kepada
Sifat : Penting
Yth. Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran :-
Kab. Bangkalan
Perihal : Permohonan sumbangan
Di
Relokasi dana Askeskin.
BANGKALAN
Sehubungan sampai saat ini dana Askeskin periode tahun 2008 belum turun,
sedangkan untuk meneruskan pelayanan bagi peserta Askeskin, kami kehabisan dana
maka dari itu, untuk bulan Juni tahun 2008 ini kami mengajukan permintaan dana
sebesar Rp. 14.357.500,-.
Demikian permohonan kami, atas perkenan bapak kami sampaikan terima
kasih.
Drg. HANDAYANINGSIH
NIP. 140 275 946
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BURNEH

Jabatan : Bidan
Menerangkan Bahwa Ny.Mayerah Istri dari Tn. Buhari, Telah Melahirkan dengan selamat di
Banangkah Hari Sabtu Pahing Jam : 12:00 Tanggal 26 Januari 2003, Jenis Kelamin :
Perempuan, BB : 3 Kg, PB : 52 cm
Burneh, 27 Januari 2003

Kepala Puskesmas Burneh Bidan Penolong
Drg. HANDAYANINGSIH ( Hj. LILIK SULISTIAWATI. Amd.Keb.)

NIP. 140 275 946
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BURNEH
SURAT KETERANGAN LAHIR
Yang bertanda tangan di bawah ini ny. NURUL AINIYAH, bidanPemerintah di

Puskesmas Burneh menerangkan bahwa :
Ny. ……………………… istri Tn. ………………….. telah melahirkan seorang anak laki-laki /
perempuan di ……………………. Pada hari ………………. Tanggal …………….. jam …………
Dengan selamat.
Burneh, ……………………..
Bidan yang menolong
Ny. NURUL AINIYAH

NIP. 510 143 276
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BURNEH
SURAT KETERANGAN
No. 440 / / 443.104.02 / 2008
Nama : NURUL AINIYAH

NIP : 510 143 276
Jabatan : Bidan
Dengan ini memberikan Cuti Hamil / melahirkan atas :
Nama : ……………………………….
Jabatan : ……………………………….
Alamat : ……………………………….
Dari tanggal ……………………….. s/d ………………………………………………. karena yang

bersangkutan diperkirakan melahirkan tanggal ……………………………………………………..
Mengetahui Burneh, tgl ………………….

Kepala Puskesmas Burneh Bidan yang menolong,
Drg. HANDAYANINGSIH NURUL AINIYAH

NIP. 140 275 946 NIP. 510 143 276
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BURNEH
No : 449 / 011 / 433.106.4 / 2010 Kepada

Sifat : Biasa Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran :- Kab. Bangkalan Sie Minat
Perihal : Permohonan sepeda motor Dinas. Bagian Umum

Di
BANGKALAN
Nama : NURUL AINIYAH
NIP : 19741214 200501 2 007
Pangkat : Pengatur Muda TK. I
Dengan ini kami mengajukan Permohonan kendaraan roda dua / sepeda motor dalam
rangka memperlancar tugas yang bersangkutan sebagai Bidan di wilayah kerja Puskesmas Burneh.
Mengetahui Burneh, 02 Februari 2010

Kepala Puskesmas Burneh Hormat kami
Drg. HANDAYANINGSIH NURUL AINIYAH

NIP. 19640306 199203 2 003 NIP. 19741214 200501 2 007
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BURNEH
SURAT KETERANGAN IZIN PENELITIAN

Nomor : 049 / / 433.106.4 / 2013

Nip : 19640306 199203 2 003
Pangkat / Gol : Pembina T.K I / IV B
Menyatakan / Memberi Izin Kepada :
Nama : TYAS WULANDARI

NIM : 101410208100
Semester : VII (Tujuh)
Program Study : S1 KEPERAWATAN
Judul : Hubungan Soft Skill perawat dengan tingkat kepuasan pasien
Demikian Surat Keterangan ini kami berikan untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Burneh, 10 September 2013

Drg. HANDAYANINGSIH
NIP. 19640306 199203 2 003
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BURNEH
LAPORAN PKPR (PELAYANAN KESEHATAN PEDULI REMAJA)
BULAN :
TAHUN :
PUSKESMAS : Burneh
KECAMATAN : Burneh
1. Jumlah Remaja Umur 10-19 Tahun

L =
P =
2. Jumlah SMP
L =
P =
Jumlah MTSN
L =
P =
3. Jumlah SMA
L =
P =
4. Jumlah SMKN
L =
P =
5. Jumlah MAN
L =
P =
6. Jumlah MA
L =
P =
7. Jumlah Kader Kesehatan Remaja
L =
P =
8. Jumlah kader kesehatan remaja yang sudah dilatih
L =
P =
9. Jumlah guru yang sudah dilatih
L =
P =
10. Instansi lintas sektor yang sering mendukung
- Dinas P & K
- Kecamatan
11. Nama-nama kader kesehatan remaja yang sudah dilatih
SMA =
SMP =
Mengetahui Burneh, ……………………2009

KEPALA PUSKESMAS BURNEH PELAPOR
Drg. HANDAYANINGSIH MOH HASAN

NIP. 19640306 199203 2 003 NIP. 19670809 199002 1 001
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BURNEH
Burneh, 10-09-2008
No : 440/ / 433.104.02/ 2008
Kepada
Sifat : Penting
Yth. Ka. Subdin Yankes
Perihal : Maldistribusi
Dinas Kesehatan Bangkalan
Kartu Jamkesmas
Di
BANGKALAN
Menindak lanjuti hasil pendistribusian Kartu Jamkesmas diwilayah Puskesmas Burneh,

bersama ini kami laporkan permasalahan-permasalahan yang ada di Puskesmas Burneh adalah sebagai
berikut :
4. Semua Kades se-Kecamatan Burneh menolak untuk mendistribusikan kartu karena tidak
sesuai dengan hasil validasi data gakin dari desa.
5. Dua desa yaitu, Desa Burneh dan Kelurahan Tunjung tidak menerima Kartu Jamkesmas
karena salah alamat.
6. Desa Langkap melebihi kuota karena mendapat tambahan kartu dari Desa Burneh dan
Tunjung sehingga terjadi double nama/ double kartu.
7. Desa Kapor
Terdiri dari dua dusun tapi yang terima kartu hanya satu dusun.
8. Desa Banangkah
Terdiri dari tujuh dusun yang terima kartu hanya tiga dusun.
9. Peserta askeskin lama banyak yang tidak mendapatkan Kartu Jamkesmas.
Mengetahui
Drg. Handayaningsih
NIP. 140 275 946
Tembusan : PT. Askes

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BURNEH

No : 449 / / 433.106.4 / 2008
Kepada
Sifat : Penting
Yth. Bapak Kepala DINKES
Lampiran :-
Cq. Bagian Umum
Perihal : Permohonan Rehab Puskesmas
Kabupaten Bangkalan
Bangunan Lama untuk Rawat Inap.
Di
BANGKALAN

Nama : Drg. Handayaningsih
NIP : 140 275 946
Pangkat / Gol : Pembina IV/A
Jabatan : Kepala Puskesmas
Dengan ini kami mengajukan permohonan rehab Puskesmas Induk bagian

belakang ( Bangunan Lama ) untuk dijadikan rawat inap. Bersama ini kami lampirkan
pula foto bangunan.
Demikian permohonan kami, semoga bisa menjadi pertimbangan demi
mewujudkan keinginan Dinas Kesehatan Kabupaten Bangkalan menjadikan semua
puskesmas menjadi Puskesmas Perawatan.
Atas perkenan bapak, kami sampaikan terima kasih sebesar-besarnya.
Drg. Handayaningsih
NIP. 140 275 946
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BURNEH
Burneh, 06 Februari 2009
Kepada
Yth. Bapak / Ibu
……………………………
Di
Tempat
Mengharap kehadiran Bapak / Ibu / yang mewakili untuk mengikuti pelatihan

Motivator Imunisasi yang akan diselenggarakan pada :
Hari : Rabu
Tanggal : 11 Februari 2009
Pukul : 09.00WIB
Tempat : Puskesmas Burneh
Atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.
Drg. Handayaningsih
NIP. 140 275 946
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BURNEH
Kepada
Yth. Bidan Hj. Atun
Di
Bangkalan
Berdasarkan perintah dari Dinas Kesehatan Th. II Bangkalan atas laporan kematian atas
nama Ny. Hj. Fadilah , umur 45 tahun, alamat Manggisan Kecamatan Burneh, saya selaku kepala
Puskesmas Burneh sebagai penanggung jawab wilayah kerja mohon bantuannya untuk membuat
kronologis kematian maternal ( AMP ).
Laporan tersebut harus kami terima paling lambat tanggal, 13 Februari 2009.
Sekian, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.
Drg. Handayaningsih
NIP. 140 275 946
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BURNEH
Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas

Nomor : 831 / / 433.106.4 / 2009

NIP : 140 275 946
Pangkat / Gol : Pembina / IV A
Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Ika Wahyuni
NIP :-
Jabatan : Staf Puskesmas Burneh
Telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal 14 Mei 2007 s/d 31 Januari 2009 di
Puskesmas Burneh Kecamatan Burneh.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
Burneh, Maret 2009

Drg. Handayaningsih
NIP. 140 275 946
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BURNEH
SURAT PERNYATAAN

Nama : Achmad Sidik
NIP : 510 076 072
Pangkat / Gol : Penata Muda TK. I / III B
Jabatan : Kasubbabg TU Puskesmas Burneh
Dengan ini menyatakan bersedia membayar hutang dikantor Puskesmas Burneh sebesar
Rp. 3.000.000,- ( Tiga juta rupiah ).
Pembayarannya dilunasi setelah mendapatkan pinjaman dari koperasi Bhakti Husada
Bangkalan.
Demikian atas kebijaksanaannya disampaikan terima kasih.
Peminjam Bendahara Kepala Puskesmas Burneh
Achmad Sidik Maryatul Kiptiyah Drg. Handayaningsih

NIP. 510 076 072 NIP. 140 360 954 NIP. 140 275 946
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BURNEH

No : 449 / / 433.106.4 / 2009
Kepada
Sifat : Penting
Yth. Kepala Badan Pemberdayaan
Lampiran :-
Perempuan dan KB
Perihal : Permohonan Bantuan Obgyin bed.
Di
BANGKALAN
Sehubungan untuk meningkatkan pelayanan KB dan sebagai Puskesmas

Percontohan untuk pengambilan Pap smear di Kecamatan Burneh, maka kami
dengan sangat mengharap bantuan mendapatkan I unit obgyn bed untuk
meningkatkan pelayanan KB.
Demikian harapan kami, semoga permohonan kami dikabulkan, dan tak lupa kami
ucapkan terima kasih.
Drg. HANDAYANINGSIH
NIP. 140 275 946
Tembusan :
- Ka. UPTB PP & KB
Kecamatan Burneh
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BURNEH
Burneh, 25 Mei 2009
No : 449 / / 433.106.4 / 2009

Kepada
Sifat : Penting
Yth. Kepala Sekolah
Lampiran :-
TK. Dharma Wanita
Perihal : Penyuluhan “Perilaku Hidup Bersih &
Di Burneh
Sehat” dan praktek “Cuci Tangan Bersama”
Dengan hormat,
Sehubungan dengan upaya meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat
“terutama di lingkungan sekolah, maka kami bermaksud menyelenggarakan kegiatan
penyuluhan “ Perilaku Hidup Bersih & Sehat” dan praktek “Cuci Tangan Bersama”
yang akan dilaksanakan pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 28 Mei 2009
Pukul : 08.00 WIB
Sasaran : 50 anak
Demikian pemberitahuan kami, segala bantuan dan kerjasamanya kami harapkan
terima kasih.
Catatan : Diharapkan masing-masing murid Hormat kami,

Membawa makan pagi dari rumah.
Drg. Handayaningsih
NIP. 19640306 199203 2 003
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BURNEH
SURAT KETERANGAN
No: / 443.402.2/ 2010
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Burneh Kecamatan Burneh Kabupaten
Bangkalan Menerangkan bahwa :
Nama : Yayuk Nasikah
Tempat / tanggal lahir : Blitar, 09 November 1961
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Guru SDN Basanah
Alamat : Jl. Pancar Utara 130 Burneh
Bahwa orang tersebut diatas menjadi kader kesehatan / posyandu Pancar Barat Kecamatan
Burneh sejak tahun 1989 s/d saat ini.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipergunakan
Drg. HANDAYANINGSIH
NIP. 19640306 199203 2 003
DESA BINOH KECAMATAN BURNEH
PEMBIMBING
SULI
KETUA
SEKI
WAKIL KETUA
MAT SUHRI
SEKRETARIS BENDAHARA TOMA FASILITATOR TEHNIS FASILITATOR MASYARAKAT

MAT SUHRI NY.NORMA MUKIMAN (BIDAN ) TOYIBEH
HJ. WINARTI
TABULIN DASDIN AMBULAN DESA DONOR DARAH SIPEN K3

JAMILAH BINOH – NAWAWI TINGGAL ROHELAH
RAHEMAH MUSANGAR-SEKI SOLEH LIA
FADHOH BATU AMPAR-HURI DALILAH
TONA’AN-MUJIB SULEHA
GUDUR-ASUN
MASYARAKAT DESA BINOH

DESA ALAS KEMBANG KECAMATAN BURNEH
PEMBINA
M. SAFII
KETUA
SLAMET
BIDAN KETUA TP PKK

FASILISATOR TEKNIS FASILISATOR MASYARAKAT
JARIYAH , ROMAITA ROMIZAH
TABULIN / DASOLIN AMBULAN DESA DONOR DARAH SIPEN K3 BAGAS

SARIPAH ABD. AZIS Ust. HOSIM KAROMAH SOLEHA
MASYARAKAT DESA ALAS KEMBANG

SEURAT KETERANGAN KEHILANGAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BURNEH
Burneh, 06 April 2009
No : 447 / / 433.106.4 / 2009

Kepada
Sifat : Penting
Yth. KaSie Promkes
Lampiran :-
Dinas Kesehatan Bangkalan
Perihal : Pengantar.
Di
BANGKALAN
Menindak lanjuti Surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Bangkalan nomor :
447/221/433.104/2009,perihal : Struktur Organisasi Desa Siaga di Kabupaten Bangkalan Tahun
2009, maka dengan ini kami kirimkan 12 berkas struktur organisasi desa siagadan 1 desa siaga
percontohan, yaitu Desa Kapor.
Demikian untuk mendapat perhatian dan atas kerjasamanya disampaikan terima kasih.
Hormat kami,
Drg. Handayaningsih
NIP. 140 275 946
BIODATA PESERTA
NAMA : RODIYAH
UMUR : 31 TAHUN
JABATAN : KADER DESA SIAGA LANGKAP
PUSKESMAS : BURNEH

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS BURNEH
Drg. HANDAYANINGSIH
NIP. 140 275 946
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BURNEH

NO.824 / / 433.106.4 / 2011

NIP : 19640306 199203 2 003
Pangkat / Golongan : Pembina / IVB
Dengan ini menugaskan Saudara :
Nama : EKA DESY SRIWAHYUNI, Amd.Keb.

Nip :-
Jabatan / Status : Bidan
Terhitung mulai
Tanggal ( TMT ) : 19 Oktober 2011
Keperluan : Untuk melaksanakan tugas di Puskesmas Burneh
Kecamatan Burneh
Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk diperhatikan dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
Burneh, 18 Oktober 2011

TEMBUSAN : Kepada saudara

1. Yang bersangkutan
2. Arsip Drg. HANDAYANINGSIH
NIP. 19640306 199203 2 003
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BURNEH
SURAT KUASA

NIP : 19640306 199203 2 003
Memberikan kuasa kepada nama yang tertulis di bawah ini untuk mengambil dana poskesdes
Nama : Maryatul Kiptiyah
NIP : 19720129 200012 2 003
Jabatan : Perawat Puskesmas Burneh
Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Burneh, 25 Mei 2009

Yang diberi kuasa Pemberi kuasa
MARYATUL KIPTIYAH Drg. HANDAYANINGSIH

NIP. 19720129 200012 2 003 NIP. 19640306 199203 2 003
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BURNEH
SURAT PERNYATAAN
Nama : DAYAT
Umur : 40 Tahun
Alamat : Junok
Pekerjaan :-
Menyatakan dengan sukarela dan tanpa paksaan untuk menjadi donor darah bagi warga tunjung yang
membutuhkan darah demi kesehatannya.
Demikian pernyataan ini, saya buat dengan sesungguhnya dan tidak mungkin saya ingkari.
Mengetahui Yang Membuat Pernyataan

Bidan Tunjung
Ninik Nur Arifah Dayat

Nip. 19670907 199102 2 004
KECAMATAN BURNEH
KANTOR KEPALA DESA BANANGKAH

NO. 474.1 / / 433.403.4 / 2009
Yang Bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Banangkah Kecamatan Burneh Kabupaten Bangkalan menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : ……………………………………………….
Tempat/ Tanggal Lahir : ……………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………….
Alamat : ……………………………………………….
Anak ke : ……………………………………………….
Anak Pria dan Wanita dari pasangan suami istri :
Nam Lengkap : ………………………………………………
Tempat / Tanggal lahir : …………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………
Dengan
Nama Lengkap : …………………………………………………..
Tempat / Tanggal lahir : …………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………..
Surat Keterangan ini diberikan untuk membuktikan KELAHIRAN / Kenal lahir.
Kepala Desa Banangkah
H. MOH. DOLI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BURNEH
Kepada
Yth. Sdr. …………………………
UNDANGAN …………………………
Nomor : .…………………………
Di -
BANGKALAN
Dengan ini diharapkan kehadiran saudara Calon Jemaah Haji Tahun 2010
tersebut diatas nanti pada :
Hari : Senin
Tanggal : 2 Agustus 2010
Jam : 07.30 WIB s/d selesai
Tempat : PUSKESMAS BURNEH
Acara : Pemeriksaan Kesehatan Calon Jemaah Haji Tahap
PERTAMA di Puskesmas Burneh
Persyaratan :
1. Calon Jemaah Haji datang sendiri dan tidak boleh diwakilkan
2. Tidak boleh membawa air kencing dari rumah
3. Membawa foto terbaru ukuran 4 x 6 cm berwarna sebanyak 2 lembar
4. Undangan harus di bawa
Demikian atas perhatiannya disampaikan terima kasih

KABUPATEN BANGKALAN
Drg. HANDAYANINGSIH
NIP. 19640306 199203 2 003
SURAT PERNYATAAN
Nama : NANIK WIDJI RAHAYU
Alamat : Jl. Trunojoyo Gg. III Bangkalan
Jabatan : Asisten Apoteker
No. SIK : 21140 / pend / AA
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia bekerja di Toko Obat “Matahari” Jl. K. H.
M Kholil No. 63 Bangkalan sebagai Asisten Apoteker yang bertanggung jawab pekerjaan tersebut saya
lakukan sebagai tenaga Part Timer (diluar jam kerja Pegawai Negeri Sipil)
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan dipergunakan
Bangkalan, 16 Agustus 2010

Yang membuat pernyataan
NANIK WIDJI RAHAYU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BURNEH
No : 447 / / 433.106.4 / 2011 Kepada

Lampiran :- Yth. Kepala Pustu Tunjung
Perihal : Pengantar. Di
TUNJUNG
Menindak lanjuti Surat dari STIKES Katolik St. Vincentius a Paulo Surabaya,
perihal : Permohonan Ijin Survey Pendahuluan, maka dengan ini diperkenankan
kepada mahasiswa :
Nama : Novi Dwi Prasetianty
NIM : 200702048
Judul Penelitian : Study Tingkat Pengetahuan Keluarga Tentang Penyakit Difteri
Untuk melakukan penelitian tentang penyakit difteri di Desa Tunjung Kec. Burneh
Kab. Bangkalan.
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.
Hormat kami,
Drg. Handayaningsih
NIP. 19640306 199203 2 003
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BURNEH

NO.445 / / 433.106 / 2011
Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bangkalan Tanggal 24 Februari 2011
Nomor : 445/ 250/ 433.106/ 2011
Perihal : Undangan Pertemuan
MENUGASKAN
Kepada : 1. Nama : Ika Wahyuningtyas, Amd. Kep

NIP : 19840330 201001 2 033
Pangkat / Gol : Pengatur / II C
Jabatan : Pengelola Prog. UKS
2. Nama : Hardi Yanuar Irianto
NIP : 19630101 198803 1 029
Pangkat / Gol : Penata / III C
Jabatan : Koordinator Prog. Gizi
3. Nama : Firman Alamsyah
NIP : 19801102 200501 1 009
Pangkat / Gol : Pengatur Muda TK. I / II B
Jabatan : Koordinator Prog. P2
4. Nama : Lilik Nur Hidayati
NR PTT : 13. 4. 047. 4715
Pangkat :-
Jabatan : Koordinator Prog. Promkes
Untuk : Mengikuti Pertemuan Peningkatan Pengetahuan & Ketrampilan Peer Conselor

Tanggal : 10 s/d 11 Maret 2011
Tempat : Dinas Kesehatan Kabupaten Bangkalan
Dikeluarkan di : Puskesmas Burneh

Pada Tanggal : 8 Maret 2011

KABUPATEN BANGKALAN
Drg. HANDAYANINGSIH
NIP. 19640306 199203 2 003
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BURNEH
SURAT PERNYATAAN

Nama : Dr. Indarto Prijo W
Umur : 44 Tahun
NIP : 19670127 200212 1 002
Menerangkan bahwa :
Nama : Imam Muslim
Umur : 13 Tahun
Alamat : Sobih
Benar-benar mengalami patah tulang dan memerlukan perawatan medis
Dokter Jaga Puskesmas Burneh
Dr. Indarto Prijo W

NIP. 19670127 200212 1 002
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BURNEH
SURAT PERNYATAAN
Perihal : Pengunduran Diri
Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : ZAINAH,Amd.Kep.
Tempat/Tanggal Lahir : Pamekasan, 05 Mei 1984
Jabatan : Perawat
Jenis Kelamin : Wanita
Alamat : Jl. KH.Munif Burneh Rt/Rw 001/003
Dengan ini Menyatakan Pengunduran diri saya sebagai Tenaga Harian Lepas
( THL ) di lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Bangkalan .
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya
Tanpa ada paksaan dari pihak lain.
Bangkalan, 22 Maret 2011
ZAINAH,Amd.Kep.
NIP. 19840505 201101 2 019
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BURNEH
Kepada
No : 900 / /433. 106. 4 / 2011
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran :3
Kabupaten Bangkalan
Perihal : Permintaan Data Pegawai
Di
Untuk diberikan NPWP
BANGKALAN
Menindak lanjuti Surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bangkalan No.
900/ 288 / 443. 106/ 2011 perihal Permintaan Data Pegawai untuk diberikan NPWP dalam pokok
surat. Maka bersama ini kami kirimkan data tersebut sebagaimana terlampir.
Drg. Handayaningsih
NIP. 19640306 199203 2 003
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BURNEH
Burneh, 15 Nopember 2011
No : 900/ / 433.106.4/ 2011 Kepada

Sifat : Penting
Lampiran :-
Perihal : Usulan Bendahara Penerima Pembantu Kabupaten Bangkalan
Dan Bendahara Pengeluaran Pembantu
Di
Puskesmas Tahun Anggaran 2012
BANGKALAN
Menindaklanjuti surat dari kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bangkalan Tanggal 14
Nopember 2011, nomor surat : 900/ 308/433.106/ 2011 perihal tersebut diatas, bersama ini
kami usulkan bendahara :
1. Nama : Ni’matillah
NIP : 19700812 200604 2 009
Sebagai : Bendahara penerima
2. Nama : Yulis Maghfiroh
NIP : 19810713 200801 2 020
Sebagai : Bendahara pengeluaran
Drg. HANDAYANINGSIH
NIP. 19640306 199203 2 003
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BURNEH
SURAT KETERANGAN
Nomor : 447 / / 433.106.4 / 2012
Menerangkan bahwa mahasiswa Akper Suetomo Surabaya
Nama : MOH. ASEP GUNAWAN.

NIM : -
Telah meminta data awal di puskesmas Burneh , Demikianlah surat Keterangan ini
kami buat agar dapat di gunakan sebagaimana mestinya

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS
BURNEH
Drg.HANDAYANINGSIH
NIP. 19640306 199203 2 003
Nip :19640306 199203 2 003
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Burneh
Menerangkan bahwa :
Nama : Esa Rachmani Julita ,Amd.Keb
Nip : 19680728 199001 2 001
Alamat : Jl Kh. Abd .Muin No. 5B Bangkalan
Telah kehilangan kartu ASKES pada hari senin tanggal 28 januari 2013-02-2013
Demikian surat keterangan kami buat untuk di pergunakan seperlunya .

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BURNEH
SURAT KETERANGAN KEHILANGAN
Nip :19640306 199203 2 003
Menerangkan bahwa :
Nama : Esa Rachmani Julita ,Amd.Keb
Nip : 19680728 199001 2 001
Alamat : Jl Kh. Abd .Muin No. 5B Bangkalan
Telah kehilangan kartu ASKES pada hari senin tanggal 28 januari 2013 .
Demikian surat keterangan kami buat untuk di pergunakan seperlunya
Burneh , 04 Februari 2013

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS
BURNEH
Drg.HANDAYANINGSIH
NIP. 19640306 199203 2 003
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BURNEH
Bangkalan, 14 Juni 2013
No : X.700/ / 433.104.6 / 2013 Kepada

Sifat : Rahasia
Lampiran :-
Perihal : Laporan Atas Tindak Lanjut Kabupaten Bangkalan
Hasil Pemeriksaan BPK-RI
Di
BANGKALAN
Menindak lanjuti Surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bangkalan No.
X.700 / 689 / 443. 106/ 2013,tanggal : 31 Mei 2013, Perihal: Tersebut diatas,maka
dengan ini kami akan memperingatkan petugas pengelola pelayanan kesehatan PT.
Askes Rawat Inap Puskesmas,untuk melaksanakan tugas sesuai dengan ketentuan yang
berlaku yang menjadi tanggung jawabnya.
Demikian untuk menjadi periksa.
Kepala UPT Dinas Kesehatan

Puskesmas Burneh
Drg. Handayaningsih
NIP. 19640306 199203 2 003
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BURNEH
NOTA DINAS
Kepada : Sdr. Petugas Pelayanan Kesehatan PT Askes Rawat Inap

Dari : Kepala UPT Dinas Kesehatan Puskesmas Burneh
Nomor : X.700 / / 433.106.4 / 2013
Tanggal : 14 Juni 2013
Sifat : Penting
Perihal : Surat Peringatan
Menindaklanjuti Surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Bangkalan No: X.700 / 689 / 443. 106/ 2013,tanggal : 31 Mei 2013, Perihal: Tersebut
diatas,maka dengan ini kami akan memperingatkan petugas pengelola pelayanan
kesehatan PT. Askes Rawat Inap Puskesmas,untuk melaksanakan tugas sesuai dengan
ketentuan yang berlaku yang menjadi tanggung jawabnya.
Demikian untuk menjadi perhatian dan dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Puskesmas Burneh
Drg. Handayaningsih
NIP. 19640306 199203 2 003
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BURNEH

No : 800 / / 433.106.4 / 2013 Kepada
Sifat : Penting
Lampiran : 1 ( Satu ) Lembar
Perihal : Permohonan Buka Rekening Kabupaten Bangkalan
Askes Rawat Inap Puskesmas
Di
BANGKALAN
Menindak lanjuti Surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bangkalan

No: X.700 / 690 / 443. 106/ 2013,tanggal : 31 Mei 2013, Perihal: Tersebut diatas, kami
dengan segera akan melakukan penertiban penggunaan rekening untuk penerimaan
dana Askes rawat inap, dengan cara membuka Rekening Atas Nama Jabatan ( bukan
atas nama pribadi )
Tindak lanjut penertiban dimaksud, bersama ini kami mengajukan permohonan
untuk membuat buku rekening pelayanan kesehatan Askes Rawat Inap atas nama
pejabat di bawah ini :

NIP : 19640603 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas

Puskesmas Burneh
Drg. Handayaningsih
NIP. 19640306 199203 2 003
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BURNEH

No : X.700 / / 433.106 / 2013 Kepada
Sifat : Rahasia
Lampiran :-
Perihal : Laporan Atas Tindak Lanjut Kabupaten Bangkalan
Hasil Pemeriksaan BPK-RI
Di
BANGKALAN
Menindak lanjuti Surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bangkalan

No. X.700 / 691 / 443. 106/ 2013,tanggal : 31 Mei 2013, Perihal: Tersebut diatas,kami
dengan segera akan melaporkan penerimaan dan penggunaan pendapatan retribusi
pelayanan kesehatan PT Askes tahun anggaran 2012 secara Bruto ke Kas Daerah
Kabupaten Bangkalan.
Tindak lanjut laporan dimaksud, kami akan melaporkan penerimaan dan

penggunaan retribusi pelayanan kesehatan PT. Askes Rawat Jalan tahun
2012,sebagaimana terlampir.

Puskesmas Burneh
Drg. Handayaningsih
NIP. 19640306 199203 2 003
PENERIMAAN DANA KAPITASI PT. ASKES RAWAT INAP
PUSKESMAS BURNEH
TAHUN ANGGARAN 2012
NO BULAN USULAN VERIVIKASI PENERIMAAN DANA TANGGAL

KALIM ( Rp. ) PT. ASKES DLM REKENING ( Rp. ) PENERIMAAN
( Rp. )
1 JANUARI 180.000 80.000 180.000 18-01-2012
2 FEBRUARI
3 MARET 80.000 80.000
4 APRIL
5 MEI
6 JUNI 160.000
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER 960.000 1.120.000
11 NOVEMBER 320.000 320.000 86.883 01-11-2012
1.120.000 20-11-2012
12 DESEMBER 320.000 19-12-2012
JUMLAH 1.700.000 1.600.000 1.706.883

Puskesmas Burneh
Drg. Handayaningsih
NIP. 19640306 199203 2 003
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BURNEH
SURAT KETERANGAN
Nip :19640306 199203 2 003
Menerangkan bahwa :
Nama : Roosita Dian
Nim : 130915141
Alamat : Basanah – Tanah Merah Bangkalan
Telah Malakukan penelitian dengan tema “ Pengaruh penyuluhan konseling kelompok terhadap
kepatuhan pelaksanaan diet pada pasien Hipertensi “ Pada tangal 16 Juni 2013 s/d 24 Juni 2013.
Demikian surat keterangan kami buat untuk di pergunakan seperlunya
Burneh , 24 Juni 2013

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS
BURNEH
Drg.HANDAYANINGSIH
NIP. 19640306 199203 2 003
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BURNEH
SURAT KETERANGAN IZIN PENYULUHAN

Nomor : 394 / / 433.106.4 / 2013

Nip : 19640306 199203 2 003
NAMA
NO NIM SEMESTER PROGRAM STUDY
1 Rezha Permana 101420108140 VII SI - Keperawatan
2 Moh Hafizur Rizqi 101420108134 VII SI - Keperawatan
3 Varatika Ayu .W 101420108152 VII SI - Keperawatan
4 Luqmanul Hakim 101420108077 VII SI - Keperawatan
5 Adri lukmana 101420108008 VII SI - Keperawatan
6 Moh Shohibul Amin 101420108136 VII SI - Keperawatan
7 Firmansyah .K 101420108070 VII SI - Keperawatan
8 Bambang Agus 101420108014 VII SI - Keperawatan
9 Tyas Wulandari 101420108100 VII SI - Keperawatan
10 Ferry Permana .P 101420108069 VII SI - Keperawatan
11 Fadila Azmi 101420108116 VII SI - Keperawatan
12 Ahmad Shalehanto 101420108003 VII SI - Keperawatan
Dengan Tema / Judul : “ Penyuluhan tentang PHBS di Lingkungan Sekolah SD Burneh I

Kecamatan Burneh “
Pada Hari / Tanggal : Rabu , 2 Oktober 2013

Drg. HANDAYANINGSIH
NIP. 19640306 199203 2 003
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BURNEH
Bangkalan, 30 September 2013
Nomor : 394 / / 433.106.4 / 2013

Lampiran : 1 lembar
Perihal : Pemberitahuan Penyuluhan
Kepada Yth. : Kepala Sekolah Dasar Tunjung 1

Di-
Tempat
Dengan Hormat,
Dalam Rangka untuk pengalaman Belajar klinik III / PBK III mahasiswa STIKes
Ngudia Husada Madura , maka bersama ini kami memberitahukan bahwa akan dilaksanakan
penyuluhan di Sekolah Dasar Tunjung 1 , Kec Burneh Yang Bapak Ibu Pimpin Pada :
Hari / Tanggal : Rabu , 02 Oktober 2013

Jam : 08.00 – Selesai
Topik / Tema : PHBS di Lingkungan Sekolah
Ada Pun nama siswa STIKes Ngudia Husada Madura yang di maksud Kami Lampirkan.
Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan,terimakasih atas kerjasamanya.
Mengetahui
Drg. HANDAYANINGSIH
NIP. 19640306 199203 2 003
No NO NAMA
NO NIM SEMESTER PROGRAM STUDY
1 Rezha Permana 101420108140 VII SI - Keperawatan
2 Moh Hafizur Rizqi 101420108134 VII SI - Keperawatan
3 Varatika Ayu .W 101420108152 VII SI - Keperawatan
4 Luqmanul Hakim 101420108077 VII SI - Keperawatan
5 Adri lukmana 101420108008 VII SI - Keperawatan
6 Moh Shohibul Amin 101420108136 VII SI - Keperawatan
7 Firmansyah .K 101420108070 VII SI - Keperawatan
8 Bambang Agus 101420108014 VII SI - Keperawatan
9 Tyas Wulandari 101420108100 VII SI - Keperawatan
10 Ferry Permana .P 101420108069 VII SI - Keperawatan
11 Fadila Azmi 101420108116 VII SI - Keperawatan
12 Ahmad Shalehanto 101420108003 VII SI - Keperawatan
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BURNEH
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS
NOMOR : / / 433.106.4 / 2013
Yang bertandantangan di dibawah ini :

Nama : Drg HANDAYANINGSIH
Nip : 19640306 199203 2 003
Pangkat / Gol : Pembina TK.I / IV B
Dengan ini menerangkan sesungguhnya bahwa nama – nama pegawai di bawah ini telah nyata
menjalankan tugas sebagai pemegang Program di Puskesmas Burneh Kab.Bangkalan
NO NAMA NIP GOL PEMEGANG PROGRAM

1 Drg.sulistrianingsih 19810929 201001 2 022 III.B Gigi dan Mulut
2 H.Buhari Muslim 19630512 198703 1 018 III .D Kesehatan Jiwa
3 Esa Rachmani J Amd.Keb 19680728 199001 2 001 III.C K.I.A
4 Hj.Sumarti S.ST 19711102 199203 2 003 III.C Bendahara Jaspel dan Jamkesmas
5 Hj.Maryatul . K S.Kep .Ns 19720129 200012 2 011 III.A T.B
6 Ninik Nurarifah 19670907 199102 2 004 III.C Usila
7 Nurul Ainiyah 19741214 200501 2 007 II.B DBD
8 Firman Alamsyah 19801102 200501 1 009 II.C Imunisasi
9 Hardi Yanuar .I Amd.Gizi 19630101 198803 1 029 III.C Gizi
10 Ni’matillah .S.Sos 19700812 200604 2 009 III.A Bendahara Penerimaan
11 Anisah 19761026 200701 2 010 II.B Pengelola Obat
12 Hj.I’anah Muhaimin S.ST 19780605 200701 2 011 II.D Bendahara BOK
13 Nur Nasi’ah 19690315 200801 2 024 II.A Bendahara Penyimpanan Barang
14 Yulis MaghfirohAmd.Kep 19810713 200801 2 020 II.D Bendahara Pengeluaran
15 Laily Mufarroha ,Amd.Keb 19811219 200903 2 006 II.D Program KB
16 Ika Wahyuningtias,Amd.Kep 19840330 201001 2 033 II.C UKS
17 Daud Sulaiman,Amd.Kep 19860202 201001 1 010 II.C Kusta dan Surveilen
18 Rina Arfandiyah,Amd.Keb 19831202 200903 2 009 II.D Bendahara Jamkesmas KIA
19 Hendra Riska . N. Md.K 19850208 201001 1 018 II.C Laborat
20 Nur Hasanah ,Amd.Kep 19790510 201001 2 017 II.C PHN
21 Yepi Kristanti ,Amd.Kep 19790920 201001 2 015 II.C Program Kes. Mata
22 Hana Farikha Ayu,Amd.Kep 19851215 201001 2 030 II.C Kesling
23 Moh.Syahril A ,Amd. Kep 19850816 201101 1 116 II.C Diare
24 Lilik Nur.H , Amd.Keb 13.4.047.4715 - Promkes
Mengetahui
Drg. HANDAYANINGSIH
NIP. 19640306 199203 2 003
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BURNEH

NO.824 / / 433.106.4 / 2013

NIP : 19640306 199203 2 003
Pangkat / Golongan : Pembina T.K I / IVB
Nama : EKA APRIANA ULANDARI, Amd.Keb.

Nip :-
Terhitung mulai
Tanggal ( TMT ) : 01 Oktober 2013
Keperluan : Untuk melaksanakan tugas di Pustu Alas Kembang
Kecamatan Burneh


NIP. 19640306 199203 2 003
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BURNEH
Burneh , Tgl 07 oktober 2013
No : 680 / / 433.106.4 / 2013 Kepada

Sifat :- Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran :- Kab. Bangkalan
Perihal : Pengalihan sepeda motor Dinas. Di

BANGKALAN
Bersama ini kami beritahukan bahwa , sehubungan masa purna tugas ( pansiun ) a/n :
Hj.Musliha Bidan Puskesmas Burneh maka sepeda motor No. Pol M 3149 GP akan kami alihkan
kepada Drg.Handayaningsih sebaigai penanggung jawab sepeda motor tersebut
Dengan ini kami mengajukan Permohonan kendaraan roda dua / sepeda motor dalam rangka
memperlancar tugas yang bersangkutan sebagai Bidan di wilayah kerja Puskesmas Burneh.
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Burneh
Drg. HANDAYANINGSIH
NIP. 19640306 199203 2 003
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BURNEH
No : 680 / / 433.106.4 / 2013 Kepada

Sifat : Penting Yth. Bapak / Ibu Kepala
Lampiran : 1 lembar ……………………
Perihal : Pemberitahuan pel;akasaan Di
Penjaringan Kes.Kelas I BURNEH
Sehubungan dengan akan di laksanakan kegiatan Penjaringan Kesehatan untuk kelas I . Untuk
itu kami mohon bantuan kepada Bapak / Ibu Kepala Sekolah Dasar ( SD ) , Untuk mempersiapkan
murid kelas I nya untuk melaksanakan kegiatan tersebut dengan jadwal terlampir .
Demikian atas perhatiandan bantuanya kami sampaikan terimakasih
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Burneh
Drg. HANDAYANINGSIH
NIP. 19640306 199203 2 003
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BURNEH

NO.824 / / 433.106.4 / 2013

NIP : 19640306 199203 2 003
Pangkat / Golongan : Pembina .T.K I / IVB
Nama : JARIYAH , Amd.Keb.

Nip :19721103 201112 2 003
Terhitung mulai
Tanggal ( TMT ) : 01 November 2013
Keperluan : Untuk melaksanakan tugas di Pustu Tona’an
Kecamatan Burneh
Burneh, 01 November 2013


NIP. 19640306 199203 2 003
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BURNEH

NO.824 / / 433.106.4 / 2013

NIP : 19640306 199203 2 003
Pangkat / Golongan : Pembina T.K I / IVB
Nama : R MUHLISAH, Amd.Kep.

Nip :-
Jabatan / Status : Perawat
Keperluan : Untuk melaksanakan Orentasi di Pustu Langkap Selama 2bulan
Kecamatan Burneh
Terhitung Mulai Tanggal : 21 Oktober 2013 s/d 21 Desember 2013


NIP. 19640306 199203 2 003
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BURNEH
TELAAHAN STAF
Kepada : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bangkalan

Dari : Kepala UPT Puskesmas Burneh Kecamatan Burneh
Tanggal : 31 Oktober 2013
Nomor :
Lampiran :
Hal : Laporan Pelanggaran Staf Puskesmas
I. Persoalan : Adanya laporan masyarakat yang memergoki staf Puskesmas

Burneh mengedrop obat puskesmas di rumah warga.
II. Praanggapan : Dicurigai menjual obat puskesmas secara illegal
III. Fakta-Fakta yang mempengaruhi :
Obat-obatan Program P2M diangkut dengan ambulance di
drop di rumah seseorang petugas RS. Syamrabu.
IV. Analisis : Petugas P2M Puskesmas Burneh yang bernama Daud
Sulaiman bekerja sama dengan seseorang penadah yang
merupakan teman Analis Puskesmas Burneh yang bernama
Hendra Rizka Naviri.
V. Saran : Petugas yang sudah melakukan tindakan pelanggaran
seharusnya diberi sanksi untuk memberi efek jera dan
mencegah supaya tidak terulang lagi.
Drg. HANDAYANINGSIH
NIP. 19640306 199203 2 003
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BURNEH

Nomor : 511 / / 433.106.4 / 2014

Nip : 19640306 199203 2 003

Nama : DINI SURYA NOVIYANTI
NIM : 101420108016
Semester/Prg.Study : VII / SI - Keperawatan
Dengan Tema / Judul : “ Efitifitas latihan pasrah diri relaksasi dan zikir terhadap
penurunan kadar glukosa pada pasien DM tipe II “
Pada Hari / Tanggal : Selama periode bulan Januari 2014 di Puskesmas Burneh
Bangkalan

Drg. HANDAYANINGSIH
NIP. 19640306 199203 2 003
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BURNEH

Nomor : 510 / / 433.106.4 / 2014

Nip : 19640306 199203 2 003

Nama : NURUL AINY
NIM : 101420108045
Semester/Prg.Study : VII / SI - Keperawatan
Dengan Tema / Judul : “ Pengaruh relaksasi Autogenik : terapi dzikir terhadap penurunan
tekanan darah pada pasien Hipertensi . “
Bangkalan

Drg. HANDAYANINGSIH
NIP. 19640306 199203 2 003
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BURNEH

Nomor : 334.a8 / / 433.106.4 / 2014

Nip : 19640306 199203 2 003

Nama : RINY AGUSTIN TRI .W
NIM : 01.10.076
Dengan Tema / Judul : “ Hubungan antara kinerja perawat dengan kepuasan pasien di
UGD . “
Bangkalan

Drg. HANDAYANINGSIH
NIP. 19640306 199203 2 003
SURAT KETERANGAN
Nama : AGUNG WIBOWO
Tempat /tgl lahir :Blora , 28 September 1982
Alamat : Jl.R.A Kartini Lorong .XI No.3A Blora
Pekerjaan : Swasta
Dengan ini memberika ijin kepada Istri saya untuk melakukan pinjaman Kepada Bank BRI
Atas .
Nama : WATININGSIH
Tempat / Tanggal Lahir : Bangkalan, 07 Februari 1983
Alamat : Jl.Manggis No. 128 Burneh Bangkalan
Pekerjaan : Swasta
Mengetahui
AGUNG WIBOWO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BURNEH

NO.445 / / 433.106 / 2014
Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bangkalan Tanggal 14 Maret 2014
Nomor : 445/ 341/ 433.106/ 2014
Perihal : Undangan Koordinasi Perencanaan
Kabupaten Bangkalan BOK TA 2014
MENUGASKAN
Kepada : 1. Nama : Drg. Handayaningsih

NIP : 19640306 199203 2 003
Pangkat / Gol : Pembina / IVB
2. Nama : Hj. I’anah Muhaimin, Amd. Keb
NIP : 19780605 200701 2 011
Pangkat / Gol : Pengatur / II D
Jabatan : Bendahara BOK
3. Nama : Yana Malinda Sari, Amd. Keb
NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Koordinator Prog. Gizi
Untuk : Koordinasi Perencanaan Kabupaten Bangkalan BOK TA 2014 tingkat UPT Dinas
Kesehatan se-Kabupaten Bangkalan.
Tanggal : 20 Maret 2014
Tempat : Aula PKP-RI Kab. Bangkalan (Jl. P. Sudirman 112A)
Dikeluarkan di : Puskesmas Burneh

Pada Tanggal : 19 Maret 2014

KABUPATEN BANGKALAN
Drg. HANDAYANINGSIH
NIP. 19640306 199203 2 003

Surat

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

JABATAN : BENDAHARA GAJI PUSKESMAS BURNEH

Dengan ini menyatakan bahwa yang bernama LILIK SULISTIAWATI mempunyai

tunjangan sebagai berikut.

TUNJANGAN FUNGSIONAL : Rp. 625. 000

TUNJANGAN PROFESI : Rp. 570. 900

TUNJANGAN OBAT : Rp. 345. 000

Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya

Burneh, 5 Agustus 2009

Bendahara Gaji Puskesmas Burneh

Bangkalan, 15 April 2009

No : 440 / / 433.106.4 / 2009 Kepada

Sifat : Biasa Yth. Sdr. Kepala Dinas Kesehatan

Lampiran :- Sie Umum

Perihal : Permintaan Barang Di

- Buku Keterangan Sehat

- Buku Keterangan Sakit

- Buku Resep Dokter

Demikian atas bantuannya kami sampaikan terima kasih.

Kepala Puskesmas Burneh

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini memberikan kuasa kepada saudara :

Untuk mengambil dana kesejahteraan koperasi anggota keluarga meninggal.

Burneh, 25 Maret 2009

SAMSUL HADI NINIK NUR ARIFAH

Burneh , 30 Oktober 2008

Nomor : 445 / / 433. 106. 4 / 2008 Kepada

Dalam rangka memantapkan pelayanan imunisasi di Kecamatan Burneh,

ISMET EFENDI, S.Sos, MM Drg. HANDAYANINGSIH

Nama Alkes yang Jumlah alat yang ada Jumlah Alkes

dan tugas pokok serta tugas Desa Siaga Pangolangan.

pembinaan dan Pemberdayaan dari segi sosial, ekonomi, dan kesehatan.

berkesinambungan hingga menyeluruh sampai seluruh desa.

menyusun pasukan pemburu jentik.

6. Menggiatkan kembali gerakan Tabulin/ Dasolin bagi ibu-ibu

8. Mengadakan sosialisasi & pengenalan tentang tanggap flu burung.

BIDAN KETUA TP PKK

TABULIN DASOLIIN AMBULAN DESA DONOR DARAH SIPEN K3

KARINA ACH. ZAINI MAHHUR ATIKA

MASYARAKAT DESA PANGOLANGAN

Kepala Desa Pangolangan

BIDAN KETUA TP PKK

Hj. LILIK SULISTIAWATI Amd. Keb Hj. MAIMUNA

TABULIN AMBULAN DESA DONOR DARAH SIPEN K3

MASYARAKAT DESA BENANGKAH

DESA BENANGKAH KECAMATAN BURNEH

(PENGURUS DESA SIAGA)

pembuatantutup WC dan Abatisasi di setiap Dusun.

2. mengadakan gerakan kebersihan untuk mencegah penyakit menular / berbahaya.

3. Menggiatkan kembali gerakan Tabulin bagi ibu- ibu.

4. Membina kelompok pendonor darah di Desa Benangkah.

6. Ditetapkannya nama – nama pengurus yang telah ditulis dipapan.

Penanggung jawab Ketua

NO NAMA TANDA TANGAN

Bangkalan, 9 Desember 2009

No : 440/ / 433.106.4/ 2009 Kepada

Sehubungan dengan kelancaran pelaksanaan kegiatan puskesmas, khususnya SP2TP

Demikian atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Kepala Puskesmas Burneh

Bangkalan, 25 April 2008

No : 440/ / 433.104.02/ 2008 Kepada

Menindaklanjuti surat dari kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bangkalan Tanggal

Burneh, bersama ini kami usulkan tenaga keperawatan a/n