SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN KTP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ...............................
Tempat Dan Tanggal Lahir : ...............................
Agama : ...............................
Pekerjaan : ...............................
Status : ...............................
Alamat : ...............................

Dengan ini menyatakan bahwa pada Selasa, tanggal 16 Mei 2017 telah kehilangan sebuah
KTP atas nama pelapor dengan No. KTP : xxxxxxxxxxxxxxxx dalam perjalanan Banda Aceh
sampai dengan Blang Bintang.

Demikian surat pernyataan ini kami buat, dimohon instansi terkait dapat memberikan bantuan
dan fasilitas seperlunya.

Menara, 18 Mei 2017

Mengetahui
Kepala Desa Menara, Yang Menyatakan,

............................... ...............................
 SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Randi Abdul Rahman

Umur : 22 Tahun
Tempat Dan Tanggal Lahir : Bandar Metro, 03 Maret 1995
Agama : Islam
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Jalan Buntu, No. 32, Kedaton, Bandar Metro, Lampung

Dengan ini menyatakan bahwa pada Selasa, tanggal 11 April 2017 saya telah kehilangan
sebuah Kartu Tanda Penduduk (KTP) atas nama Rendi Abdul Rahman, dengan nomor KTP :
1324576277xxxxxx di Sekitaran Universitas Lampung.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan bila suatu hari terjadi
tindakan yang melanggar aturan dengan menggunakan KTP tersebut saya tidak bertanggung
jawab. Apa bila surat laporan yang saya buat ini palsu, saya siap menerima hukuman yang
berlaku.

Bandar Metro, 13 April 2017

Mengetahui
Kapolsek Bandar Metro, Yang Menyatakan,

Muhammad Sobri Randi Abdul Rahman