INDIKATOR DAN STANDAR PELAYANAN GAWAT DARURAT

STANDAR KEMENKES TAHUN 2008 BUKU SPM RS X

INDIKATOR STANDAR INDIKATOR STANDAR

1. Kemampuan menangani live saving anak dan 100 % a. Kemampuan menangani live 100 %
dewasa saving anak dan dewasa
2. Jam buka Pelayanan Gawat Darurat 24 jam b. Jam buka Pelayanan Gawat 24 jam
Darurat
3. Pemberi pelayanan gawat darurat yang 100 % c. Pemberi pelayanan gawat 80 %
bersertifikat yang masih berlaku darurat yang bersertifikat
BLS/PPGD/GELS/ALS BLS/PPGD/GELS/ALS
4. Ketersediaan tim penanggulangan bencana 100 % d. Waktu Tanggap Pelayanan Dokter 5 menit
di Instalasi Gawat Darurat
5. Waktu tanggap pelayanan Dokter di Gawat ≤ 5 menit terlayani, e. Kepuasan Pelanggan di Instalasi 70 %
Darurat setelah pasien datang Gawat Darurat
6. Kepuasan Pelanggan ≥ 70 % f. Kematian Pasien < 24 jam di 2 perseribu
Instalasi Gawat Darurat
7. Kematian pasien < 24 jam ≤ 2 per seribu (pindah g. Pasien dapat Ditenangkan Dalam 100 %
ke pel rawat inap Waktu < 1 jam
setelah 8 jam
8. Khusus untuk RS Jiwa pasien dapat 100 % h. Tidak ada Keharusan Membayar 100 %
ditenangkan dalam waktu ≤ 48 jam Uang Muka
9. Tidak adanya pasien yang diharuskan 100 % i. Waktu Tanggap Pelayanan Dokter 30 menit
membayar uang muka Spesialis Di Instalasi Gawat
Darurat
j. Ketersediaan tim Ada tim
penanggulangan bencana
 INDIKATOR DAN STANDAR PELAYANAN RAWAT JALAN
STANDAR KEMENKES TAHUN 2008 BUKU SPM RS X
INDIKATOR STANDAR INDIKATOR STANDAR
1. Dokter pemberi Pelayanan di Poliklinik Spesialis 100 % Dokter Spesialis a. Pemberi Pelayanan di Poliklinik 100 % Dr Spesialis / Chief
Spesialis Resident
2. Ketersediaan Pelayanan a. Klinik Anak b. Jam buka pelayanan 08.00 s/d 13.00 kecuali
b. Klinik Penyakit Jumat
Dalam
c. Klinik Kebidanan
d. Klinik Bedah
3. Ketersediaan Pelayanan di RS Jiwa a. Anak Remaja c. Ketersediaan Pelayanan Semua SMF yang ada
b. NAPZA
c. Gangguan
Psikotik
d. Gangguan
Neuritik
e. Mental Retardasi
f. Mental Organik
g. Usia Lanjut
4. Jam buka pelayanan 08.00 s/d 13.00 setiap d. Waktu tunggu di rawat jalan 60 menit
hari kerja kecuali Jumat
jam 08.00 s/d 11.00
5. Waktu tunggu di rawat jalan ≤ 60 menit e. Kepuasan Pelanggan 90 %
6. Kepuasan Pelanggan ≥ 90 % f. Pasien Rawat Jalan Tuberkulosis 100 %
Yang Ditangani dengan Strategi
DOTS
7. a. Penegakkan diaknosis TB melalui pemeriksaan a. ≥ 60 %
mikroskop TB
b. Terlaaksananya kegiatan pencatatan dan b. ≤ 60 %
pelaporan TB di RS
 INDIKATOR DAN STANDAR PELAYANAN RAWAT INAP
STANDAR KEMENKES TAHUN 2008 BUKU SPM RS X
INDIKATOR STANDAR INDIKATOR STANDAR
1. Pemberi pelayanan di Rawat Inap a. Dr Spesialis a. Jam Visite Dokter Spesialis di Kelas 100 %
b. Perawat minimal 1 dan VIP
pendidikan D3
2. Dokter penanggung pasien rawat inap 100 % b. JamVisite Dokter Spesialis di kelas 2 08.00 s/d 13.00 kecuali
dan 3 Jumat
3. Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap a. Anak c. Dokter Penanggung Jawab pasien 100 %
b. Penyakit Dalam Rawat Inap
c. Kebidanan
d. Bedah
4. Jam Visite Dokter Spesialis 08.00 s/d 14.00 setiap d. Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap Semua SMF
hari kerja
5. Kejadian infeksi pasca operasi ≤ 1,5 % e.Kejadian Infeksi Pasca Operasi ≤ 1,5 %
6. 1 bulanKejadian Infeksi Nosokomial ≤ 1,5 % f.Kematian pasien > 48 Jam 0,24 %
7. Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang 100 % g.Kejadian pulang paksa ≤ 1,5 %
berakibat kecacatan / kematian
8. Kematian pasien > 48 jam ≤ 0,24 % h.Kepuasan Pelanggan Rawat Inap 90 %
9. Kejadian pulang paksa ≤5% i.Pasien Rawat Inap Tuberkulosis yang 100 %
Ditangani dengan Strategi DOTS
10. Kepuasan pelanggan ≥ 90 % j.Tidak adanya Kejadian Kematian Pasien 100 %
Gangguan Jiwa karena Bunuh Diri
11. Rawat Inap TB ≥ 60 % k.Tidak adanya kejadian pasien gangguan 100 %
a. Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan jiwa tidak kembali dalam waktu ≤ 1 bulan
mikroskopis TB
b. Terlaksanana kegiatan pencatatan dan
pelaporan TB di Rumah Sakit ≥ 60 %
12. Ketersediaan pelayanan rawat inap di rumah NAPZA, Gangguan l.Lama hari perawatan pasien gangguan 6 minggu
sakit yang memberikan pelayanan jiwa Psikotik, Gangguan jiwa
Nerotik, dan Gangguan
Mental Organik
13. Tidak adanya kejadian kematian pasien 100 %
gangguan jiwa karena bunuh diri
14. Kejadian re-admission pasien gangguan jiwa 100 %
dalam waktu ≤ 1 bulan
15. Lama hari perawatan Pasien gangguan jiwa ≤ 6 minggu
 INDIKATOR DAN STANDAR PELAYANAN BEDAH SENTRAL
STANDAR KEMENKES TAHUN 2008 BUKU SPM RS X
INDIKATOR STANDAR INDIKATOR STANDAR
1. Waktu tunggu operasi elektif ≤ 2 hari a. Waktu tunggu operasi elektif 2 hari
2. Kejadian kematian di meja operasi ≤1% b. Kejadian kematian di meja operasi ≤1%
3. Tidak adanya kejadian operasi salah sisi 100 c.Tidak adanya kejadian operasi salah sisi 100 %
101 Tidak adanya kejadian operasi salah orang 100 % d.Tidak adanya kejadian operasi salah 100 %
orang
102 Tidak adanya kejadian salah tindakan pada 100 % e.Tidak adanya kejadian salah tindakan 100 %
operasi pada operasi
103 Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda 100 % f.Tidak adanya kejadian tertinggalnya 100 %
asing lain pada tubuh pasien setelah operasi benda asing lain pada tubuh pasien
setelah operasi
104 Komplikasi anastesikarena overdosis, reaksi ≤6% g.Komplikasi anastesikarena overdosis, ≤6%
anastesi dan salah penempatan reaksi anastesi dan salah penempatan
anastesiendotracheal tube anastesiendotracheal tube
h. Waktu tunggu sebelum operasi 6%
elektif
i.Kejadian komplikasi psca bedah 0,25 %
Penerapan keselamatan operasi 100%
 INDIKATOR DAN STANDAR PELAYANAN PERSALINAN DAN PERINATOLOGI
STANDAR KEMENKES TAHUN 2008 BUKU SPM RS X
INDIKATOR STANDAR INDIKATOR STANDAR
1. Kejadian kematian ibu karena persalinan Perdarahan ≤ 1 % a. Pemberi pelayanan persalinan normal 100 %
Pre-eklamsia ≤ 30 %
Sepsis ≤ 0,2 %
2. Pemberi pelayanan persalinan normal Dokter SpOG Dokter umum b. Pemberi pelayanan persalinan dengan Dr SpOG
terlatih (Asuhan Persalinan penyulit
Normal)Bidan
3. Pemberi pelayanan persalinan dengan Tim PONEK yang terlatih c. Pemberi pelayanan persalinan dengan Dr SpOG
penyulit Seksio Cesaria Dr SpA
Dr SpAn
4. Pemberi pelayanan persalinan dengan Dokter SpOG d. Pertolongan persalinan Melalui Seksio ≤ 20 %
tindakan operasi Dokter SpA Cesaria
Dokter SpAn
5. Kemampuan menagani BBLR 1500 gr – 2500 100 % e. Kemampuan menagani BBLR 1500 gr – 100 %
gr 2500 gr
6. Pertolongan persalinan melalui seksio cesaria ≤ 20 % f. Kepuasan pelanggan 80 %
7. Keluarga Berencana 100 % g. Kematian ibu karena eklamsia 20 %
a. Presentase KB (vasektomi dan tubektomi)
yang dilakukan oleh tenaga kompeten dr
Sp.Og, sr. Sp.B, dr.Sp.U, dr Umum terlatih
b. Presentase peserta KB mantap yang
mendapat konseling KB mantap bidan terlatih
8. Kepuasan Pelanggan ≥ 80 % h. Kematian ibu karena perdarahan 1%
i. Kematian ibu melahirkan karena sepsis 0,5 %
j. Konseling KB pasca persalinan dan pasca 90 %
keguguran
k. Angka cakupan KB pasca persalinan dan ≥ 60 %
pasca keguguran di RSUP Dr M Djamil
 INDIKATOR DAN STANDAR PELAYANAN INTENSIF
STANDAR KEMENKES TAHUN 2008 BUKU SPM RS X

INDIKATOR STANDAR INDIKATOR STANDAR

1. Rata – rata pasien yang kembali ke
perawatan intensif dengan kasus yang
sama < 72 jam
2. Pemberi pelayanan unit intensif
≤3% Rata – rata pasien yang kembali ke Maksimal 3 %
perawatan intensif dengan kasus yang
sama < 72 jam
a. Dokter Sp Anastesi dan Pemberi pelayanan Unit Intensif Dokter 100 %
dokter spesialis sesuai Sp An, 100 % perawat D3 dengan
dengan kasus yg ditangani sertifikat perawat mahir
b. 100 %perawat minimal D3
dengan sertifikat perawat
mahir ICU / setara D4
 INDIKATOR DAN STANDAR PELAYANAN RADIOLOGI
STANDAR KEMENKES TAHUN 2008 BUKU SPM RS X

INDIKATOR STANDAR INDIKATOR STANDAR

1. Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto ≤ 3 jam a. Waktu tunggu hasil pelayanan Max 3 jam
radiologi konvensional
2. Pelaksana Ekspertisi Dokter Sp.Rad b. Waktu tunggu hasil pemeriksaan ≤ 3 jam
radiologi khusus dengan
menggunakan media kontras
3. Kejadian kegagalan pelayanan Rontgen Kerusakan foto ≤ 2 % c. Waktu tunggu hasil pemeriksaan ≤ 1 jam
radiologi USG
4. Kepuasan pelanggan ≥ 80 % d. Waktu tunggu hasil pemeriksaan ≤ 3 jam
radiologi dengan kategori canggih
e. Waktu tunggu pelayanan cito ≤ 30 menit
f. Waktu tunggu pelayanan ≤ 30 menit
radioterapi
g. Pelaksana ekspertise hasil 100 %
pemeriksaan rontgen
h. Kejadian kegagalan pelayanan ≤2%
rontgen
i. Kepuasan pelanggan
 INDIKATOR DAN STANDAR LABO PATOLOGI KLINIK
STANDAR KEMENKES TAHUN 2008 BUKU SPM RS X

INDIKATOR STANDAR INDIKATOR STANDAR

1. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium ≤ 140 menit kimia darah a. Waktu tunggu hasil pemeriksaan ≤ 120 menit
dan darah rutin laboratorium hematologi rutin
2. Pelayanan ekspertisi Dokter SpPK b. Waktu tunggu hasil pemeriksaan ≤ 60 menit
laboratorium urine rutin
3. Tidak adanya kesalahan pemberian hasil 100 % c. Waktu tunggu hasil pemeriksaan ≤ 160 menit
pemeriksaan laboratorium laboratorium kimia klinik rutin
4. Kepuasaan pelanggan ≥ 80 % d. Waktu tunggu hasil pemeriksaan ≤ 120 menit
laboratorium fungsi hemostatik
e. Waktu tunggu hasil pemeriksaan ≤ 60 menit
laboratorium gas darah dan
elektrolit
f. Waktu pelayanan cito ≤ 30 menit
g. Waktu tunggu hasil pemeriksaan ≤ 180 menit
laboratorium imunologi-serologi
rutin
h. Tidak adanya kesalahan 100 %
penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium
i. Pelaksana ekspertisi hasil 100 %
pemeriksaan laboratorium
j. Angka kejadian kegagalan ≤5%
pengambilan sampel darah
pasien
 INDIKATOR DAN STANDAR REHABILITASI MEDIK
STANDAR KEMENKES TAHUN 2008 BUKU SPM RS X

INDIKATOR STANDAR INDIKATOR STANDAR

1. Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan ≤ 50 % a. Kejadian drop out pasien Max 10 %
Rehabilitasi Medik yang direncanakan terhadap pelayanan rehabilitasi
yang direncanakan
2. Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan 100 % b. Tidak adanya kejadian kesalahan 100 %
rehabilitasi medik tindakan rehabilitasi medik
3. Kepuasan Pelanggan ≥ 80 % c. Kepuasan pelanggan 80 %
 INDIKATOR DAN STANDAR PELAYANAN FARMASI
STANDAR KEMENKES TAHUN 2008 BUKU SPM RS X

INDIKATOR STANDAR INDIKATOR STANDAR

1. Waktu tunggu pelayanan a. Waktu tunggu pelayanan obat ≤ 30 menit
a. Obat jadi ≤ 30 menit jadi
b. Racikan ≤ 60 menit
2. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian 100 % b. Waktu tunggu pelayanan obat ≤ 60 menit
obat racikan
3. Kepuasan pelanggan ≥ 80 % c. Tidak adanya kejadian kesalahan 100 %
pemberian obat
4. Penulisan resep sesuaai formularium 100 % d. Kepuasan pelanggan ≥ 80 %
e. Penulisan resep sesuai 100 %
formularium
f. Prescribing Error 0%
g. Kekosongan stok obat very 0%
esensial
h. Pengelolaan dan pelayanan resep 100 %
obat high alert
 INDIKATOR DAN STANDAR PELAYANAN GIZI
STANDAR KEMENKES TAHUN 2008 BUKU SPM RS X

INDIKATOR STANDAR INDIKATOR STANDAR

1. Ketepatan waktu pemberian makanan kepada ≥ 90 % a. Ketepatan penerimaan bahan 80 %
pasien makanan segar
2. Sisa makanan yang tidak termakan oleh ≤ 20 % b. Ketepatan penerimaan bahan 90 %
pasien makanan segar sesuai dengan
spesifikasi yang ditetapkan
3. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian 100 % c. Ketepatan waktu pemberian ≥ 75 %
diet makanan kepada pasien
d. Sisa makanan yang tidak MB ≤ 25 %
termakan oleh pasien Khusus ≤ 40 %
e. Tidak adanya kesalahan dalam 100 %
pemberian diet
 INDIKATOR DAN STANDAR TRANSFUSI DARAH
STANDAR KEMENKES TAHUN 2008 BUKU SPM RS X

INDIKATOR STANDAR INDIKATOR STANDAR

1. Kebutuhan darah bagi setiap pelayanan 100 % terpenuhi a. Kebutuhan darah bagi setiap 100 %
transfusi pelayanan transfusi
2. Kejadian reaksi transfusi ≤ 0,01 % b. Kejadian reaksi transfusi ≤ 0,01 %
3. c. Permintaan produk darah yang ≤ 5%
tidak terpakai
 INDIKATOR DAN STANDAR PELAYANAN REKAM MEDIK
STANDAR KEMENKES TAHUN 2008 BUKU SPM RS X

INDIKATOR STANDAR INDIKATOR STANDAR

1. Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam 100 % a. Kelengkapan pengisian rekam 90 %
setelah selesah pelayanan medik
2. Kelengkapan informed concent setelah 100 % b. Kelengkapan pengisian rekam 100 %
mendapatkan informasi yang jelas medik 24 jam setelah selesai
pelayanan
3. Waktu penyediaaan dokumen rekam medik ≤ 10 menit c. Kelengkapan informed concent 100 %
pelayanan rawat jalan setelah mendapatkan informasi
yang jelas
4. Waktu penyediaan dokumen rekam medik ≤ 15 menit d. Waktu penyediaan dokumen Rerata ≤ 10 menit
pelayanan rawat inap rekam medik pelayanan rawat
jalan
e. Waktu penyediaan dokumen Rerata ≤ 15 menit
rekam medik pelayanan rawat
inap
f. Pengembalian rekam medick ≥ 80 %
lengkap dalam waktu 24 jam
g. Tersedianya gambaran diagnosis 100 %
klinis untuk 10 penyakit
terbanyak di rumah sakit
 INDIKATOR DAN STANDAR PELAYANAN PENGELOLAAN LIMBAH
STANDAR KEMENKES TAHUN 2008 BUKU SPM RS X

INDIKATOR STANDAR INDIKATOR STANDAR

1. Baku mutu limbah cair a. BOD < 30 mg/l 1. Baku mutu limbah cair 2. BOD < 30 mg/l
b. COD < 80 mg/l 3. COD < 80 mg/l
c. TSS < 30 mg/l 4. TSS < 30 mg/l
d. PH 6-9 5. PH 6-9
2. Pengelolaan limbah padat infeksius sesuai 100 3. Pengelolaan limbah padat 100 %
dengan aturan infeksius sesuai dengan aturan
 INDIKATOR DAN STANDAR PELAYANAN ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

STANDAR KEMENKES TAHUN 2008 BUKU SPM RS X

INDIKATOR STANDAR INDIKATOR STANDAR

1. Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan 100 %
direksi
2. Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja 100 %
3. Ketepatan waktu pengusulan kenaikan 100 %
pangkat
4. Ketepatan waktu pengurusan gaji berkala 100 %
5. Karyawan yang mendapat pelatihan minimal ≥ 60 %
20 jam setahun
6. Cost Recovery ≥ 40 %
7. Ketepatan waktu penyusunan laporan 100 %
keuangan
8. Kecepatan waktu pemberian informasi ≤ 2 Jam
tentang tagihan pasien rawat inap
9. Ketepatan waktu pemberian imbalan 100 %
(insentif) sesuai kesepatan waktu
 INDIKATOR DAN STANDAR PELAYANAN AMBULANCE / KERETA JENAZAH
STANDAR KEMENKES TAHUN 2008 BUKU SPM RS X

INDIKATOR STANDAR INDIKATOR STANDAR

1. Waktu pelayanan ambulance / kereta jenazah 24 jam a. Waktu pelayanan ambulance / 24 jam
mobil jenazah
2. Kecepatan memberikan pelayanan ambulance ≤ 230 menit b. Kecepatan memberikan 100 %
/ kereta jenazah di rumah sakit pelayanan ambulance / mobil
jenazah di rumah sakit
3. Response time pelayanan ambulance oleh (?) Sesuai ketentuan c. Response time pelayanan ≤ 2 jam
masyarakat yang membutuhkan daerah ambulance oleh masyarakat yang
membutuhkan
 INDIKATOR DAN STANDAR PELAYANAN PEMULASARAAN JENAZAH
STANDAR KEMENKES TAHUN 2008 BUKU SPM RS X

INDIKATOR STANDAR INDIKATOR STANDAR

Waktu tanggap (response time) pelayanan pelayanan ≤ 2 jam a. Waktu pelayanan pemeriksaan 90 %
pemulasaraan jenazah jenazah
b. Waktu tanggap pelayanan ≤ 2 jam
pemulasaraan jenazah
 INDIKATOR DAN STANDAR PELAYANAN PEMELIHARAAN SARANA RUMAH SAKIT
STANDAR KEMENKES TAHUN 2008 BUKU SPM RS X

INDIKATOR STANDAR INDIKATOR STANDAR

1. Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat ≤ 80 % I. IPS NON MEDIK
II. Ketepatan waktu pemeliharaan alat 100 % a. Baku mutu limbah cair BOD < 30 100 %
mg/l. COD < 80 mg/l, TSS < 30 mg/l.
PH 6-9
b. Pengolahan limbah padat berbahaya 100 %
sesuai dengan aturan
c. Kecepatan waktu menanggapi ≥ 80 %
kerusakan alat
d. Ketepatan waktu pe,eliharaan alat 100 %

III. Peralatan laboratorium dan alat ukur 100 %

yang digunakan dalam pelayanan II. IPS MEDIK ≥ 80 %
terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan
ketentuan kalibrasi a. Kecepatan waktu menanggapi 100 %
laporan kerusakan alat medik
b. Ketepatan waktu pemeliharaan ≥ 80 %
terencana alat medik
c. Kecepatan waktu pemeliharaan
tidak terencana / perbaikan
(corective maintenance) alat medik
dengan penggantian suku cadang
yang tersedia di logistik IPS Medik ≥ 80 %
d. Kecepatan waktu pemeliharaan
tidak terencana / perbaikan
terencana / perbaikan (corective
maintenance) alat medik dengan
penggantian suku cadang yang
tersedia di Padang ≥ 80 %
e. Kecepatan waktu pemeliharaan
 tidak terencana / perbaikan
terencana / perbaikan (corective
maintenance) alat medik dengan
penggantian suku cadang yang
tersedia di Jakarta ≥ 80 %
f. Kecepatan waktu pemeliharaan
tidak terencana / perbaikan
terencana / perbaikan (corective
maintenance) alat medik dengan
penggantian suku cadang yang ada
di luar negeri 100 %
g. Ketepatan waktu kalibrasi alat medik
h. Waktu tunggu pelayanan ≥ 80 %
permintaan barang yang tersedia di
logistik IPS Medik
i. Peralatan laboratorium (dan alat 100 %
ukur yang lain) yang terkalibrasi
tepat waktu sesuai dengan
ketentuan kalibrasi\
j. Preventive maintenance alat medii ≤ 90 %
 INDIKATOR DAN STANDAR PELAYANAN PEMELIHARAAN LAUNDRY
STANDAR KEMENKES TAHUN 2008 BUKU SPM RS X

INDIKATOR STANDAR INDIKATOR STANDAR

1. Tidak adanya kejadian linen yang hilang 100 % a. Tidak adanya kejadian linen yang 95 %
hilang
2. Ketepatan eaktu penyediaan linen untuk 100 % b. Ketepatan waktu penyediaan 100 %
ruang rawat inap linen untuk ruang rawat inap
c. Tidak adanya kejadian linen yang 95 %
tertukar
 INDIKATOR DAN STANDAR PELAYANAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
STANDAR KEMENKES TAHUN 2008 BUKU SPM RS X

INDIKATOR STANDAR INDIKATOR STANDAR

1. Ada anggota tim PPI yang terlatih Anggota tim PPI yang a. Ada anggota tim PPI yang terlatih 75 %
terlatih 75 %
2. Tersedia APD di setiap instalasi / departemen 60 % b. Ketersediaan APD 80 %
3. Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi 75 % c. Kegiatan pencatatan dan 75 %
nosokomial / HAI (Health Care Associated pelaporan infeksi nosokomial di
Infection) di RS minimal 1 parameter rumah sakit
4. d. Ifeksi daerah operasi (IDO) ≤1,5%
5. e. Anka kejadian infeksi aliran darah ≤ 5,8‰
primer (IADP)
6. f. Angka kejadian pneumonia ≤ 5,8‰
terkait pemasangan ventilator /
ventilator associated pneumonia
(VAP)
7. g. Anka kejadian infeksi saluran ≤ 5,8‰
kemih terkait pemasangan
kateter urine (ISK)
 INDIKATOR DAN STANDAR PELAYANAN KEPERAWATAN
BUKU SPM RS X
INDIKATOR STANDAR
1. Pemberi pelayanan di Instalasi Rawat Inap 90 %
2. Angka kejadian infeksi nosokomial Maksimum 1,5 %
3. Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang 100 %
berakibat kecacatan/kematian
4. Angka kejadian dekubitus ≤ 1,5 %
5. Angka kejadian pasien jatuh 0%
6. Angka kejadian plebitis ≤ 1,5 %
7. Angka keterbatasan perawatan diri ≤ 30 %
8. Angka tatalaksana pasien nyeri ≤ 30 %
9. Angka kejadian cemas ≤ 30 %
10. Pengetahuan tentang perawatan penyakitnya ≤ 30 %
11. Perencanaan pasien pulang ≤ 10 %
12. Evaluasi penerapan standard asuhan Persepsi positif pasien
keperawatan terhadap pelayanan
keperawatan 80 %

Kemampuan perawat
dalam melaksanakan
tindakan keperawatan
75 %

Pencapaian
pendokumentasian
askep 90 %
 INDIKATOR DAN STANDAR PELAYANAN KEPERAWATAN
BUKU SPM RS X
INDIKATOR STANDAR
13. Penanganan insiden tertusuk jarum 100 %
infeksius
14. Kepuasan pasien ≤ 80%
15. Kepatuhan petugas dalam memilah 100%
sampah infeksius dan non infeksius
16. Kepatuhan petugas dalam penerapan 75%
kebersihan tangan
17. Prosentase kejadian pasien jatuh 0%
18. Kepatuhan petugas dalam melaksanakan 100 %
identifikasi pasien
19. Melakukan TBaK saat menerima instruksi 100 %
verbal per telepon
 INDIKATOR DAN STANDAR PELAYANAN PROMKES DAN PEMASARAN
BUKU SPM RS X
INDIKATOR STANDAR
1. Konseling kelompok di instalasi rawat inap 1 60 %
kali tiap ruangan tiap bulan
2. Kecepatan waktu proses intern pembuatan 100 %
perjanjian kerja sama (PKRS)
 INDIKATOR DAN STANDAR PELAYANAN DIKLIT
BUKU SPM RS X
INDIKATOR STANDAR
1. Angka cakupan karyawan yang mendapat 15 % per tahun
pelatihan
2. Ketepatan proses surat-surat berkaitan 100 %
dengan Praktek Klinik Mahasiswa
3. Ketepatan pelaporan kegiatan bulanan bagian 100 %
Diklit
4. Ketepatan surat izin penelitian 100 %
5. Ketepatan proses surat Uji Praktek Pra Klinik 100 %
Mahasiswa keperawatan dan kebidanan
6. Ketepatan proses surat-surat mengikuti 90 %
pendidikan (izin, tugas keluar) bagi karyawan
RSUP Dr M Djamil
7. Ketepatan proses surat untuk bantuan biaya 100 %
pendidikan bagi karyawan RSUP Dr M Djamil
8. Ketepatan pengurusan surat-surat untuk 100 %
pelaksanaan kegiatan pelatihan bagi
karyawan RSUP Dr M Djamil keluar RSUP Dr
M Djamil
9. Ketepatan waktu pembuatan 76 %
TOR/Proposal/Kerangka Acuan pelatihan yang
dilaksanakan di rumah sakit
10. Ketepatan permintaan narasumber, makalah, 100 %
soal, dan kunci jawaban pelatihan yang
diadakan di RS X
11. Ketepatan surat undangan untuk rapat pra 100 %
pelatihan di RS X
12. Ketepatan dan kecepatan pembuatan SK 100 %
pelaksanaan pelatihan di RS X
13. Ketepatan dan kecepatan permintaan peserta 100 %
 pelatihan/leaflet pelatihan tenaga medik dan
non medik yang diadakan di RS X
14. Ketepatan dan keabsahan pembuatan laporan 100 %
pelaksanaan pelatihan di RS X
15. Ketepatan dan keabsahan pembuatan surat 100 %
pengembalian peserta yang telah mengikuti
pelatihan di RS X
16. Ketepatan dan kecepatan proses pencairan 100 %
bantuan dana penelitian
17. Ketepatan dan kecepatan proses bantuan 100 %
biaya bagi tenaga medik dan non medik yang
mengikuti pelatihan/magang/studi
banding/workshop keluar RS
18. Ketepatan dan kecepatan serta akurasi proses 100 %
pembuatan rencana kegiatan dan anggaran
Program Diklit/RKA)
19. Ketepatan dan kesiapan kegiatan layanan 100 %
orientasi dan informasi bagi tenaga medik
dan non medik, tenaga CPNS, dan Non PNS
Baru serta mahasiswa kesehatan
20. Ketepatan proses surat-surat presentasi hasil 100 %
kegiatan praktek mahasiswa gizi
21. Penelitian dengan ethical clearence ≥ 80%

INDIKATOR DAN STANDAR PELAYANAN SDM

BUKU SPM RS X
 INDIKATOR STANDAR
1. Ketepatan waktu proses intern pemberkasan 100 %
usul penerbitan surat keputusan kenaikan
pangkat reguler
2. Ketepatan waktu proses intern pemberkasan 100 %
usul penerbitan surat keputusan kenaikan
pangkat pilihan dengan angka kredit
3. Ketepatan waktu proses intern pembuatan 100 %
surat usul kenaikan gaji berkala
4. Ketepatan waktu proses pengusulan 95 %
penerbitan surat keputusan jabatan
fungsional
5. Ketepatan waktu proses intern pembuatan 100 %
surat pernyataan menduduki jabatan (SPMJ)
6. Ketepatan waktu proses intern pemberkasan 100 %
usul pensiun
7. Ketepatan waktu proses intern pengetikan 100 %
DP3
8. Ketepatan waktu proses intern pembuatan 100 %
surat perpanjangan perjanjian kerja tenaga
non PNS
9. Ketepatan waktu proses intern pembuatan 100 %
surat pernyataan melaksanakan tugas (SPMT)
10. Ketepatan waktu proses rekruitmen pegawai 100 %
non PNS
11. Ketepatan waktu proses intern penegakan 75 %
disiplin pegawai
12. Ketepatan waktu proses intern perceraian 75 %
13. Ketepatan waktu proses intern pembutan 100 %
surat cuti bersalin
14. Ketepatan waktu proses intern pembuatan 100 %
surat cuti tahunan
15. Ketepatan waktu waktu usulan rencana kerja 95 %
tahunan (RBA) bagian SDM
16. Ketepatan waktu proses intern pemberkasan 95 %
ususl penerbitan surat keputusan
pengangkatan pertama jabatan fungsional
17. Ketepatan waktu pembuatan surat dinas 90 %
18. Ketepatan waktu pencarian 95 %
dokumen/arsip/data kepegawaian
19. Ketepatan waktu legalisir berkas 100 %
20. Ketepatan waktu pembuatan laporan kinerja 90 %
SDM
21. Ketepatan waktu proses intern pembuatan 100 %
surat cuti alasan penting
22. Ketepatan waktu proses pindah PNS ke RS X 100 %
23. Kepuasan staf ≥ 80%

INDIKATOR DAN STANDAR PELAYANAN BAGIAN UMUM

 BUKU SPM RS X
INDIKATOR STANDAR
1. Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan 100 %
tingkat direksi
2. Prosedur tetap surat keterangan kelahiran 100 %
3. Prosedur pembuatan surat keputusan (SK) 100 %
4. Pengisian blangko asuransi 100 %
5. Prosedur tetap surat segera / cito 100 %
6. Prosedur tetap proses surat dinas 100 %
7. Prosedur tetap proses surat undangan 100 %

INDIKATOR DAN STANDAR PELAYANAN BAGIAN KEUANGAN

BUKU SPM RS X
 INDIKATOR STANDAR
1. Ketepatan waktu pelaporan pembayaran gaji 100 %
PNS
2. Ketepatan waktu pemberian jasa pelayanan 100 %
sesuai kesepakatan waktu
3. Ketepatan waktu pelaporan pembayaran 100 %
uang makan
4. Pengelolaan penerimaan rumah sakit 100 %
5. Pengelolaan piutang rumah sakit 100 %
6. Pelayanan kekasiran 100 %
7. Rasio pendapatan PNBP terhadap biaya ≥ 65%
operasional
 INDIKATOR DAN STANDAR PELAYANAN BAGIAN AKUTANSI
BUKU SPM RS X
INDIKATOR STANDAR
1. Ketepatan waktu penyusunan laporan 100 %
keuangan versi PARS
2. Ketepatan waktu penyusunan laporan 100 %
keuangan versi SAI
3. Ketepatan waktu pembuatan jurnal 95 %
4. Ketepatan waktu entry data ke komputer 95 %
5. Ketepatan waktu penyelesaian laporan 90 %
verifikasi penerimaan
6. Ketepatan waktu penyelesaian laporan 90 %
verifikasi pengeluaran
7. Ketepatan waktu penyelesaian laporan 100 %
keuangan manajemen

INDIKATOR DAN STANDAR PELAYANAN BAGIAN PERENCANAAN

 BUKU SPM RS X
STANDAR
1. Laporan akuntabilitas kinerja 100 %
2. Laporan kegiatan bulanan 100 %
3. Ketepatan laporan tahunan 100 %
4. Ketepatan waktu pengumpulan RL 5 ke 100 %
Kemenkes RI

INDIKATOR DAN STANDAR PELAYANAN KELOMPOK STAF MEDIK

 BUKU SPM RS X
STANDAR
1. Pemberian aspirin dalam 24 jam pada pasien 100 % KSM Jantung
dengan infark miokard akut

2. Antibiotik profilaksis diberikan 1 jam 100 % KSM Bedah

sebelum insisi pada pasien penggantian sendi
panggul (hip arthroplasty)
3. Penggunaan kortikosteroid sistemik pada ≥ 75 % KSM Anak
pasien anak dengan asma yang dirawat

4. Konseling berhenti merokok pada pasien ≥ 75 % KSM Paru

dewasa perokok yang dirawat dengan
pneumoni

----------------------------------------------------------------------------------00000000000000000000000-------------------------------------------------------------------------------------