PEMERINTAH KOTA MAKASAR

KECAMATAN RAPPOCINI

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474 / / RC / /2016

Yang bertanda tangan di bawah ini, Lurah ....................... Kecamatan Rappocini Kota
Makassar, menerangkan bahwa :
Nama :
NIK :
Tempat, Tgl lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat Terakhir : Jl.
RT. /RW. Kelurahan..........
Kecamatan Rappocini Kota Makassar
Benar adalah penduduk Kelurahan ......................... Kecamatan Rappocini
Kota Makassar, yang berdomisili pada alamat tersebut di atas.
Demikian surat keterangan domisili ini dibuat berdasarkan Surat pengantar
Ketua RT......./RW...... tanggal .......... dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Surat Keterangan ini berlaku selama sebulan sampai dengan
tanggal..................

Makassar,...............
Yang bersangkutan LURAH
Foto

3x4

Pangkat :
NIP.