SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

ATAS KEBENARAN DATA TENAGA HONORER

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat /gol. :
Jabatan :
Unit kerja :
Instansi :
Dengan ini menyatakan bahwa data tenaga honorer :
Nama :
Tanggal lahir :
Pendidikan :
Formasi jabatan : Perawat
Instansi : Puskesmas ………………… Dinas kesehatan Kabupaten Tasikmalaya
Saya menyatakan kebenaran dan bertanggung jawab atas data tenaga honorer tersebut telah
sesuai dengan persyaratan dan ketentuan perundang undangan yang berlaku.
Apabila di kemudian hari di temukan data tenaga honorer tersebut ternyata tidak benar, maka
saya siap bertanggung jawab dan di berikan sanksi baik secara administratif maupun pidana.
demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaaan dari pihak manapun.

Cigalontang,…………………………2018
Kepala UPT Puskesmas
Cigalontang

Iwan Setiawan, S.Kep,MSi

NIP.196901151989121001