PEDOMAN PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK

BAB 1
PENDAHULUAN
Tujuan umum pemeriksaan fisik adalah untuk memperoleh informasi mengenai status kesehatan
pasien. Tujuan definitif pemeriksaan fisik adalah, pertama, untuk mengidentifikasi
status
“normal” dan kemudian mengetahui adanya variasi dari keadaan normal tersebut dengan cara
memvalidasi keluhan-keluhan dan gejala-gejala pasien, penapisan/skrining keadaan
well-being
pasien, dan pemantauan masalah kesehatan/penyakit pasien saat ini.
1
Tidak ada yang absolut mengenai metode yang digunakan dan sistem yang harus dicakup dalam
suatu pemeriksaan fisik. Penentuan pilihan dipengaruhi oleh usia pasien, gejala, data fisik dan
laboratorium lainnya, serta tujuan pemeriksaan itu sendiri (misalnya, penapisan/
screening
fisik
umum, pemeriksaan fisik spesifik, atau analisis gejala-gejala). Kunjungan berikutnya atau tindak
lanjut merupakan kunjungan yang terjadwal untuk mengkaji progresi atau kesembuhan dari suatu
masalah atau abnormalitas tertentu).
1
Pemeriksaan klinis umum adalah pemeriksaan mengenai tanda-tanda patologis pada tubuh
dengan jalan melakukan inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi. Keempat cara pemeriksaan ini
dilakukan dengan menggunakan semua indera dan dibantu oleh alat-alat pemeriksaan yang lazim
digunakan dibidang kedokteran.
1
Diawal, kita melakukan pemeriksaan-pemeriksaan umum secara berurutan dan sistematis. Untuk
pemeriksaan ini perlu dilakukan agar didapat kesan secara umum disamping keluhan yang telah
dinyatakan oleh penderita sebelumnya.
1,2
Pada pemeriksaan status presens kita lakukan pemeriksaan untuk menetapkan tingkat kesadaran
penderita, menetapkan keadaan umum, menetapkan keadaan penyakit, menetapkan keadaan gizi,
menetapkan bentuk badan dan habitus, serta menetapkan tanda vital.
1,2
BAB 2
TUJUAN
Umum :
Tersedianya dukungan sumberdaya kesehatan dan alat kesehatan untuk
pemeriksaan fisik diagnostik di puskesmas
Khusus :
- Tersusunnya pedoman pemeriksaan fisik diagnostik
- Memberikan pedoman perencanaan tentang pemeriksaan fisik diagnostik,
pengadaan alat kesehatan, dan pengadaan alat pemeriksaan penunjang
diagnostik
- Dasar pengkajian dalam rencana pengembangan pelayanan puskesmas
BAB 3
TINJAUAN PUSTAKA
3
.1 KESADARAN
Kesadaran pasien dapat diperiksa secara inspeksi dengan melihat reaksi pasien yang wajar
terhadap stimulus visual, auditor maupun taktil. Seorang yang sadar dapat tertidur, tapi segera
terbangun bila dirangsang. Bila perlu, tingkat kesadaran dapat diperiksa dengan memberikan
rangsang nyeri.
2,3
Skala Koma Glasgow
Untuk mengikuti perkembangan tingkat kesadaran dapat digunakan skala koma Glasgow yang
memperhatikan tanggapan (respons) penderita terhadap rangsang dan memberikan nilai pada
respons tersebut. Tanggapan/respons penderita yang perlu diperhatikan adalah:
a. Membuka mata
Nilai
Spontan
4
Terhadap bicara (suruh pasien membuka mata)
3
Dengan rangsang nyeri (tekan pada saraf supraorbita atau kuku jari)
2
Tidak ada reaksi (dengan rangsang nyeri pasien tidak membuka mata)
1
b. Respons verbal (bicara)
Baik dan tak ada disorientasi (dapat menjawab dengan kalimat yang baik dan tahu
dimana ia berada, tahu waktu, hari, bulan)
5
Kacau (“confused”) (dapat berbicara dalam kalimat, namun ada disorientasi waktu
dan tempat)
4
Tidak tepat (dapat mengucapkan kata-kata, namun tidak berupa kalimat dan tidak
tepat)
3
Mengerang (tidak mengucapkan kata, hanya suara mengerang)
2
Tidak ada jawaban
1
c. Respons motorik (gerakan)
Menurut perintah (misanya disuruh: “angkat tangan!”)
6
Mengetahui lokasi nyeri
5
Reaksi menghindar
4
Reaksi fleksi (dekortikasi)
3
Reaksi ekstensi (deserebrasi)
2
Tidak ada reaksi
1
Bila kita gunakan skala Glasgow sebagai patokan untuk koma, maka koma = tidak didapatkan
respons membuka mata, bicara, dan gerakan dengan jumlah nilai = 3.
3
Tingkat Kesadaran
Kompos mentis,
yaitu sadar sepenuhnya, baik terhadap dirinya maupun terhadap
lingkungannya. Pasien dapat menjawab pertanyaan pemeriksa dengan baik.
Apatis,
yaitu keadaan dimana pasien tampak segan dan acuh tak acuh terhadap lingkungannya.
Delirium,
yaitu penurunan kesadaran disertai kekacauan motorik dan siklus tidur bangun yang
terganggu. Pasien tampak gaduh gelisah, kacau, disorientasi dan meronta-ronta.
Somnolen (letargia, obtundasi, hipersomnia),
yaitu keadaan mengantuk yang masih dapat
pulih penuh bila dirangsang, tetapi bila rangsang berhenti, pasien akan tertidur kembali.
Sopor (stupor),
yaitu keadaaan mengantuk yang dalam. Pasien masih dapat dibangunkan dengan
rangsang yang kuat, misalnya rangsang nyeri, tetapi pasien tidak terbangun sempurna dan tidak
dapat memberikan jawaban verbal yang baik.
Semi-koma (koma ringan),
yaitu penurunan kesadaran yang tidak memberikan respon terhadap
rangsang verbal, dan tidak dapat dibangunkan sama sekali, tetapi refleks (kornea, pupil) masih
baik. Respon terhadap rangsang nyeri tidak adekuat.
Koma,
yaitu penurunan kesadaran yang sangat dalam, tidak ada gerakan spontan dan tidak ada
respons terhadap rangsang nyeri.
2,3
3
.2 PEMERIKSAAN LEHER
Pemeriksaan leher terdiri dari inspeksi, palpasi, dan auskultasi.
Inspeksi:
melihat kelainan berupa asimetri, pulsasi-pulsasi, tumor atau pembengkakan dan
pembatasan pergerakan. Dengan meregangkan dan pembengkokan leher ke lateral otot-otot
sternokleidomastoid menjadi tegang dan membuat batas yang jelas antara triangular anterior dan
posterior. Dengan begini pembesaran thyroid, pembesaran kelenjar limfe atau kelainan struktur
yang lain menjadi lebih jelas. Leher penderita Turner sindrom dan Klipel sindrom mempunyai
karakteristik lipatan-lipatan kulit seperti fan yang terentang ke lateral dari leher ke bahu.
Kelainan ini disebut “webbed neck”.
1,4
Palpasi:
palpasi struktur submandibularis dilakukan dengan meletakkan satu jari didalam mulut.
Dasar mulut dan kelenjar ludah submandibular dan kelenjar limfe dapat diraba dengan mudah.
Pada palpasi thyroid yang normal didapatkan satu massa yang licin, keras dan bergerak bila
penderita menelan. Pemeriksaan dilakukan dengan cara pemeriksa berdiri dibelakang penderita.
Ujung-ujung jari kedua tangan diletakkan pada jaringan thyroid sedangkan trakea memisahkan
tangan pemeriksa. Kemudian penderita disuruh menelan dan thyroid menggelincir diantara jari-
jari tangan pemeriksa memberi kesan tentang besarnya, batasnya dan keras lunaknya thyroid.
Pembesaran thyroid dapat disebabkan oleh
Graves disease
,
colloid goiter
,
cyste thyroid
, dll.
1,4
Auskultasi:
auskultasi thyroid pada
Graves disease
didapat sistolik bruit. Bruit ini juga didapati
pada penyakit jantung dengan
cardiac
murmur yang dirambatkan melalui a.carotis. sistolik
thrill
yang
synchronous
dengan bruit dapat diraba pada beberapa penderita.
Thyroid bruit dan
thrill
hampir pathognomonis
Graves disease
dan jarang didapati pada
colloid
goiter
dan penyakit thyroid yang lain.
Arteri carotis dapat berpulsasi yang disebabkan oleh:
-
Aorta insufficiency
-
Anemi
-
Hyperthyroidism
-
Aneurisma a.carotis
-
Kelainan-kelainan jantung seperti:
premature contraction
dan
auricular fibrillation
Pada auskultasi a.carotis bias didapati sistolik bruit yang disebabkan oleh obstruksi karena
arterie sclerosis
. Tempat auskultasi ini ialah di atas dan di bawah klavikula setentang
a.innominate dan subclavicula, kemudian di atas a.carotis dan
bifurcation
. Kalau didengar desah
sistolik harus dibedakan dengan desah aorta.
1,2,4
3
.3 PEMERIKSAAN THORAX:
Sebaiknya pasien diperiksa dalam keadaan duduk. Jika berbaring maka pemeriksaan tidak dapat
sempurna dilakukan, sebab paru-paru tidak dapat berkembang dengan sempurna dan bias terjadi
asimetris. Selain dari pada itu dengan berbaring maka suara perkusi yang sonor bias menjadi
beda.
Inspeksi.
Inspeksi adalah pemeriksaan pertama yang dapat dilakukan dengan hanya melihat pasien.
Kelainan-kelainan inspeksi toraks dapat berupa:
terdapat pemakaian otot-otot bantu pernapasan misalnya pada pasien tuberkulosis paru
lanjut atau PPOK. Disamping itu adakah terlihat bagian dada yang tertinggal dalam
permapasan, dan bila ada keadaan ini menunjukkan adanya gangguan pada daerah
tersebut.

Jenis pernapasan lain yaitu
pursed lips breathing
(pernapasan seperti menghembus
sesuatu melalui mulut, didapatkan pada pasien PPOK) dan pernapasan cuping hidung,
misalnya pada pasien pneumonia.
Pola pernapasan:

Pernapasan normal: irama pernapasan yang berlangsung secara teratur ditandai dengan
adanya fase-fase inspirasi dan ekspirasi yang silih berganti.

Takipnea: napas cepat dan dangkal.

Hiperpnea/hiperventilasi: napas cepat dan dalam.

Bradipnea: napas yang lambat.

Pernapasan
Cheyne Stokes
: irama pernapasan yang ditandai dengan adanya periode apnea
(berhantinya gerakan pernapasan) kemudian disusul periode hiperpnea (pernapasan mula-
mula kecil amplitudonya kemudian cepat membesar dan kemudian mengecil lagi). Siklus
ini terjadi berulang-ulang. Terdapat pada pasien dengan kerusakan otak, hipoksia kronik.
Hal ini terjadi karena terlambatnya respon reseptor klinis medulla otak terhadap
pertukaran gas.

Pernapasan
Biot
(
Ataxic breathing
): jenis pernapasan ini tidak teratur, baik dalam hal
frekuensi maupun amplitudonya. Terdapat pada cedera otak. Bentuk kelainan irama
pernapasan tersebut, kadang-kadang dapat ditemukan pada orang normal tapi gemuk
(obesitas) atau pada waktu tidur.

Sighing respiration
: pola pernapasan normal yang diselingi oleh tarikan napas yang
dalam.
4,5
Palpasi
. Palpasi dinding dada dapat dilakukan pada keadaan statis dan dinamis.
1
Palpasi dalam keadaan statis.

Pemeriksaan kelenjar getah bening. Kelenjar getah bening yang membesar di daerah
supraklavikula dapat memberikan petunjuk adanya proses di daerah paru seperti kanker
paru.

Bunyi gesekan pleura (
Pleural friction rub
): terjadi karena pleura parietal dan visceral yang
meradang saling bergesekan satu dengan yang lainnya. Pleura yang meradang akan menebal
atau menjadi kasar. Bunyi gesekan ini terdengar pada akhir inspirasi dan awal ekspirasi.

Hippocrates succussion
: suara cairan pada rongga dada yang terdengar bila pasien digoyang-
goyangkan. Biasanya didapatkan pada pasien dengan hidropneumotoraks.

Pneumotohorax click
: bunyi yang bersifat ritmik dan sinkron dengan saat kontraksi jantung,
terjadi bila didapatkan adanya udara diantara kedua lapisan pleura yang menyelimuti
jantung.
5
Teknik Pemeriksaan
Kemungkinan Temuan
Inspeksi toraks dan gerakan napas
Frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya
bernapas
Takipnea, hiperpnea, pernapasan Cheyne-
Stokes
Retraksi inspirasi pada area supraklavikular
Terjadi pada penyakit paru obstruktif menahun
(PPOM), asma, obstruksi jalan napas atas
Kontraksi inspirasi sternomastoideus
Menandakan kesulitan pernapasan yang berat
Dengarkan pernapasan pasien untuk mengetahui
Frekuensi dan irama pernapasan
14-16x/menit pada dewasa
Stridor
Stridor pada obstruksi jalan napas atas akibat
benda asing atau epiglotis
Mengi
Mengi ekspirasi pada asma dan PPOM
DADA POSTERIOR
4
Teknik Pemeriksaan
Kemungkinan Temuan
Inspeksi dada untuk mengetahui
Deformitas atau asimetris
Kifoskoliosis
Retraksi inspirasi abnormal dan interkostal
Retraksi pada obstruksi jalan napas
Gangguan atau kelambanan gerakan
pernapasan unilateral
Penyakit yang penyebab dasarnya di paru atau
pleura, paralisis nervus frenikus
Perinci nyeri tekan abdomen antara lain berat ringannya, lokasi nyeri yang maksimal, apakah ada
tahanan (peritonitis), apakah ada nyeri
rebound
bila tak ada tahanan. Perinci masa tumor yang
ditemukan antara lain lokasi, ukuran (dalam cm), bentuk, permukaan (rata atau ireguler),
konsistensi (lunak atau keras), pinggir (halus atau ireguler), nyeri tekan , melekat pada kulit atau
tidak, melekat pada jaringan dasar atau tidak, berpulsasi/
exponsile
(missal aneurisma aorta), lesi-
lesi satelit yang berhubungan (missal metastase), transiluminasi (missal kista), dan adanya
bruit
.
Pada palpasi hati, mulai dari fosa iliaka kanan dan bergerak ke atas pada tiap respirasi, jari-jari
harus mengarah pada dada pasien. Pada palpasi kandung empedu, yang teraba biasanya selalu
abnormal, pada keadaan ikterus kandung empedu yang teraba berarti bahwa penyebabnya bukan
hanya batu kandung empedu tapi juga harus dipikirkan karsinoma pancreas. Pada palpasi limpa,
mulai dekat umbilicus, raba limpa pada tiap inspirasi, bergerak secara bertahap ke atas dan ke
kiri setelah tiap inspirasi dan jika teraba, baringkan pasien pada posisi
left lateral
, dengan
pinggul kiri dan lutut kiri ditekuk.
Usahakan dapat membedakan limpa dengan ginjal. Bila limpa, tak dapat mencapai bagian
atasnya, bergerak dengan respirasi, redup-pekak pada perkusi, ada
notch
atau insisura limpa,
negatif pada
ballottement
. Bila ginjal, dapat mencapai bagian atasnya, tidak dapat digerakkan
(atau bergerak lambat), beresonansi pada perkusi, tidak ada
notch
atau insisura dan positif pada
ballottement
.
7
Pemeriksaan Perkusi
Pemeriksaan ini digunakan untuk:

Mendeteksi kandung empedu atau vesika urinaria, dimana suaranya redup/pekak

Menentukan ukuran hati dan limpa secara kasar

Menentukan penyebab distensi abdomen: penuh gas (timpani), masa tumor (redup-pekak)
dan asites 1). Pekak pada pinggir dan timpani resonan pada bagian tengah/sentral, 2).
Shifting dullness
menentukan letak pekak pada perkusi, miringkan pasien pada sisi
kanan/kiri, asites didemonstrasikan dengan adanya timpani pada perkusi setelah dimiringkan
kembali, 3). Demonstrasikan
thrill
cairan atau pemeriksaan gelombang.
Dalam keadaan normal suara perkusi abdomen yaitu timpani, kecuali di daerah hati suara
perkusinya adalah pekak. Hilangnya sama sekali daerah pekak hati dan bertambahnya bunyi
timpani di seluruh abdomen harus dipikirkan akan kemungkinan adanya udara bebas di dalam
rongga perut, missal perforasi usus.
Suatu keadaan yang disebut fenomenan papan catur (
cheesboard phenomen
) dimana pada
perkusi dinding perut ditemukan bunyi timpani dan redup yang berpindah-pindah,
sering
ditemukan pada peritonitis tuberkulosa.
7
Beberapa cara pemeriksaan asites: