LEMBAR CHEKLIST

Judul : Pengaruh Alat Kontrasepsi Hormonal Terhadap Dampak  Penggunaan Alat

Kontrasepsi  Pada Akseptor KB

Umur :
Jml.anak :
Alamat :
Pendidikan terakhir :
Berat Badan :

Petunjuk :
Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memberikan tanda cheklist (√) pada kolom yang
sudah disediakan

1. Apakah jenis alat kontrasepsi yang anda gunakan saat ini?

Suntik 1 bulan …….

.
Suntik 3 bulan …….

Implan/Susuk ……. Jenis :................

PIL ……. Jenis :................

2. Apakah dampak paling dominan yang ibu rasakan selama menggunakan alat kontrasepsi
dibawah ini. pilih salah satu?

 Peningkatan Berat Badan, BB sebelum :…….kg ……

…….
 Gangguan haid (perdarahan di luar siklus haid) ……
…….
 Gangguan sistem pencernaan (mual, muntah dan pusing) ……
……
 Penurunan libido (hasrat seksual) ……
……
 Gangguan masalah kulit (jerawat dan flek hitam) ……
…….